胃腔外楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床研究

胃腔外楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床研究

作為一種罕見的胃腸道腫瘤，胃間質(zhì)瘤（gasta）發(fā)病率很低，但胃間質(zhì)瘤占胃腸道gist的一半以上，占所有胃腫瘤的2%。因此，如何有效、安全地治療這些腫瘤值得研究。腹腔鏡手術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于普外科等手術(shù)中,同樣的,腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除也已得到較為廣泛的應(yīng)用,但尚需臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確其臨床應(yīng)用價(jià)值。由于胃間質(zhì)瘤很少發(fā)生或較晚出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,所以目前腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)(extraluminallaparoscopicwedgeresection,ELWR)已經(jīng)成為治療胃間質(zhì)瘤的主要臨床手段。雖然目前已經(jīng)明確了甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移GIST的有效性,但術(shù)后靶向治療的患者受益情況尚需進(jìn)一步證實(shí),且有關(guān)影響患者預(yù)后的因素也鮮有報(bào)道。所以,本研究旨在探討ELWR術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療上和結(jié)合靶向治療后的療效和預(yù)后情況,并分析其可能的預(yù)后影響因素,從而有效證明其在胃間質(zhì)瘤治療方面的可行性和安全性,也為進(jìn)一步證實(shí)其在胃間質(zhì)瘤治療上的臨床應(yīng)用價(jià)值提供數(shù)據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及檢查方法研究對(duì)象為2005年3月—2012年9月本院胃腸外科收治的49例胃間質(zhì)瘤患者?；颊吣挲g(57.1±16.3)歲,其中女性25例(51.0%),大多數(shù)腫塊位于胃底部,23例(46.9%)患者首發(fā)癥狀為腹痛、腹脹,其余未見惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉和上消化道出血等表現(xiàn);主要檢查方法包括電子胃鏡、上腹部CT等。病例納入標(biāo)準(zhǔn):⑴術(shù)前胸部X線、腹部超聲及上腹部CT檢查,無肝、肺、腹腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑵術(shù)后病理診斷及CD117檢測(cè)證實(shí)為胃間質(zhì)瘤。胃多發(fā)腫瘤者、病理診斷資料不全者均予以排除。49例患者的臨床資料見表1。1.2胃壁切割法遵循“非接觸、少擠壓”的手術(shù)原則。患者全身麻醉后取頭高腳低、向右傾斜體位。首先從胃大彎血管弓下分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,充分暴露脾胃韌帶和脾門;于胰尾末端、脾下極附近顯露胃網(wǎng)膜左側(cè)血管,置血管夾并離斷;牽拉胃底后壁并拉緊脾胃韌帶,并離斷胃短動(dòng)靜脈,直至胃底與脾上極完全分開;向右下方牽拉胃底部胃壁,沿膈肌向食管裂孔方向分離胃膈韌帶,充分游離胃底賁門后,向右上方牽拉胃底賁門部,并充分顯露胃底部腫塊。若腫瘤無法定位,可聯(lián)合術(shù)中胃鏡定位。然后向左上腹提拉腫塊基底部胃壁,切忌鉗夾到腫塊部分,用無創(chuàng)鉗夾住腫塊周圍胃壁,將腫塊與胃壁向左上方牽拉,并張緊胃底部。置入腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA),調(diào)整位置使其靠近腫塊下方并夾住胃壁,激發(fā)Endo-GIA,將胃壁切割并閉合。將已切斷的腫塊側(cè)胃壁一角提起,以顯露第1次切割線的終點(diǎn),并將其作為第2次切割起點(diǎn)。置入第2把Endo-GIA,激發(fā)并將腫塊及部分胃壁楔形切除。兩把Endo-GIA切割后,若發(fā)現(xiàn)切端出血,予縫扎止血。最后,腫塊成功切除后,將已備的取物袋送入腹腔,將腫塊裝入取物袋,袋口用線扎緊并將其取出并送病檢。1.3gist危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)觀察并詳細(xì)記錄每位患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及有無手術(shù)并發(fā)癥;采集患者病理診斷及CD117免疫組化報(bào)告結(jié)果,并按2008版美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院GIST危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí),分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)詳見表2。依照此標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于中、高危險(xiǎn)度患者,術(shù)后都給予口服格列衛(wèi)單藥治療(400mg/d),中?；颊哌B續(xù)服用1年以上,高?；颊哌B續(xù)服用2年以上。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪調(diào)查,根據(jù)不同情況采用門診、短信或電話等方式,以了解患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡情況。采用不定期隨訪方式,至少每?jī)稍?次,隨訪平均時(shí)間為52個(gè)月(10~99個(gè)月),截止日期為2013年8月,隨訪率100%。1.4cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),Kaplan-Meier法計(jì)算無瘤生存率、繪制生存曲線,建立COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1患者的每周手術(shù)時(shí)間2.1.1血腫切除效果分析49例ELWR手術(shù)均成功完成,并肉眼完整切除腫塊,無腫瘤破裂、中轉(zhuǎn)開腹和再次手術(shù)等情況出現(xiàn)。腫塊位于胃底部30例,胃體部19例,與術(shù)前檢查一致。有5例腫塊充分游離后,經(jīng)上腹小切口直視下切除;有1例腫塊直徑1.2cm,腹腔鏡或聯(lián)合術(shù)中胃鏡均未找到,手助定位后予以成功切除;有10例腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中胃鏡,其中3例判斷腫塊切除后賁門是否狹窄。如表3所示,分別列出了腫瘤最大直徑,R0切除率,手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間,術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間。手術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)胃出血,無腹腔出血、腹腔感染、賁門狹窄和胃瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生(表3)。2.1.2病理與術(shù)后分類經(jīng)采集并分析患者病理診斷及CD117免疫組化報(bào)告,49例胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)情況見表3。2.2療效和生存關(guān)系隨訪平均時(shí)間為52個(gè)月(10~99個(gè)月),截止日期為2013年8月,無失訪患者,隨訪率達(dá)100%。在19例中、高?；颊咝g(shù)后治療期間,有7例患者出現(xiàn)輕度軟組織水腫,經(jīng)對(duì)癥治療均獲緩解并服藥至療程結(jié)束。隨訪期間有4例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),分別發(fā)生在隨訪10、11、14和16個(gè)月后;2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并死亡,時(shí)間為隨訪35和49個(gè)月后,涉及部位有肝臟、腹腔等?；颊邿o瘤生存曲線(終點(diǎn)事件:復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡)如圖1所示;且49例患者隨訪后的平均無瘤生存時(shí)間88.7個(gè)月,95%置信區(qū)間為80.9~96.4,總體無瘤生存率為87.8%。2.3cox風(fēng)險(xiǎn)分析為進(jìn)一步探討胃間質(zhì)瘤患者在ELWR術(shù)后及靶向治療中的預(yù)后影響因素,對(duì)49例患者的無瘤生存時(shí)間、生存結(jié)局和影響因素(年齡、性別、腫瘤位置和危險(xiǎn)度分級(jí))進(jìn)行COX風(fēng)險(xiǎn)分析,結(jié)果如表4所示,患者的GIST危險(xiǎn)度分級(jí)是其預(yù)后(無瘤生存)的影響因素(P<0.05)。3術(shù)后處理及安全性評(píng)價(jià)GIST是一種較少見的胃腸道腫瘤,只有1.1/105~1.5/105的年發(fā)病率,約有1/2以上發(fā)生在胃,其占各型胃腫瘤的2%。目前,腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)已得到初步認(rèn)可,但尚缺乏足夠多的臨床數(shù)據(jù)。由于其很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且通常不沿胃壁生長(zhǎng),故楔形切除術(shù)已然成為臨床常見的治療胃間質(zhì)瘤的手術(shù)方式。本研究旨在探討ELWR術(shù)在胃間質(zhì)瘤治療上和結(jié)合靶向治療后的療效和預(yù)后情況,為進(jìn)一步證實(shí)其在胃間質(zhì)瘤治療上的臨床應(yīng)用價(jià)值提供數(shù)據(jù)。在臨床治療中,往往會(huì)根據(jù)腫瘤部位、大小等因素選擇楔形切除、局部切除、全胃切除等多種手術(shù)方式。術(shù)中胃鏡對(duì)于胃間質(zhì)瘤治療也至關(guān)重要,比如鄰近賁門等處的腫瘤切除后必須確定是否有狹窄,再有,體積較小的腫瘤常難以定位。本組有10例腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中胃鏡,其中3例判斷腫塊切除后賁門是否狹窄;有1例腫塊直徑僅1.2cm,手助定位后予以成功切除。如果腫瘤已侵及周圍器官,這種情況應(yīng)選擇開腹手術(shù)予以整塊切除,本研究中并未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的情況。若GIST危險(xiǎn)度較高,均應(yīng)在術(shù)后給予格列衛(wèi)靶向治療,本研究對(duì)中和高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤患者給予了術(shù)后甲磺酸伊馬替尼靶向治療,且未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)。Sasaki等在一項(xiàng)腹腔鏡胃前壁造口腔內(nèi)胃楔形切除和ELWR的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn),ELWR手術(shù)時(shí)間73min,術(shù)中出血量?jī)H3mL等,將ELWR認(rèn)為是胃體前壁及胃底間質(zhì)瘤的最佳手術(shù)方式。本研究顯示,49例胃間質(zhì)瘤患者手術(shù)時(shí)間(101.9±15.4)min、術(shù)中出血量(30.2±8.9)mL、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間(1.4±0.9)d、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間(2.1±1.3)d及平均住院時(shí)間(4.4±1.2)d,與其他研究中的開腹楔形切除手術(shù)比較,ELWR術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。再有,Choi等發(fā)現(xiàn)ELWR治療23例胃間質(zhì)瘤未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡和術(shù)后并發(fā)癥。本研究也顯示,49例患者無腹腔出血、腹腔感染、賁門狹窄和胃瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,僅2例患者出現(xiàn)胃出血,可能是因?yàn)榇诵g(shù)式未經(jīng)腔內(nèi)操作,也能很好顯露賁門,從而避免術(shù)后賁門狹窄。Ke等發(fā)現(xiàn)ELWR術(shù)可避免腫瘤破裂,并能保證切緣長(zhǎng)度。本研究也發(fā)現(xiàn),49例胃間質(zhì)瘤患者的R0切除率為98.0%,幾乎全部腫瘤得到完整切除,且未見術(shù)中腫瘤破裂發(fā)生。因此,ELWR治療胃間質(zhì)瘤是安全、有效,并且可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。通常情況下,GIST復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生于手術(shù)后2~3年內(nèi)。本研究平均隨訪52個(gè)月(10~99個(gè)月),隨訪期間有19例中、高危患者服用格列衛(wèi)進(jìn)行術(shù)后靶向治療,在此期間有4例出現(xiàn)復(fù)發(fā),分別發(fā)生在術(shù)后10、11、14、16個(gè)月;2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并最終死亡,分別為術(shù)后35和49個(gè)月,本研究將復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡均視為患者無瘤生存的終點(diǎn)事件,平均無瘤生存時(shí)間88.7個(gè)月,無瘤生存率為87.8%,具有較高的無瘤生存時(shí)間和生存率。目前,是否應(yīng)在GIST術(shù)后常規(guī)服用格列衛(wèi)尚處于初步研究階段。一項(xiàng)713例的對(duì)照研究表明,格列衛(wèi)可有效提高GIST患者1年無復(fù)發(fā)生存率(98%vs.83%),但對(duì)總生存率無顯著影響。本研究通過多因素COX風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn),胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)可能是患者預(yù)后的重要影響因素,這也在一定程度上說明了腫瘤大小或其生物學(xué)特性與患者預(yù)后的密切關(guān)系,但尚需進(jìn)一步大樣本隨訪研究加以證明。本文引用格式:呂柯,宋展,王新偉.腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的療效:附49例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(9):1281-1284.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2014.09.024Citethisarticleas:LUK,