胃腔外楔形切除術治療胃間質瘤的臨床研究

胃腔外楔形切除術治療胃間質瘤的臨床研究

作為一種罕見的胃腸道腫瘤，胃間質瘤（gasta）發(fā)病率很低，但胃間質瘤占胃腸道gist的一半以上，占所有胃腫瘤的2%。因此，如何有效、安全地治療這些腫瘤值得研究。腹腔鏡手術作為一項微創(chuàng)技術,現(xiàn)已廣泛應用于普外科等手術中,同樣的,腹腔鏡胃間質瘤切除也已得到較為廣泛的應用,但尚需臨床數據進一步明確其臨床應用價值。由于胃間質瘤很少發(fā)生或較晚出現(xiàn)淋巴結轉移,所以目前腹腔鏡胃腔外楔形切除術(extraluminallaparoscopicwedgeresection,ELWR)已經成為治療胃間質瘤的主要臨床手段。雖然目前已經明確了甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))對于復發(fā)或轉移GIST的有效性,但術后靶向治療的患者受益情況尚需進一步證實,且有關影響患者預后的因素也鮮有報道。所以,本研究旨在探討ELWR術在胃間質瘤治療上和結合靶向治療后的療效和預后情況,并分析其可能的預后影響因素,從而有效證明其在胃間質瘤治療方面的可行性和安全性,也為進一步證實其在胃間質瘤治療上的臨床應用價值提供數據。1數據和方法1.1病例選擇及檢查方法研究對象為2005年3月—2012年9月本院胃腸外科收治的49例胃間質瘤患者?；颊吣挲g(57.1±16.3)歲,其中女性25例(51.0%),大多數腫塊位于胃底部,23例(46.9%)患者首發(fā)癥狀為腹痛、腹脹,其余未見惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉和上消化道出血等表現(xiàn);主要檢查方法包括電子胃鏡、上腹部CT等。病例納入標準:⑴術前胸部X線、腹部超聲及上腹部CT檢查,無肝、肺、腹腔等遠處轉移;⑵術后病理診斷及CD117檢測證實為胃間質瘤。胃多發(fā)腫瘤者、病理診斷資料不全者均予以排除。49例患者的臨床資料見表1。1.2胃壁切割法遵循“非接觸、少擠壓”的手術原則?；颊呷砺樽砗笕☆^高腳低、向右傾斜體位。首先從胃大彎血管弓下分離大網膜至結腸脾曲,充分暴露脾胃韌帶和脾門;于胰尾末端、脾下極附近顯露胃網膜左側血管,置血管夾并離斷;牽拉胃底后壁并拉緊脾胃韌帶,并離斷胃短動靜脈,直至胃底與脾上極完全分開;向右下方牽拉胃底部胃壁,沿膈肌向食管裂孔方向分離胃膈韌帶,充分游離胃底賁門后,向右上方牽拉胃底賁門部,并充分顯露胃底部腫塊。若腫瘤無法定位,可聯(lián)合術中胃鏡定位。然后向左上腹提拉腫塊基底部胃壁,切忌鉗夾到腫塊部分,用無創(chuàng)鉗夾住腫塊周圍胃壁,將腫塊與胃壁向左上方牽拉,并張緊胃底部。置入腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA),調整位置使其靠近腫塊下方并夾住胃壁,激發(fā)Endo-GIA,將胃壁切割并閉合。將已切斷的腫塊側胃壁一角提起,以顯露第1次切割線的終點,并將其作為第2次切割起點。置入第2把Endo-GIA,激發(fā)并將腫塊及部分胃壁楔形切除。兩把Endo-GIA切割后,若發(fā)現(xiàn)切端出血,予縫扎止血。最后,腫塊成功切除后,將已備的取物袋送入腹腔,將腫塊裝入取物袋,袋口用線扎緊并將其取出并送病檢。1.3gist危險度分級標準觀察并詳細記錄每位患者手術時間、術中出血量、術后恢復排氣時間、住院時間及有無手術并發(fā)癥;采集患者病理診斷及CD117免疫組化報告結果,并按2008版美國國立衛(wèi)生研究院GIST危險度分級標準進行分級,分級標準詳見表2。依照此標準,對于中、高危險度患者,術后都給予口服格列衛(wèi)單藥治療(400mg/d),中?；颊哌B續(xù)服用1年以上,高?；颊哌B續(xù)服用2年以上。術后對患者進行長期隨訪調查,根據不同情況采用門診、短信或電話等方式,以了解患者復發(fā)、轉移和死亡情況。采用不定期隨訪方式,至少每兩月1次,隨訪平均時間為52個月(10~99個月),截止日期為2013年8月,隨訪率100%。1.4cox風險比例模型采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用成組t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,Kaplan-Meier法計算無瘤生存率、繪制生存曲線,建立COX風險比例模型進行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1患者的每周手術時間2.1.1血腫切除效果分析49例ELWR手術均成功完成,并肉眼完整切除腫塊,無腫瘤破裂、中轉開腹和再次手術等情況出現(xiàn)。腫塊位于胃底部30例,胃體部19例,與術前檢查一致。有5例腫塊充分游離后,經上腹小切口直視下切除;有1例腫塊直徑1.2cm,腹腔鏡或聯(lián)合術中胃鏡均未找到,手助定位后予以成功切除;有10例腹腔鏡聯(lián)合術中胃鏡,其中3例判斷腫塊切除后賁門是否狹窄。如表3所示,分別列出了腫瘤最大直徑,R0切除率,手術時間,術中出血量,術后恢復排氣時間,術后恢復飲食時間及住院時間。手術后僅2例患者出現(xiàn)胃出血,無腹腔出血、腹腔感染、賁門狹窄和胃瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生(表3)。2.1.2病理與術后分類經采集并分析患者病理診斷及CD117免疫組化報告,49例胃間質瘤危險度分級情況見表3。2.2療效和生存關系隨訪平均時間為52個月(10~99個月),截止日期為2013年8月,無失訪患者,隨訪率達100%。在19例中、高?；颊咝g后治療期間,有7例患者出現(xiàn)輕度軟組織水腫,經對癥治療均獲緩解并服藥至療程結束。隨訪期間有4例出現(xiàn)腫瘤復發(fā),分別發(fā)生在隨訪10、11、14和16個月后;2例出現(xiàn)轉移并死亡,時間為隨訪35和49個月后,涉及部位有肝臟、腹腔等?；颊邿o瘤生存曲線(終點事件:復發(fā)、轉移或死亡)如圖1所示;且49例患者隨訪后的平均無瘤生存時間88.7個月,95%置信區(qū)間為80.9~96.4,總體無瘤生存率為87.8%。2.3cox風險分析為進一步探討胃間質瘤患者在ELWR術后及靶向治療中的預后影響因素,對49例患者的無瘤生存時間、生存結局和影響因素(年齡、性別、腫瘤位置和危險度分級)進行COX風險分析,結果如表4所示,患者的GIST危險度分級是其預后(無瘤生存)的影響因素(P<0.05)。3術后處理及安全性評價GIST是一種較少見的胃腸道腫瘤,只有1.1/105~1.5/105的年發(fā)病率,約有1/2以上發(fā)生在胃,其占各型胃腫瘤的2%。目前,腹腔鏡胃間質瘤切除術已得到初步認可,但尚缺乏足夠多的臨床數據。由于其很少發(fā)生淋巴結轉移,且通常不沿胃壁生長,故楔形切除術已然成為臨床常見的治療胃間質瘤的手術方式。本研究旨在探討ELWR術在胃間質瘤治療上和結合靶向治療后的療效和預后情況,為進一步證實其在胃間質瘤治療上的臨床應用價值提供數據。在臨床治療中,往往會根據腫瘤部位、大小等因素選擇楔形切除、局部切除、全胃切除等多種手術方式。術中胃鏡對于胃間質瘤治療也至關重要,比如鄰近賁門等處的腫瘤切除后必須確定是否有狹窄,再有,體積較小的腫瘤常難以定位。本組有10例腹腔鏡聯(lián)合術中胃鏡,其中3例判斷腫塊切除后賁門是否狹窄;有1例腫塊直徑僅1.2cm,手助定位后予以成功切除。如果腫瘤已侵及周圍器官,這種情況應選擇開腹手術予以整塊切除,本研究中并未出現(xiàn)中轉開腹手術的情況。若GIST危險度較高,均應在術后給予格列衛(wèi)靶向治療,本研究對中和高危險度胃間質瘤患者給予了術后甲磺酸伊馬替尼靶向治療,且未出現(xiàn)嚴重藥物副反應。Sasaki等在一項腹腔鏡胃前壁造口腔內胃楔形切除和ELWR的對比研究中發(fā)現(xiàn),ELWR手術時間73min,術中出血量僅3mL等,將ELWR認為是胃體前壁及胃底間質瘤的最佳手術方式。本研究顯示,49例胃間質瘤患者手術時間(101.9±15.4)min、術中出血量(30.2±8.9)mL、術后恢復排氣時間(1.4±0.9)d、術后恢復飲食時間(2.1±1.3)d及平均住院時間(4.4±1.2)d,與其他研究中的開腹楔形切除手術比較,ELWR術具有創(chuàng)傷小、恢復快和住院時間短等優(yōu)勢。再有,Choi等發(fā)現(xiàn)ELWR治療23例胃間質瘤未出現(xiàn)圍手術期死亡和術后并發(fā)癥。本研究也顯示,49例患者無腹腔出血、腹腔感染、賁門狹窄和胃瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,僅2例患者出現(xiàn)胃出血,可能是因為此術式未經腔內操作,也能很好顯露賁門,從而避免術后賁門狹窄。Ke等發(fā)現(xiàn)ELWR術可避免腫瘤破裂,并能保證切緣長度。本研究也發(fā)現(xiàn),49例胃間質瘤患者的R0切除率為98.0%,幾乎全部腫瘤得到完整切除,且未見術中腫瘤破裂發(fā)生。因此,ELWR治療胃間質瘤是安全、有效,并且可能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。通常情況下,GIST復發(fā)或轉移發(fā)生于手術后2~3年內。本研究平均隨訪52個月(10~99個月),隨訪期間有19例中、高危患者服用格列衛(wèi)進行術后靶向治療,在此期間有4例出現(xiàn)復發(fā),分別發(fā)生在術后10、11、14、16個月;2例出現(xiàn)轉移并最終死亡,分別為術后35和49個月,本研究將復發(fā)、轉移或死亡均視為患者無瘤生存的終點事件,平均無瘤生存時間88.7個月,無瘤生存率為87.8%,具有較高的無瘤生存時間和生存率。目前,是否應在GIST術后常規(guī)服用格列衛(wèi)尚處于初步研究階段。一項713例的對照研究表明,格列衛(wèi)可有效提高GIST患者1年無復發(fā)生存率(98%vs.83%),但對總生存率無顯著影響。本研究通過多因素COX風險分析發(fā)現(xiàn),胃間質瘤危險度分級可能是患者預后的重要影響因素,這也在一定程度上說明了腫瘤大小或其生物學特性與患者預后的密切關系,但尚需進一步大樣本隨訪研究加以證明。本文引用格式:呂柯,宋展,王新偉.腹腔鏡胃腔外楔形切除術治療胃間質瘤的療效:附49例報告[J].中國普通外科雜志,2014,23(9):1281-1284.doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2014.09.024Citethisarticleas:LUK,