機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請書

機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請書 生態(tài)環(huán)境局：我單位在廣西壯族自治區(qū)市縣（區(qū)）（地址 ）從事機(jī)動車排放檢驗(yàn)工作，現(xiàn)向貴單位提出聯(lián)網(wǎng)申請，并提交通過資質(zhì)認(rèn)定（計(jì)量認(rèn)證）、設(shè)備依法檢定合格的相關(guān)材料（含機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)基本信息表、設(shè)備明細(xì)表）?，F(xiàn)鄭重承諾：一、 我單位所提交的材料內(nèi)容全部準(zhǔn)確、完整、合法，并對其真實(shí)性承擔(dān)全部責(zé)任。二、 我單位及工作人員不以任何方式直接或者間接從事機(jī)動車排放污染治理維修業(yè)務(wù)。三、 我單位具有獨(dú)立的法人資格，聯(lián)網(wǎng)并開展排放檢驗(yàn)業(yè)務(wù)后，按照國家和本自治區(qū)各項(xiàng)法律法規(guī)要求，依法通過計(jì)量認(rèn)證，使用依法檢定合格的機(jī)動車排放檢驗(yàn)設(shè)備，實(shí)時上傳排放檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)及其他相關(guān)管理數(shù)據(jù)和資料；對排放檢驗(yàn)過程中發(fā)生的檢驗(yàn)安全、車輛損壞等法律、安全、民事問題承擔(dān)全部責(zé)任。四、 接受生態(tài)環(huán)境部門的監(jiān)督管理。按照國家和我區(qū)現(xiàn)行規(guī)定的排放檢驗(yàn)程序、范圍、標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行機(jī)動車排放檢驗(yàn)，出具由生態(tài)環(huán)境部門統(tǒng)一編碼的排放檢驗(yàn)報(bào)告，對檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任，接受執(zhí)法監(jiān)督、社會監(jiān)督和責(zé)任倒查。按時完成規(guī)定和臨時性排放檢驗(yàn)任務(wù)。五、保證檢驗(yàn)場地符合要求，確保檢驗(yàn)設(shè)備準(zhǔn)確有效，管理制度、操作規(guī)程、資料檔案等齊全、完整，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請單位：（蓋章）法定代表人（簽字）:年月日機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請材料清單序號要求提供材料數(shù)量備注原件復(fù)印件1申請書開業(yè)申請報(bào)告（市局）22定期檢驗(yàn)申請書23檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)基本信息表24工商執(zhí)照相關(guān)文件營業(yè)執(zhí)照（三證合一）25場地使用說明（租賃合同）26法人代表身份證27備案/批復(fù)生態(tài)環(huán)境局環(huán)評備案/批復(fù)2

8計(jì)量認(rèn)證證書/檢測設(shè)備檢定.校準(zhǔn)證書計(jì)量認(rèn)證證書29計(jì)量認(rèn)證證書附表（環(huán)檢項(xiàng)目部分）210環(huán)檢檢測設(shè)備檢定/校準(zhǔn)證書211技術(shù)規(guī)范規(guī)定的其他材料質(zhì)量管理體系文件212人員上崗證213任命書和檢測工位設(shè)置平面示意圖214站內(nèi)比對檢驗(yàn)報(bào)告215崗位職責(zé)2注：以上材料一式兩份，每份文件單獨(dú)命名，打包以”XX機(jī)動車環(huán)保檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申請材料"命名。機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)基本信息表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)基本信息表檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址統(tǒng)一社會信用代碼注冊日期計(jì)量認(rèn)證證書編號有效期止法定代表人法定代表人身份證號碼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量監(jiān)督員檢測線條數(shù)（）條授權(quán)簽字人輕型汽油車檢測線條數(shù)職工總數(shù)其重型柴油車檢測線條數(shù)其中：排放檢驗(yàn)職工中輕汽柴混合檢測線條數(shù)人數(shù)輕型柴油車檢測線條數(shù)

機(jī)構(gòu)名稱檢測地點(diǎn)計(jì)量認(rèn)證證書編號定效期人員情況檢測線條數(shù)（ ）條法人及電話輕型汽油車檢測線機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及電話重型柴油車檢測線輕型汽柴混合檢測線質(zhì)量負(fù)責(zé)人輕型柴油車檢測線技術(shù)負(fù)責(zé)人其他（請說明）質(zhì)量監(jiān)督員授權(quán)簽字人信息軟件是否具備聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)據(jù)能力有…無…檢測車輛信息有…無…環(huán)境參數(shù)有…無…數(shù)據(jù)結(jié)果有…無??檢驗(yàn)過程數(shù)據(jù)有…無…檢測設(shè)備信息有…無??核查意見排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見負(fù)責(zé)人簽字：核查組組長簽字核查組其他成員簽字機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)再次聯(lián)網(wǎng)申請表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)再次聯(lián)網(wǎng)申請表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)變更登記表機(jī)動車排放檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)變更登記表機(jī)構(gòu)名稱檢驗(yàn)地址以下為變更備案內(nèi)容序號變更事項(xiàng)變更前變更后檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)法人簽字： （單位蓋章）年 月 日市級生態(tài)環(huán)境部門意見（蓋章）年 月 日備注：請將變更后相關(guān)證明復(fù)印件附后

機(jī)構(gòu)名稱檢驗(yàn)地址以下為整改備案內(nèi)