安全生產(chǎn)分析及公司內(nèi)外事故案例講解

2021年平安生產(chǎn)分析及公司內(nèi)外事故案例講解培訓(xùn)教材---安健環(huán)部2021.1目錄第一局部2021年度平安生產(chǎn)分析1、不平安事件數(shù)量2、不平安事件至因分析〔1〕一、二障及以上事件〔2〕異常事件〔3〕特點(diǎn)3、人員違章事件〔1〕總體情況〔2〕特點(diǎn)4、偏差分析5、問(wèn)題及改進(jìn)第二局部2021年工作目標(biāo)策略1、策略2、主要舉措3、重點(diǎn)工作第三局部事故案例回憶1、不平安事件數(shù)量(公司)類別200820092010趨勢(shì)一般設(shè)備事故111平穩(wěn)（★）一類障礙462下降（★）二類障礙261919下降（★）設(shè)備異常87129169增加（★）責(zé)任性異常、未遂事件242131增加（★）不發(fā)生火險(xiǎn)事件282下降（★）非停次數(shù)252下降（★）點(diǎn)評(píng)：兩紅一黃四綠從致因分析看，22起事件中，人的不平安行為引發(fā)的占9%，設(shè)備、器具的不平安狀態(tài)引發(fā)的占68%，材料、備件不合格引發(fā)的占14%，作業(yè)環(huán)境和外力影響引發(fā)的占9%〔1〕、一、二障及以上事件2、不平安事件致因分析二類障礙及以上事件主要集中在風(fēng)煙〔7起〕、輸變電系統(tǒng)〔4起〕、給水系統(tǒng)〔2起〕和燃料系統(tǒng)〔2起〕，共15起，占總事件的68%。從致因分析看，169起設(shè)備異常中，設(shè)備、器具的不平安狀態(tài)發(fā)生137起，占81%，材料、備件不合格6起，占4%，作業(yè)環(huán)境和外力影響17起，占10%，工藝流程錯(cuò)誤9起，占5%〔2〕、設(shè)備異常事件-至因分析設(shè)備異常共分布36個(gè)系統(tǒng)，主要分布調(diào)速、制粉、脫硫、灰渣、風(fēng)煙、燃料和6KV系統(tǒng)，上述系統(tǒng)均為大于10以上事件的系統(tǒng)，共99起，占總事件的59%?！?〕特點(diǎn)項(xiàng)目序號(hào)系統(tǒng)數(shù)量所占比例特點(diǎn)1調(diào)速系統(tǒng)1811%主要為調(diào)門故障11起，其余為主汽門卡澀故障2脫硫系統(tǒng)169.6%煙冷泵故障3起；增壓風(fēng)機(jī)液壓油管漏油4起；5A氧化風(fēng)機(jī)故障2起；吸收塔鼓泡管格柵、沖洗水管損壞故障3起3制粉系統(tǒng)1811%1起5E磨煤機(jī)損壞故障；3起給煤機(jī)、2起磨煤機(jī)跳閘故障；磨煤機(jī)入口調(diào)節(jié)門故障5起；4灰渣系統(tǒng)126.7%主要為撈渣機(jī)故障9起；5風(fēng)煙系統(tǒng)116.7%風(fēng)機(jī)故障9起；空預(yù)器故障2起；6燃料系統(tǒng)137.8%煤質(zhì)導(dǎo)致給煤機(jī)問(wèn)題2起；皮帶機(jī)遠(yuǎn)方不能停止2起；卸船機(jī)鋼絲繩故障2起；76KV系統(tǒng)116.7%FP5000故障6起；凝泵變頻故障4起；1〕重復(fù)問(wèn)題較多2〕調(diào)速、空壓機(jī)等系統(tǒng)下半年異常事件增加明顯。序號(hào)系統(tǒng)上半年數(shù)量下半年數(shù)量增幅1調(diào)速系統(tǒng)415275%2空壓機(jī)系統(tǒng)26200%3發(fā)電機(jī)定冷水系統(tǒng)25150%4灰渣系統(tǒng)5980%5脫硫、脫硝系統(tǒng)71158%3〕卡件故障、“四新〞設(shè)備應(yīng)用、柴發(fā)故障問(wèn)題仍然突出。如：卡件故障發(fā)生7起；定子冷卻水箱液位計(jì)改造、凝泵變頻改造等“四新〞設(shè)備發(fā)生7起；柴油發(fā)電機(jī)故障發(fā)生3起；全年513起違章，公司監(jiān)察105起，各部門監(jiān)察513起3、人員違章事件〔1〕、總體情況1〕、違章主要集中表現(xiàn)在三票三制、個(gè)人防護(hù)、高空和文明施工四大類，共發(fā)生384起，占總違章數(shù)的75%?！?〕特點(diǎn)2〕裝置性違章和管理違章仍不容無(wú)視，占總違章數(shù)的29%。裝置性違章主要表現(xiàn)在承包商作業(yè)過(guò)程中，有關(guān)的作業(yè)對(duì)象、作業(yè)條件、周圍環(huán)境不符合有關(guān)規(guī)程制度等要求。管理違章主要表現(xiàn)在工作負(fù)責(zé)人的責(zé)任沒(méi)有落實(shí)，專業(yè)管理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理失控3〕工程檢修違章發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于日常消缺違章發(fā)生率，近于3倍。日維發(fā)生率：276/17154=1.6%；工程違章發(fā)生率237/4866=4.8%14ModuleundVariations_E鍋爐專業(yè)〔85.5%〕風(fēng)機(jī)故障〔13起，占62%〕撈渣機(jī)故障(3起，占14%)；空預(yù)器故障〔2起，占9.5%〕汽機(jī)專業(yè)〔87%〕熱控專業(yè)循環(huán)水系統(tǒng)〔6起，40%〕給水系統(tǒng)〔5起，占33%〕調(diào)速系統(tǒng)〔2起，占13%〕風(fēng)機(jī)執(zhí)行器故障4起，占總事件的36%，其中10年就發(fā)生3起；調(diào)門控制故障2起，占總事件的18%4〕主要針對(duì)典型問(wèn)題進(jìn)行分析15ModuleundVariations_E09年發(fā)生1號(hào)機(jī)精處理樹(shù)脂進(jìn)入凝補(bǔ)水箱延誤機(jī)組啟動(dòng)；09年06月25日1Ａ循環(huán)水泵軸承損壞08月3月21日5號(hào)機(jī)組冷再管道水擊振動(dòng)；10年09月17日1號(hào)機(jī)A凝汽器鈦管泄漏08年05月12日1號(hào)機(jī)組啟動(dòng)期間備差閥旁路門未關(guān)嚴(yán)造成檢修期間的發(fā)電機(jī)進(jìn)油.集控專業(yè)寧停勿損執(zhí)行報(bào)警參數(shù)重視檢修試運(yùn)管控16ModuleundVariations_E風(fēng)機(jī)故障問(wèn)題仍然比較突出，且近三年逐年呈增加趨勢(shì)08年發(fā)生4起，占總二類障礙及以上事件的15.4%；09年發(fā)生5起，占總二類障礙及以上事件的26.3%；10年發(fā)生7起，占總二類障礙及以上事件的36.8%檢修技能需要提升，機(jī)組檢修后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生故障問(wèn)題較多09年發(fā)生4起，占總二類障礙及以上事件的21%；10年發(fā)生6起，占總二類障礙及以上事件的32%風(fēng)機(jī)故障檢修質(zhì)量17ModuleundVariations_E特點(diǎn)分析1、發(fā)電部電氣誤操作事件連續(xù)兩年發(fā)生09年3月2日誤操作造成4號(hào)機(jī)F制粉系統(tǒng)誤停運(yùn)；10年3月23日5號(hào)脫硝3號(hào)空壓機(jī)漏油2、熱控專業(yè)無(wú)票作業(yè)連續(xù)發(fā)生09年1月22日4號(hào)機(jī)無(wú)票拆主汽門TV1接線；

10年4月14日1號(hào)機(jī)DEH升級(jí)后動(dòng)態(tài)仿真試驗(yàn)導(dǎo)致頂軸油泵停運(yùn)3、燃料斗輪機(jī)問(wèn)題連續(xù)發(fā)生09年07月18日斗輪機(jī)臺(tái)風(fēng)上煤被大風(fēng)吹動(dòng)，10年07月21日斗輪機(jī)操作不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致C5B撕裂4、硫化專業(yè)火險(xiǎn)隱患持續(xù)發(fā)生09年11月6日1號(hào)機(jī)脫硫系統(tǒng)D修吸收塔內(nèi)部作業(yè)違規(guī)使用220V照明電源〔廣東拓奇〕10年04月06日1號(hào)脫硫煙氣冷卻器低部發(fā)現(xiàn)煙頭，〔廣東拓奇、河南鼎瑞〕18〔1〕基于風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)技術(shù)管理、設(shè)備管理不到位；共71起，占總事件數(shù)量的32%風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不全面，尤其是在吸取事故教訓(xùn)方面沒(méi)有深入辨識(shí)，方案制定不完善；專業(yè)技術(shù)管理不到位，技術(shù)力量?jī)?chǔ)藏缺乏，分析能力、手段欠缺；思想重視程度缺乏，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。4、偏差分析19〔2〕廠家返修質(zhì)量無(wú)從把關(guān)，備件質(zhì)量不佳，共28起，占總事件數(shù)量的13%。返廠檢修設(shè)備的過(guò)程管理存在欠缺，對(duì)返修回的設(shè)備沒(méi)有有效的檢測(cè)驗(yàn)收方法和手段；電氣開(kāi)關(guān)、板卡、插件、軸承、油管等遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有到達(dá)使用壽命就出現(xiàn)故障。20機(jī)組啟動(dòng)沖轉(zhuǎn)時(shí)6瓦溫度高引風(fēng)機(jī)電機(jī)軸瓦溫度高主汽門關(guān)閉超時(shí)送風(fēng)機(jī)出口電動(dòng)擋板關(guān)閉6kv電源開(kāi)關(guān)保護(hù)裝置FP5000異常等〔3〕核心技術(shù)掌握不夠，專業(yè)技能欠缺，共22起，占總事件數(shù)量的10%。21檢修技能不足，檢修工藝不當(dāng)，偏離“修必修好”的檢修原則【12起】；季節(jié)性問(wèn)題重視不夠，防高溫效果不佳【12起】；設(shè)備部件老化，穩(wěn)定性下降【11起】〔4〕檢修工藝、季節(jié)性、設(shè)備老化問(wèn)題比較明顯，共35起，占總事件數(shù)量的16%。22人員行為管理不規(guī)范問(wèn)題仍然突出，共發(fā)生31起不安全事件，占事件的14%；比08年增加7起，增幅33%；比09年增加10起，增幅47%；設(shè)備異常增加明顯，潛在隱患加大。10年發(fā)生169起，比08年增加82起，增幅達(dá)94%，比09年增加40起,增幅31%?！?〕專業(yè)、班組管理存在缺乏，班組管控指標(biāo)增加。5、問(wèn)題及改進(jìn)---概述通過(guò)2021年突出事件和連續(xù)三年的不平安事件的趨勢(shì)分析，充分暴露出平安生產(chǎn)在人、機(jī)、環(huán)、管理四方面存在的突出問(wèn)題，距本質(zhì)平安存在差距，需結(jié)合公司管理“深化年〞要求，改進(jìn)提升。24ModuleundVariations_E1〕人的問(wèn)題責(zé)任性事件總數(shù)從2008年、2009年、2010年連續(xù)三年均有增加，且增幅由33%上升到47%存在現(xiàn)象誤操作、誤整定、無(wú)票作業(yè)等事件未得到杜絕，且重復(fù)性問(wèn)題連續(xù)發(fā)生人員平安素養(yǎng)欠缺，行為管理有缺乏。暴露問(wèn)題改進(jìn)主張◎ 嚴(yán)格人員平安準(zhǔn)入管理，嚴(yán)把資質(zhì)關(guān)：對(duì)各類平安資質(zhì)嚴(yán)格審查，每季度組織各級(jí)人員的平安調(diào)考，對(duì)不合格人員離崗培訓(xùn)；◎ 強(qiáng)化人員平安技能培訓(xùn)，組織編制平安試題庫(kù)及培訓(xùn)課件，注重培訓(xùn)實(shí)效性；◎ 標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程管理，完善三種人違章數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)積分制對(duì)關(guān)鍵人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；26A、不平安事件分析報(bào)告中原因不明事件9起2A一次風(fēng)機(jī)電機(jī)試運(yùn)啟動(dòng)跳閘4號(hào)柴發(fā)啟動(dòng)不成功2A凝泵運(yùn)行中變頻器故障1B凝泵變頻器運(yùn)行中頻率突降導(dǎo)致1A凝泵聯(lián)啟2A一次風(fēng)機(jī)發(fā)過(guò)流保護(hù)動(dòng)作2BCA段快切不成功2號(hào)機(jī)柴發(fā)定期試運(yùn)時(shí)發(fā)出口電壓故障報(bào)警，啟動(dòng)失敗1、2號(hào)機(jī)消防主機(jī)頻繁死機(jī)5E磨煤機(jī)減速箱故障2〕機(jī)的問(wèn)題27伺服閥故障、主氣門卡澀重復(fù)性問(wèn)題B、2021年度設(shè)備故障率偏高，需基于問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)治理設(shè)備風(fēng)機(jī)液壓缸、風(fēng)機(jī)執(zhí)行器撈渣機(jī)、磨煤機(jī)故障FP5000故障增壓風(fēng)機(jī)液壓管漏油，氧化風(fēng)機(jī)故障、鼓泡管問(wèn)題空壓機(jī)故障、發(fā)電機(jī)定冷水故障關(guān)鍵系統(tǒng)、設(shè)備的原因不明和故障頻發(fā)現(xiàn)象依然存在，對(duì)系統(tǒng)平安穩(wěn)定運(yùn)行存在一定隱患。暴露問(wèn)題改進(jìn)主張?jiān)O(shè)備部組織對(duì)上述存在的突出設(shè)備問(wèn)題，利用各方面資源組織培訓(xùn)，掌握核心技術(shù)，制定治理方案，在未徹底治理前，作為隱患納入基于問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行閉環(huán)管理。29ModuleundVariations_E3、機(jī)組檢修1從今年事件趨勢(shì)發(fā)生的兩次拐點(diǎn)分析，02月2C、05月1A均出現(xiàn)“拐點(diǎn)”，事件發(fā)生數(shù)量出現(xiàn)“突變”3從發(fā)生的責(zé)任性事件性質(zhì)分析，后果比較嚴(yán)重，如2.12隔離措施簽發(fā)不全、04.14熱控?zé)o票作業(yè)、04.22高加整定值錯(cuò)誤、10.27升降平臺(tái)無(wú)監(jiān)護(hù)人等2從機(jī)組檢修后發(fā)生的設(shè)備障礙分析，需關(guān)注檢修質(zhì)量安全，09年占21%；10年占32%機(jī)組檢修平安質(zhì)量技能有待深化、提升。暴露問(wèn)題改進(jìn)主張各部門在機(jī)組檢修作業(yè)前，組織學(xué)習(xí)案例，深入分析以往機(jī)組檢修期間發(fā)生的事件，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定有針對(duì)性的平安技術(shù)專項(xiàng)措施，有效降低機(jī)組檢修期間各類事件的發(fā)生。第二局部

2021年工作目標(biāo)策略1、策略2021年是公司管理“深化年〞，安健環(huán)體系將以本安體系建設(shè)為核心，全面推行安健環(huán)管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，堅(jiān)持“寧停勿損〞的原那么，著重強(qiáng)化目標(biāo)方案和定期工作管理，確?！傲闶鹿?、零傷害〞目標(biāo)實(shí)現(xiàn)：33ModuleundVariations_E2、主要舉措〔1〕、以突出抓好制度建設(shè)為關(guān)鍵，進(jìn)一步完善安健環(huán)管理體系〔2〕、以全面落實(shí)平安責(zé)任制為主線，深入開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急、過(guò)程管理的監(jiān)督評(píng)價(jià)加快建設(shè)平安、許可等未完制度的發(fā)布；及時(shí)識(shí)別、獲取、更新國(guó)家與平安相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并將適用的平安生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求補(bǔ)充到相關(guān)制度內(nèi)；定期開(kāi)展制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)依據(jù)管理制度職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、程序，核查執(zhí)行合規(guī)性，評(píng)價(jià)過(guò)程履責(zé)情況嚴(yán)格問(wèn)責(zé)機(jī)制，確保各級(jí)人員能夠各司其職、各盡其責(zé)、各把其關(guān)重點(diǎn)加大對(duì)保護(hù)/聯(lián)鎖投退、設(shè)備退備、運(yùn)行方式、機(jī)組及系統(tǒng)啟停監(jiān)察34ModuleundVariations_E〔3〕、以平安性和可靠性評(píng)價(jià)管理為根底，全面提高設(shè)備的健康水平?！?〕、以開(kāi)展平安檢查和反“三違〞活動(dòng)為主要形式，提高全員平安意識(shí)，推進(jìn)企業(yè)平安文化建設(shè)精益事件/事故管理，以獲取真實(shí)、科學(xué)的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)、全面分析系統(tǒng)設(shè)備平安狀態(tài)，提出影響本質(zhì)平安的個(gè)體和管理因素，及時(shí)糾偏、督導(dǎo)遵循事故致因理論，重點(diǎn)控制人因風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格人員行為管理，通過(guò)強(qiáng)化平安技能及培訓(xùn)、建立“引導(dǎo)、指導(dǎo)、疏導(dǎo)〞的人員行為管理模式，持續(xù)提升人員平安素養(yǎng)，營(yíng)造良好的平安文化氣氛35〔5〕、以貫徹落實(shí)國(guó)發(fā)23號(hào)文為重點(diǎn)，以全面推進(jìn)NOSA五星安健環(huán)管理為契機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)公司本安體系各項(xiàng)工作，提升平安管理水平。貫徹國(guó)發(fā)23號(hào)文；全面推進(jìn)NOSA五星安健環(huán)管理3、重點(diǎn)工作序號(hào)工作描述開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間完成標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行部門1制定落實(shí)安全１號(hào)文2011-12010-121、制定2011年安全1號(hào)文，明確年度目標(biāo)、策略、計(jì)劃、重點(diǎn)任務(wù)等2、圍繞目標(biāo)任務(wù)完成，定期進(jìn)行分析改進(jìn)安健環(huán)部、各生產(chǎn)部門2開(kāi)展環(huán)境專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估2011-12011-06針對(duì)臺(tái)山電廠所處的地理環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合近幾年來(lái)發(fā)生的不安全事件，開(kāi)展環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估，制定完善控制及改進(jìn)措施，并按照五定原則閉環(huán)整改；各生產(chǎn)部門3組織季節(jié)性防臺(tái)防汛防火等應(yīng)急工作2011-052011-101、執(zhí)行應(yīng)急管理制度和各類預(yù)案；2、及時(shí)組織各次應(yīng)急響應(yīng)；3、編制應(yīng)急工作報(bào)告。各體系4本質(zhì)安全建設(shè)2011-12010-12按制度、工作標(biāo)準(zhǔn)組織開(kāi)展人、機(jī)料、法、環(huán)管理狀態(tài)及管理有效性的定期監(jiān)察；各部門序號(hào)工作描述開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間完成標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行部門5保電、季節(jié)性工作2010-022010-1102月完成春季保電工作；03-04月完成春季安全大檢查工作；07-09月完成迎峰度夏保電工作；10-11月完成秋檢及集團(tuán)本質(zhì)安全檢查；各生產(chǎn)部門6專項(xiàng)活動(dòng)-NOSA體系對(duì)標(biāo)、評(píng)審2010-052010-081、制訂項(xiàng)目計(jì)劃；2、組織對(duì)標(biāo)問(wèn)題自查整改；3、組織配合評(píng)審工作；各體系7安健環(huán)體系改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)完善2011-12010-12每季度分析系統(tǒng)存在的問(wèn)題，梳理、完善安健環(huán)體系業(yè)務(wù)及管理數(shù)據(jù)庫(kù)。安健環(huán)部第三局部

事故案例回憶事故回憶2021引言2021年國(guó)華綏中電廠、寧海電廠、定州電廠、滄東電廠、臺(tái)山電廠、國(guó)華寶電、國(guó)華西來(lái)峰、惠州電廠相繼發(fā)生設(shè)備、人身及火災(zāi)事故，造成四家電廠汽輪機(jī)大軸故障、兩家電廠的2名人員失去生命、一家電廠的1名員工失去1只胳膊，一家電廠發(fā)生了國(guó)華公司脫硫系統(tǒng)的第三次火災(zāi)。發(fā)生事故的發(fā)電公司有在國(guó)華公司內(nèi)管理較好的寧海、定州等電廠，有新投產(chǎn)的寶電等電廠，對(duì)于今年頻繁發(fā)生地事故，各單位、各級(jí)人員都需認(rèn)真思考，舉一反三，落實(shí)措施，為2021年平安生產(chǎn)奠定根底。借用李總在年終述職會(huì)上引用的一句話愚者用鮮血換來(lái)教訓(xùn)智者用教訓(xùn)換來(lái)經(jīng)驗(yàn)案例內(nèi)容設(shè)備事故火災(zāi)事故傷亡事故時(shí)間：2021年04月07日至2021年09月29日性質(zhì)：一般設(shè)備事故事故損失：發(fā)生維修費(fèi)用971.6585萬(wàn)元綏中2號(hào)主變壓器鐵心燒損直接原因：２號(hào)主變壓器上鐵軛下方鐵心外表局部短路；間接原因：2號(hào)主變壓器在制造時(shí)工藝質(zhì)量控制不良；因綁扎和支撐措施不到位，造成變壓器鐵心意外散落損壞，重新設(shè)計(jì)和制作，使檢修工期延遲，是本次2號(hào)主變壓器修復(fù)工期較長(zhǎng)的又一主要原因在保變秦皇島變壓器檢修時(shí)，在拆上鐵軛過(guò)程。存在管理問(wèn)題：變壓器在廠家制造時(shí)，工藝質(zhì)量控制不良。此類原始制造缺陷，在正常檢修、試驗(yàn)中無(wú)法發(fā)現(xiàn)，也不能在吊罩大修時(shí)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)俄供設(shè)備運(yùn)行與建康狀況的深層次問(wèn)題認(rèn)識(shí)不到位，不能盡早發(fā)現(xiàn)潛在缺陷。在變壓器廠檢修過(guò)程中，質(zhì)量與進(jìn)度過(guò)度依賴廠家。時(shí)間：2021年09月09日至2021年09月14日性質(zhì)：一類障礙事故損失：直接經(jīng)濟(jì)損失30萬(wàn)元，停機(jī)5天的后果。寧海2號(hào)發(fā)電機(jī)集電環(huán)燒損事故經(jīng)過(guò)：2021年9月9日寧海A廠#2發(fā)電機(jī)組勵(lì)磁碳刷正極發(fā)生了嚴(yán)重環(huán)火事件。自16時(shí)14分保潔人員發(fā)現(xiàn)#2機(jī)組13.7米層區(qū)域冒煙有異味，運(yùn)行人員聞?dòng)嵏艾F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)#2發(fā)電機(jī)勵(lì)磁小間內(nèi)冒煙，滑環(huán)處有環(huán)火，到16時(shí)20分機(jī)組緊急停機(jī)，短短6分鐘時(shí)間內(nèi)就造成勵(lì)側(cè)滑環(huán)〔正極〕嚴(yán)重?zé)龘p，集電環(huán)螺旋槽三槽燒損，最嚴(yán)重處燒損深度近10毫米，12個(gè)刷握均有不同程度損傷的事故。燒損的刷握燒損滑環(huán)〔正極〕燒損處直接原因：15點(diǎn)40分左右，在發(fā)電機(jī)勵(lì)磁正極近11瓦的一周刷握中的新?lián)Q碳刷，由于振動(dòng)、摩損等原因在運(yùn)行中發(fā)生突然柱體頭部破損，與滑環(huán)點(diǎn)狀接觸，造成碳刷劇烈振動(dòng)并打火，同時(shí)破損碳刷塊阻礙相鄰碳刷正常運(yùn)行，引起同滑環(huán)位置其它碳刷的同時(shí)異常運(yùn)行，一方面引起了臨近的10、11瓦振突變，同時(shí)引起碳刷的打火、并迅速升溫，故障部位溫度上升，由于碳刷的負(fù)溫度效應(yīng)，故障部位碳刷接觸電阻變得更小，流過(guò)故障部位碳刷的電流將成倍增加，并形成了惡性循環(huán)，故障部位碳刷打火愈演愈烈，并最終形成嚴(yán)重的環(huán)火，造成滑環(huán)接觸外表迅速惡化，進(jìn)而發(fā)生滑環(huán)外表弧光導(dǎo)電，能量劇烈釋放，迅速燒損各部件。根本原因：近期發(fā)現(xiàn)#2發(fā)電機(jī)故障的正極集電環(huán)，近11瓦處有明顯的油氣，在碳刷維護(hù)拔下近11瓦的刷握時(shí)，發(fā)現(xiàn)個(gè)別碳刷外表有油跡。油氣進(jìn)入集電環(huán)外表后一方面增加碳刷的接觸電阻，另一方面也導(dǎo)致集電環(huán)外表的碳粉不易排走，造成運(yùn)行中電流分配不均，油污碳刷易打火，故11瓦處的油氣也是本次故障開(kāi)展的一個(gè)間接原因。檢查發(fā)現(xiàn)，#2發(fā)電機(jī)同時(shí)運(yùn)行的碳刷共有不同的三個(gè)批次，且質(zhì)量有明顯差異，碳刷硬度明顯不同，不同批次的碳刷同時(shí)使用可會(huì)造成電流的分配不均，在故障時(shí)因不同批次的碳刷運(yùn)行狀態(tài)不同，可能會(huì)加速故障的開(kāi)展管理問(wèn)題：由于現(xiàn)碳刷均為網(wǎng)上采購(gòu)，對(duì)物品的供給來(lái)源不能完全掌握，點(diǎn)檢在碳刷入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)不仔細(xì)，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量低劣的碳刷。本次完好的負(fù)極中發(fā)現(xiàn)有多達(dá)三個(gè)批次的碳刷在同時(shí)使用，專業(yè)對(duì)不同批次碳刷混用的管理不嚴(yán)，缺乏必要的管理措施及技術(shù)措施。集電環(huán)受油氣污染，個(gè)別碳刷外表有油跡現(xiàn)象，專業(yè)對(duì)此事重視程度不夠，未在運(yùn)行中采取有效的防范管控措施。在事故調(diào)查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)有關(guān)的運(yùn)行檢查標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有針對(duì)性、有效性和可操作性，反映出設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)管理和物資采購(gòu)管理離精細(xì)化水平還有很大差距三個(gè)不同批次的碳刷比照?qǐng)D，左一為上海摩根原廠碳刷，中間為最近一批采購(gòu)碳刷，右一為前一批采購(gòu)碳刷此批次是在運(yùn)行中的#1機(jī)上換下的碳刷，左一，絕緣壓蓋脫膠，中間1、2、3、4碳刷均出現(xiàn)不同程度破損，右一，引線線鼻脫落時(shí)間：2021年09月26日至2021年10月27日性質(zhì)：一般設(shè)備事故事故損失：損壞中低壓對(duì)輪罩一個(gè)，價(jià)值2萬(wàn)元定州3號(hào)機(jī)低壓轉(zhuǎn)子軸頸磨損簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：2021年9月26日晚，汽機(jī)主機(jī)班配合熱控機(jī)控班進(jìn)行#3汽輪機(jī)#3軸瓦溫度測(cè)點(diǎn)更換工作。在揭開(kāi)#2軸承箱上蓋后發(fā)現(xiàn)，在低壓轉(zhuǎn)子軸頸距低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對(duì)輪端面319mm處出現(xiàn)一條溝槽，溝槽寬80mm，最大深度28.8mm。中低壓對(duì)輪罩上半端板脫落，對(duì)輪罩下半完全脫落，并破碎為數(shù)塊碎片。低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對(duì)輪罩低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端磨損處損壞的對(duì)輪罩調(diào)側(cè)端板下半與水平連接塊脫焊對(duì)罩內(nèi)側(cè)未進(jìn)行焊接直接原因：對(duì)輪罩外委加工過(guò)程中質(zhì)量控制不嚴(yán)是引發(fā)軸頸磨損的另一主要原因。對(duì)輪罩焊接質(zhì)量差，從損壞的對(duì)輪罩焊口可以看出局部焊口未焊透，焊縫強(qiáng)度缺乏，導(dǎo)致對(duì)輪罩整體強(qiáng)度低；從現(xiàn)場(chǎng)對(duì)對(duì)輪罩鋼板測(cè)厚看，設(shè)計(jì)為3mm的Q235鋼板，但是實(shí)際測(cè)量厚度為2.6mm，負(fù)偏差超標(biāo)〔普通鋼板的公差標(biāo)準(zhǔn)為±0.22mm〕。根本原因：3號(hào)機(jī)組軸系振動(dòng)出現(xiàn)異常后，定電專業(yè)人員和外請(qǐng)專家屢次進(jìn)行分析，分析判斷為汽缸內(nèi)部或端部汽封碰磨，建議機(jī)組大修時(shí)檢查處理，沒(méi)有判斷出對(duì)輪罩碰磨，并及時(shí)進(jìn)行停機(jī)檢查，是造成軸頸磨損的間接原因。具體振動(dòng)情況：自機(jī)組2021年9月3日投產(chǎn)以來(lái)屢次發(fā)生異常振動(dòng)情況，2021年9月10日#3機(jī)#4軸承振動(dòng)X向?yàn)?03.48μm、Y向振動(dòng)值為111.1μm。2021年12月23日#4瓦處軸振X向?yàn)?17.07μm、Y向振動(dòng)值為148.09μm。2021年1月20日#3瓦處軸振X向?yàn)?02.75μm、Y向振動(dòng)值為108.01μm主要原因：轉(zhuǎn)子高速運(yùn)行時(shí)，外露的24條對(duì)輪螺栓產(chǎn)生鼓風(fēng)效應(yīng)，對(duì)低壓側(cè)對(duì)輪罩產(chǎn)生氣流激振，該側(cè)對(duì)輪罩端板在氣流激振力長(zhǎng)時(shí)間作用下，造成對(duì)輪罩上半端板與頂板焊縫逐漸脫開(kāi)與軸碰磨。在磨損沖擊的作用下，將調(diào)側(cè)端板下半與水平連接掛耳拉脫焊。最終電側(cè)端板上下半同時(shí)脫落，被高速轉(zhuǎn)動(dòng)的汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子擊碎。；對(duì)輪罩設(shè)計(jì)強(qiáng)度考慮缺乏是引發(fā)軸頸磨損的主要原因之一。對(duì)輪罩設(shè)計(jì)中未充分考慮單側(cè)螺栓外露引起的氣流激振影響，未對(duì)低壓側(cè)端板采取必要的加固措施；下半對(duì)輪罩設(shè)計(jì)為通過(guò)四個(gè)掛耳和螺栓懸吊在上半兩側(cè)端板上，但是掛耳處未進(jìn)行加強(qiáng)，而是僅僅焊接在了3mm厚的端板上；從本次重新發(fā)來(lái)的對(duì)輪罩焊接判斷，設(shè)計(jì)圖紙為端板與弧板采用了角焊縫外部單面焊接方式，焊接強(qiáng)度缺乏。暴露問(wèn)題及吸取教訓(xùn)：1〕、制造廠對(duì)對(duì)輪罩的設(shè)計(jì)強(qiáng)度沒(méi)有引起足夠的重視，從本次事故后制造廠出具的對(duì)輪罩變更圖來(lái)看，并未進(jìn)行必要的強(qiáng)度校核。2〕、制造廠對(duì)主機(jī)零部件的外委加工質(zhì)量管控不到位。從本次事故后制造廠提供的新對(duì)輪罩焊接工藝來(lái)判斷，仍然質(zhì)量問(wèn)題明顯：1〕端板和弧板仍然采用了外側(cè)角焊縫單面焊接工藝；2〕加強(qiáng)的鋼筋焊接工藝極差。3〕、定電對(duì)異?，F(xiàn)象分析判斷不準(zhǔn)確。機(jī)組在出現(xiàn)振動(dòng)異常后，經(jīng)過(guò)分析判斷為低壓缸變形動(dòng)靜部件碰磨造成振動(dòng)異常，沒(méi)有判斷出對(duì)輪罩碰磨，并及時(shí)進(jìn)行停機(jī)檢查。說(shuō)明對(duì)汽輪機(jī)軸系振動(dòng)的分析方法還應(yīng)該進(jìn)一步完善。4〕、業(yè)界對(duì)新型機(jī)組的技術(shù)認(rèn)識(shí)不深刻。定電660MW超臨界汽輪機(jī)為一個(gè)低壓缸，是目前600MW等級(jí)中最大的低壓缸，而且內(nèi)缸為落地式，在基建期間曾因?yàn)閯偠炔粔蜻M(jìn)行了加固，機(jī)組運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的振動(dòng)異常，雖然定電邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)相關(guān)專家進(jìn)行了專題分析，均判斷為低壓缸變型引起的振動(dòng)，未能判斷出碰磨的實(shí)際部位。時(shí)間：2021年09月29日至2021年10月05日性質(zhì)：一般設(shè)備事故事故損失：汽輪機(jī)#1低壓轉(zhuǎn)子軸頸磨損。中低壓對(duì)輪罩殼損壞滄東#4機(jī)組中低壓對(duì)輪罩殼與低壓#1轉(zhuǎn)子軸頸碰磨在距離#1低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對(duì)輪端面200mm處被損壞的中低壓轉(zhuǎn)子對(duì)輪罩殼磨出一道溝槽，最大深度15.2mm、寬10.10mm。脫落的對(duì)輪罩殼上半已墜落在軸承箱底部，與轉(zhuǎn)軸徑向已脫離接觸在距離#1低壓轉(zhuǎn)子調(diào)端對(duì)輪端面30mm處磨出一道寬6.9mm、最大深度6.3mm的溝槽。破損的中低壓對(duì)輪罩殼直接原因：1、在設(shè)計(jì)方面、對(duì)輪罩殼結(jié)構(gòu)不合理，未考慮對(duì)輪螺栓外露造成的鼓風(fēng)效應(yīng)對(duì)罩殼產(chǎn)生的擾動(dòng)，對(duì)輪罩下半全部掛在上側(cè)板上強(qiáng)度極為缺乏，設(shè)計(jì)未對(duì)焊接質(zhì)量做出明確要求。2、材料為Q235鋼板符合設(shè)計(jì)要求、但從斷口處不規(guī)那么形狀可以看出，材料硬度偏高、材料中碳和錳的元素含量偏高。3、在制造方面，哈汽廠將對(duì)輪罩殼外委加工，但是質(zhì)量沒(méi)有管控，造成側(cè)板與罩板焊接強(qiáng)度缺乏、導(dǎo)致焊接質(zhì)量嚴(yán)重缺乏。4、罩殼外部側(cè)板與罩板是單面焊接方式連接，但是內(nèi)部角焊縫未進(jìn)行焊接處理，廠家設(shè)計(jì)罩殼鋼板厚度僅為3mm、但實(shí)際測(cè)量?jī)H為2.6mm，另由于罩殼的加工、制造和焊接質(zhì)量差，這樣就使罩殼的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度大大降低、并給機(jī)組平安運(yùn)行帶來(lái)極大的隱患、乃至事故。5、從設(shè)計(jì)角度講中低對(duì)輪螺栓兩側(cè)沒(méi)有設(shè)計(jì)加裝螺栓護(hù)板，這樣在汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子高速旋轉(zhuǎn)的時(shí)對(duì)輪螺栓產(chǎn)生鼓風(fēng)作用，中低對(duì)輪罩殼在鼓風(fēng)的長(zhǎng)期作用下焊縫產(chǎn)生疲勞斷裂，這也是造成對(duì)輪罩殼破損的重要原因暴露問(wèn)題及吸取教訓(xùn)：1、對(duì)輪罩殼設(shè)計(jì)存在問(wèn)題,沒(méi)有考慮聯(lián)軸器螺母鼓風(fēng)對(duì)罩殼的長(zhǎng)期作用,機(jī)組安裝時(shí)期對(duì)哈汽廠罩殼設(shè)計(jì)方面監(jiān)管不利。2、對(duì)輪罩殼是哈汽廠外協(xié)小廠制作，機(jī)組安裝時(shí)期對(duì)罩殼質(zhì)量監(jiān)造不利，沒(méi)有在制作時(shí)設(shè)立質(zhì)量驗(yàn)收點(diǎn)，對(duì)罩殼鋼板設(shè)計(jì)厚度及實(shí)際厚度沒(méi)有進(jìn)行監(jiān)管。3、現(xiàn)場(chǎng)安裝時(shí)對(duì)罩殼強(qiáng)度評(píng)估不到位，未能評(píng)估出對(duì)輪罩殼焊接強(qiáng)度問(wèn)題，沒(méi)有采取有效手段進(jìn)行加固。4、從2003年哈汽首臺(tái)60萬(wàn)等級(jí)超臨界機(jī)組投產(chǎn)至今，沒(méi)有收到罩殼磨軸的事故信息，說(shuō)明專業(yè)人員對(duì)罩殼強(qiáng)度問(wèn)題不敏感，預(yù)知、預(yù)控能力不強(qiáng)，沒(méi)有及時(shí)采取有效手段進(jìn)行防止。5、在2021年5月份C修過(guò)程中，盡管安排了對(duì)該區(qū)域設(shè)備進(jìn)行了檢查，但未及時(shí)發(fā)現(xiàn)輪罩殼焊接強(qiáng)度問(wèn)題存在的隱患，未評(píng)估出存在的平安風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)間：2021年10月28日01點(diǎn)25分至2021年10月28日02點(diǎn)20分性質(zhì)：一般火災(zāi)事故損失：吸收塔內(nèi)壁防腐、噴淋管支管、除霧器、煙道膨脹節(jié)等被燒損定州4號(hào)脫硫吸收塔內(nèi)部著火簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：2021年10月19日4號(hào)機(jī)組開(kāi)始A級(jí)檢修，本次A級(jí)檢修將對(duì)吸收塔內(nèi)部進(jìn)行全面檢查修補(bǔ)，修補(bǔ)方案為吸收塔壁襯膠修復(fù)，由北京大唐力源防腐〔以下簡(jiǎn)稱大唐力源〕施工及吸收塔循環(huán)泵組入口短管刮鱗片，由濮陽(yáng)雙星防腐〔以下簡(jiǎn)稱濮陽(yáng)雙星〕施工；大唐力源于10月29日開(kāi)始割除脫落襯膠和噴砂工作，11月22日17時(shí)35分大唐力源完成吸收塔壁襯膠工作，并完成階段性驗(yàn)收〔還有濾網(wǎng)支架外部區(qū)域和吸收塔底部局部剝離的襯膠未做〕。11月23日08時(shí)18分至11月24日17時(shí)17分海得潤(rùn)滋打磨吸收塔濾網(wǎng)支架，工作全部結(jié)束后，移交給大唐力源做支架附近襯膠，11月24日17時(shí)17分以后至11月28日吸收塔內(nèi)無(wú)任何動(dòng)火作業(yè)。簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：11月27日8時(shí)30分濮陽(yáng)雙星開(kāi)始42吸收塔漿液循環(huán)泵入口短管防腐工作，大唐力源開(kāi)始濾網(wǎng)支架襯膠工作，11時(shí)30分，42吸收塔漿液循環(huán)泵入口短管防腐工作全部結(jié)束，濮陽(yáng)雙星撤離現(xiàn)場(chǎng)，14時(shí)00分濮陽(yáng)雙星和大唐力源進(jìn)入吸收塔繼續(xù)防腐作業(yè)，大唐力源于16時(shí)00分左右完成43漿液循環(huán)泵入口濾網(wǎng)與塔壁過(guò)渡段的襯膠后，濮陽(yáng)雙星開(kāi)始對(duì)43漿液循環(huán)泵入口短管刮鱗片，大約17時(shí)50分大唐力源收工撤離現(xiàn)場(chǎng)〔工程未完，第二天繼續(xù)工作〕，濮陽(yáng)雙星于18時(shí)50分刮鱗片工作全部結(jié)束〔現(xiàn)場(chǎng)工程完成〕，開(kāi)始清理現(xiàn)場(chǎng)，將所有的材料料與工具都帶出吸收塔外，現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)無(wú)異常后離開(kāi)，后夜班巡檢員28日00時(shí)40分左右巡檢至4號(hào)吸收塔附近，未發(fā)現(xiàn)異常。11月28日01時(shí)24分，檢修球磨機(jī)加班人員發(fā)現(xiàn)吸收塔入口人孔門有火噴出，并報(bào)火警。定電消防中隊(duì)、定州市消防大隊(duì)分別于11月28日01:32和01：58分先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織滅火，于11月28日02時(shí)14分將火撲滅?，F(xiàn)場(chǎng)照片認(rèn)定最初起火部位最初起火的煙熏痕跡最初起火低溫未燃盡的物質(zhì)直接原因：2021年12月4日，河北省定州市公安消防大隊(duì)出具火災(zāi)事故認(rèn)定書〔定公消火認(rèn)字［2021］001號(hào)〕，查明起火原因?yàn)椋旱讓?3吸收塔循環(huán)泵入口處，因在對(duì)濾網(wǎng)框架內(nèi)泵入口管及塔壁進(jìn)行鱗片修補(bǔ)施工中的原料配比過(guò)程中參加過(guò)量固化劑，造成玻璃鱗片大量氧化放熱，熱量聚集導(dǎo)致自燃起火。間接原因：施工單位濮陽(yáng)雙星防腐對(duì)配料過(guò)程中固化劑參加比例控制不嚴(yán)格，事后詢問(wèn)配料人員只是憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)確定固化劑參加比例，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有使用量具來(lái)確定配料比例，正常固化劑比例施工后固化時(shí)間一般為2~7天，施工人員為加快施工進(jìn)度盡快完工，私自加大固化劑比例準(zhǔn)備縮短固化時(shí)間到6~12小時(shí)，造成參加過(guò)量固化劑原料大量發(fā)熱引發(fā)自燃。暴露問(wèn)題及吸取教訓(xùn)工程責(zé)任部門綜合生產(chǎn)部技術(shù)人員對(duì)鱗片修補(bǔ)工藝不了解，對(duì)防腐材料的理化特性不了解，不了解鱗片漆中參加過(guò)量固化劑會(huì)引發(fā)引發(fā)施工材料自燃，故不能對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確評(píng)估并編制有針對(duì)性的防范措施，沒(méi)能從措施上控制火災(zāi)的發(fā)生。時(shí)間：2021年08月15日14時(shí)25分性質(zhì)：人身重傷事故損失：1人重傷錦界人身重傷事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：2021年8月14日上午9時(shí)30分，設(shè)備維護(hù)二部燃檢班對(duì)輸煤#1A皮帶甲帶給料機(jī)的甲帶和皮帶進(jìn)行更換，辦理了檢修工作票，工單號(hào)為6039，工作內(nèi)容為：更換輸煤#1A皮帶甲帶給料機(jī)的甲帶和皮帶，檢修工作于2021年8月15日14時(shí)結(jié)束，押票試運(yùn)；14時(shí)21分55秒，遠(yuǎn)方程控啟動(dòng)#1甲皮帶給料機(jī)，啟動(dòng)后設(shè)備運(yùn)行正常，檢修人員到設(shè)備附近觀察運(yùn)行情況。14時(shí)25分，燃檢班班長(zhǎng)耿慶國(guó)發(fā)現(xiàn)#1A皮帶甲帶給料機(jī)的鏈子與滾筒之間有鐵屑〔#1甲帶給煤機(jī)設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)速在10-85r/min可調(diào)，當(dāng)時(shí)的試運(yùn)轉(zhuǎn)速為25r/min，因?yàn)檗D(zhuǎn)速較低，導(dǎo)致人員思想麻痹，警惕心不夠〕，為防止鐵屑劃傷皮帶，伸進(jìn)左手想要取出鐵屑，旁邊燃料班成員張良制止，但手臂已經(jīng)被絞入給料機(jī)皮帶和滾筒之間，導(dǎo)致左手臂被拽脫落，正在給料機(jī)平臺(tái)下部走廊處的運(yùn)行巡檢人員邵輝立即用對(duì)講機(jī)呼叫輸煤控制室緊急停止#1甲皮帶給料機(jī)現(xiàn)場(chǎng)照片直接原因：燃料檢修班班長(zhǎng)耿慶國(guó)平安意識(shí)淡薄，在未進(jìn)行設(shè)備停運(yùn)的情況下就私自違章作業(yè)，清理#1A皮帶甲帶給料機(jī)的鏈子與滾筒之間的鐵屑，違反?安規(guī)?第137條“禁止在運(yùn)行中人工清理皮帶滾筒上的粘煤或?qū)υO(shè)備進(jìn)行其他清理工作〞規(guī)定，由于伸入空間狹窄，滾筒轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)致手臂被絞入給料機(jī)皮帶和滾筒之間，左手臂被拽脫落。暴露的問(wèn)題和吸取教訓(xùn)：此起事件主要是違章作業(yè)引起：1、工作票簽發(fā)人平安意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行?電業(yè)平安工作規(guī)程?，違反?安規(guī)?37條“禁止在運(yùn)行中人工清理皮帶滾筒上的粘煤或?qū)υO(shè)備進(jìn)行其他清理工作〞的規(guī)定。2、工作票負(fù)責(zé)人責(zé)任心不夠，未能履行工作票負(fù)責(zé)人職責(zé)，違反?安規(guī)?91條“檢修工作完畢后，檢修工作負(fù)責(zé)人必須檢查工作場(chǎng)所已清理完畢，所有檢修人員已離開(kāi)，始可通知運(yùn)行班長(zhǎng)回復(fù)設(shè)備的使用〞的規(guī)定，檢修現(xiàn)場(chǎng)未清理干凈就開(kāi)始試運(yùn)，埋下事故隱患。3、運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位，在試運(yùn)分工不明確的情況下就送電試運(yùn)，且在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不站在檢修平臺(tái)，而是站在平臺(tái)下層。暴露的問(wèn)題和吸取教訓(xùn)〔續(xù)〕：4、風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)、平安交底不到位。對(duì)于轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備在試運(yùn)中存在的風(fēng)險(xiǎn)未能辨識(shí)，未能表達(dá)?安規(guī)?具體的要求，未能制定有針對(duì)性的平安防范措施。5、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、制度執(zhí)行力差。審查此次人身傷害事故的資料，平安管理體系比較健全，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、平安措施等書面文件也比較完善，但未考慮具體情況，注重了形式上合規(guī)，造成了外表化的運(yùn)作流程，使監(jiān)管環(huán)節(jié)落實(shí)在了會(huì)議上、表格上，沒(méi)有落實(shí)在最重要的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。6、運(yùn)行方式改變后未能充分辨識(shí)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。#1甲帶給煤機(jī)設(shè)計(jì)最大出力為1600t/h，因煤礦產(chǎn)量較大〔每天平均在45000-50000t〕，為了保證煤炭外銷順暢，給煤機(jī)一直超負(fù)荷運(yùn)行，存在搶修情況，給檢修管理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)間：2021年11月18日17時(shí)50分性質(zhì)：人身死亡事故損失：值長(zhǎng)苗繪擅自解除電梯廳門閉鎖，發(fā)生高空墜落造成人身傷亡西來(lái)峰電廠人身死亡事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：2021年9月28日#1爐電梯工程竣工；烏海市技術(shù)監(jiān)督局到廠對(duì)#1鍋爐房電梯進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)，提出問(wèn)題7條，2021年10月8日工程部以書面形式向?yàn)鹾Ｊ屑夹g(shù)監(jiān)督局回復(fù)#1爐電梯整改完成報(bào)告；9月29日總承包西北電力設(shè)計(jì)院將#1爐電梯的全部鑰匙交給設(shè)備維護(hù)部；10月5日工程部將#1爐電梯移交生產(chǎn)〔設(shè)備維護(hù)部經(jīng)理在移交生產(chǎn)確認(rèn)單上簽字驗(yàn)收〕。10月23日設(shè)備維護(hù)部將#1爐電梯的全部鑰匙移交給發(fā)電生產(chǎn)部副經(jīng)理。10月23日發(fā)電生產(chǎn)部經(jīng)理將#1爐電梯鑰匙放值長(zhǎng)處保管，并在當(dāng)日苗繪所在值的值長(zhǎng)運(yùn)行日志中重點(diǎn)交代“運(yùn)行人員不得使用〞。平安技術(shù)部早在9月24日早會(huì)上已經(jīng)對(duì)#1爐電梯使用提出明確要求“電梯無(wú)檢驗(yàn)合格證，不準(zhǔn)使用〞。#1爐電梯一直為停用狀態(tài)：保安段上電梯電源開(kāi)關(guān)閉合，電梯就地電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，轎廂停在鍋爐零米，樓梯間門上鎖，電梯廳門自鎖，機(jī)房門上鎖。簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)〔續(xù)〕：值長(zhǎng)苗繪是電力行業(yè)的一位老同志，出于熱心幫助他人，于是值長(zhǎng)苗繪把#1爐電梯所有鑰匙交給電氣巡檢員李勇，并令李勇和張秋世〔送餐人員〕一起去#1爐電梯10米平臺(tái)開(kāi)電梯；李勇和張秋世來(lái)到#1爐10米電梯間門口，李勇在所有鑰匙中找到了#1爐10米電梯間的鑰匙并翻開(kāi)，進(jìn)入電梯間后發(fā)現(xiàn)電梯外呼按鈕操作面板處無(wú)數(shù)字顯示，然后李勇在所有的電梯鑰匙中找到了解除電梯廳門閉鎖鑰匙，用閉鎖鑰匙擰開(kāi)閉鎖，#1爐電梯10米廳門未自動(dòng)翻開(kāi)，然后用雙手去扒電梯廳門，扒開(kāi)約8厘米縫隙，向里看去一片漆黑，李勇放棄繼續(xù)操作，電梯廳門自動(dòng)關(guān)閉，然后對(duì)張秋世說(shuō)：“你不要?jiǎng)?，在這里等著〞，李勇帶著鑰匙返回集控室，將鑰匙交給值長(zhǎng)苗繪，并匯報(bào)值長(zhǎng)苗繪說(shuō)#1爐電梯打不開(kāi)，隨后去吃飯簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)〔續(xù)〕：張秋世就步行樓梯到鍋爐零米去搬運(yùn)第二箱餐盒到集控室，值長(zhǎng)苗繪見(jiàn)后問(wèn)張秋世“電梯還是打不開(kāi)？〞隨后苗繪離開(kāi)值長(zhǎng)運(yùn)行指揮崗位，親自帶張秋世來(lái)到#1爐10米電梯口，電梯仍然沒(méi)有電，于是值長(zhǎng)苗繪用電梯閉鎖鑰匙解除#1爐10米電梯廳門閉鎖，用手扒門將電梯廳門翻開(kāi)800mm寬的縫隙，雙手扶門探頭向電梯豎井里查看電梯狀況，然后放手電梯廳門自動(dòng)關(guān)閉；接下來(lái)值長(zhǎng)苗繪第二次用電梯閉鎖鑰匙翻開(kāi)電梯廳門閉鎖，用手扒開(kāi)電梯廳門開(kāi)度到達(dá)1000-1200mm，第二次向電梯豎井里查看，轉(zhuǎn)身離開(kāi)的過(guò)程中右腳踩空〔分析判斷不排除高空眩暈踏空的可能〕，雙手抓門板沒(méi)有抓住，不慎從#1爐10米層電梯廳門處滑落到電梯井道內(nèi)，墜落到#1爐零米電梯井道內(nèi)轎廂頂部?，F(xiàn)場(chǎng)照片墜落部位原因分析：值長(zhǎng)苗繪違反神華國(guó)華西來(lái)峰發(fā)電廠?特種設(shè)備管理實(shí)施細(xì)那么?〔GHFD-03-TB-08/XD〕5.7條“不合格的特種設(shè)備禁止使用〞；違反?西來(lái)峰發(fā)電廠電梯使用管理規(guī)定?4.3條“不允許在廳門外用手扒啟廳門〞和5.9條“非專業(yè)人員〔電梯特種作業(yè)證〕不得使用廳門鑰匙開(kāi)啟廳門〞的規(guī)定；違反電梯設(shè)備竣工使用交接單中明確規(guī)定“電梯鑰匙應(yīng)由專人進(jìn)行保管，未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員不得使用；特別其中機(jī)械閉鎖鑰匙應(yīng)為維修和緊急救援使用的，未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)人員堅(jiān)決不得使用〞的規(guī)定；違反發(fā)電生產(chǎn)部經(jīng)理將#1爐電梯鑰匙交與值長(zhǎng)臨時(shí)管理在值長(zhǎng)運(yùn)行日志中重點(diǎn)交代“運(yùn)行人員不得使用的〞臨時(shí)規(guī)定，在自己不具備特種設(shè)備作業(yè)人員資格和對(duì)特種設(shè)備不熟悉、不了解的情況下，處于個(gè)人熱心離開(kāi)值長(zhǎng)運(yùn)行指揮崗位，幫助送餐人員用電梯搬運(yùn)運(yùn)行人員晚餐盒〔超出職責(zé)權(quán)限去干非生產(chǎn)崗位職責(zé)行為〕，擅自使用電梯機(jī)械閉鎖鑰匙翻開(kāi)#1爐電梯10米電梯廳門閉鎖，扒開(kāi)電梯廳門，造成自己不慎從#1爐電梯井道10米高空墜落到0米轎廂頂部死亡。暴露問(wèn)題及吸取教訓(xùn)：〔1〕值長(zhǎng)苗繪平安意識(shí)冷淡，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低〔經(jīng)查在徐州電廠被國(guó)華電力接收后，本人未接受NOSA五星安健環(huán)系統(tǒng)的根本知識(shí)培訓(xùn)，未形成平安風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)〕，本人出于熱心幫助他人，脫離值長(zhǎng)運(yùn)行指揮崗位做非生產(chǎn)崗位行為工作，在不具備特種設(shè)備作業(yè)人員資格和對(duì)特種設(shè)備不熟悉、不了解的情況下，擅自用#1爐機(jī)械閉鎖鑰匙翻開(kāi)#1爐電梯10米層電梯廳門，屬于嚴(yán)重的違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為?！?〕值長(zhǎng)苗繪命令值班員李勇，用#1爐機(jī)械閉鎖鑰匙翻開(kāi)#1爐電梯10米層電梯廳門的行為，屬于嚴(yán)重違章指揮行為?！?〕值班員李勇聽(tīng)從值長(zhǎng)苗繪的命令脫離崗位用#1爐機(jī)械閉鎖鑰匙翻開(kāi)#1爐電梯10米層電梯廳門，沒(méi)有造成后果，屬于嚴(yán)重的未遂事件，也是嚴(yán)重的違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為；他在對(duì)苗繪的違章指揮強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)行為沒(méi)有拒絕、沒(méi)有制止，屬于沒(méi)有行使平安權(quán)利和履行平安義務(wù)，屬于平安生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。暴露問(wèn)題及吸取教訓(xùn)：〔4〕對(duì)國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局?特種設(shè)備平安技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?〔TSGT5001-2021〕中第六條第六款明確規(guī)定“建立電梯鑰匙使用管理制度〞未掌握，在西來(lái)峰發(fā)電廠?鑰匙管理標(biāo)準(zhǔn)?中未對(duì)電梯等特種設(shè)備的鑰匙管理進(jìn)行明確規(guī)定，對(duì)#1爐鑰匙平安監(jiān)管不到位?！?〕?電梯平安使用說(shuō)明書?對(duì)員工沒(méi)有進(jìn)行培訓(xùn)，員工對(duì)電梯等平安知識(shí)不了解，專業(yè)技能差、企業(yè)制度培訓(xùn)不到位，由經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣代替制度，工作行為隨意性強(qiáng)，在工作中不能做到“四不傷害〞?！?〕國(guó)華電力公司對(duì)集團(tuán)公司以委托建設(shè)經(jīng)營(yíng)的西來(lái)峰發(fā)電廠工程，在工程的實(shí)施過(guò)程中對(duì)人員協(xié)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)制約的復(fù)雜性和艱巨性估計(jì)缺乏；在徐州電廠被國(guó)華電力接收以后，對(duì)徐州電廠整體NOSA的培訓(xùn)和推動(dòng)缺乏，對(duì)徐州電廠全員的NOSA推行關(guān)注度不夠。時(shí)間：2021年11月25日性質(zhì)：人身死亡事故損失：1人寶電人身死亡事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：國(guó)華呼倫貝爾發(fā)電#1機(jī)組的總承包單位北京電力建設(shè)公司的外協(xié)隊(duì)伍〔保定華中建筑〕在清理#1鍋爐基建遺留物時(shí)，由于人員未采取措施，意外脫手將一根4米長(zhǎng)的腳手架桿從#1爐#3角35.5米高空墜落到鍋爐0米，砸到生產(chǎn)維護(hù)承包商〔河南長(zhǎng)興設(shè)備防護(hù)〕人員程永軍頭部平安帽上，平安帽破碎，造成一人死亡。原因分析：1、直接原因?yàn)?北京電力建設(shè)公司外協(xié)單位保定華中建筑人員在清理#1爐基建遺留物過(guò)程中，在#1爐#3角35.5米清理人員將一個(gè)4米長(zhǎng)的腳手架桿意外脫手，高空墜落到0米防寒防凍加焦炭人員頭部，造成人員死亡。2、間接原因?yàn)椋罕本╇娏ㄔO(shè)公司在#1爐清理基建遺留物高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)中，只是對(duì)清理人員進(jìn)行了平安本卷須知的交底工作，