人感染H7N9禽流感診療方案(2013年)

人感染H7N9禽流感診療方案

（2013年第一版）1.人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省及浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例安徽省新增1例（4月7日）2.人感染H7N9禽流感﹦急性呼吸道傳染病急性呼吸道傳染病≠人感染H7N9禽流感3.臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部影像學(xué)檢查預(yù)后4.一般表現(xiàn)1.流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。2.重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；3.可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。5.實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。6.胸部影像學(xué)檢查肺炎：片狀影像；重癥進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。7.預(yù)后1.預(yù)后差2.影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等8.診斷流行病學(xué)接觸史臨床表現(xiàn)9.流行病學(xué)接觸史，如何獲取？傳染源：可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。

經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。

現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者

10.注意：潛伏期一般為7天以內(nèi)對(duì)熱敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上11.如果流行病學(xué)史不詳，怎么診斷？臨床表現(xiàn)；患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性12.診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例確診病例13.疑似病例1.符合臨床癥狀2.符合病毒感染的血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)3.甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感或有流行病學(xué)接觸史。14.確診病例符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性。15.重癥病例肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。16.鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查H5N1禽流感季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）傳染性非典型肺炎（SARS）新型冠狀病毒肺炎腺病毒肺炎衣原體肺炎支原體肺炎細(xì)菌性肺炎17.治療對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療對(duì)癥治療抗病毒治療18.抗流感病毒藥物奧司他韋成人劑量75mg每日兩次重癥者劑量可加倍療程5-7天扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入原則：應(yīng)盡早應(yīng)用，24小時(shí)以內(nèi)19.中藥治療癥狀：發(fā)熱咳嗽，少痰頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊

連花清瘟膠囊

清開靈注射液20.中藥治療癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液21.加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥1.注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食2.密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥3.抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用22.重癥患者的治療重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療23.呼吸功能支持①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略③體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO④其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)24.其他治療1.在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療2.預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染25.上海H7N9病例的診治過程26.李××病情介紹男，87歲入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院

27.入院查體神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音；右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫28.主要化驗(yàn)檢查D-二聚體(2013-03-01)5.73↑mg/L；(2013-03-03)27.41↑mg/L29.主要化驗(yàn)檢查心肌酶(2013-02-27)CK:501↑U/L,CK-MB:27↑U/L,LDH:480↑U/L(2013-03-01)CK:311↑U/L,CK-MB:28↑U/L,LDH:1929↑U/L(2013-03-03)CK:236↑U/L,CK-MB:17↑U/L,LDH:1751↑U/L30.2013-02-27：114mg/L↑2013-03-03：95mg/L↑CRP31.2013-02-27：尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L2013-03-01：尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；2013-03-03：尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/LC肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL腎功能32.2013-02-27谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77↑U/L,總膽紅素:6.7μmol/L,結(jié)合膽紅素:4.8μmol/L,血清總膽汁酸:12.2↑μmol/L,總蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,肝功能33.2013-03-01谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109↑U/L；總膽紅素:17.3μmol/L,2013-03-03谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73↑U/L總膽紅素:23.6↑μmol/L,34.病原學(xué)痰培養(yǎng)（2013-03-04）：鮑曼不動(dòng)桿菌抗酸桿菌涂片(2013-02-28)：陰性35.2013-02-27電解質(zhì)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L,鈣:1.9↓mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L36.血糖(2013-02-27)：8.6↑mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h37.血?dú)夥治?動(dòng)脈2013-02-26PH:7.48↑,BEb:0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。2013-2-27PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。2013-2-28PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。38.血常規(guī)(2013-02-27)WBC:4.67*10^9/L,N:4.11*10^9/LN%:88.1↑%,L%:11.3↓%Hb:131g/L,RBC:4.38*10^12/L,PLT:78↓*10^9/L,(2013-03-03)WBC:16.8↑*10^9/L,N:15.52↑*10^9/LN%:92.4↑%,L%:4.9↓%Hb:126g/L,RBC:4.22*10^12/L,PLT:89↓*10^9/L,39.降鈣素原(2013-02-27):0.327↑ng/mLB型鈉尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL

肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03)肌鈣蛋白I:0.05ng/mL40.凝血功能(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L41.42.43.44.45.46.47.診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后，患者病情仍進(jìn)行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。48.李某：病毒檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--49.李某二子（死亡）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.117）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG強(qiáng)陽性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--50.李某長子（治愈出院）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.01）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.934）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--51.吳××病情介紹男，27歲入院時(shí)間2013-03-04死亡時(shí)間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天”入院52.既往史否認(rèn)肝炎病史；否認(rèn)結(jié)核病史；否認(rèn)其他傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)青霉素過敏史；手術(shù)外傷史否認(rèn)，輸血史否認(rèn)，否認(rèn)高血壓；否認(rèn)糖尿??；否認(rèn)其他慢性疾病史。53.入院查體

T:39.4℃P:100次/分R:20次/分Bp:120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。54.主要化驗(yàn)結(jié)果定量乙肝二對(duì)半(2013-03-05):HbsAg:>250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(2013-03-05)陰性免疫六項(xiàng)(2013-03-08)補(bǔ)體C4:0.22g/L,總補(bǔ)體；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補(bǔ)體C3:0.59↓g/L55.主要化驗(yàn)結(jié)果血糖(空腹)(2013-03-05):6.6↑mmol/L神經(jīng)元烯醇化酶(2013-03-08):30.41↑ng/mL56.(2013-03-05)CK:606↑U/L,CK-MB:27↑U/L,LDH:435↑(2013-03-06)CK:>1600↑U/L,CK-MB:37↑U/L,LDH:1983↑U/L(2013-03-09)CK:359↑U/L,CK-MB:33↑U/L,LDH:1377↑U/L(2013-03-10)CK:325↑U/L,CK-MB:41↑U/L,LDH:579↑U/L心肌酶57.(2013-03-05)ALT:41↑U/L,AST:58↑U/L,TBIL:6.5μmol/L,(2013-03-07)ALT:48↑U/L,AST:106↑U/L,TBIL:6.7μmol/L肝功能常規(guī)58.(2013-03-05)尿素:3.8mmol/L,肌酐:72μmol/L,尿酸:169↓μmol/L,(2013-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(2013-03-07)尿素:4.6mmol/L,肌酐:51μmol/L,尿酸:77↓μmol/L腎功能59.D-二聚體

(2013-03-05)4.3↑mg/L(2013-03-06)5.62↑mg/LCRP(2013-03-05)32↑mg/L(2013-03-10)22↑mg/L60.(2013-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,Hb:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(2013-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,Hb:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L血?dú)夥治?1.

(2013-03-05)白細(xì)胞:2.1↓**10^9/L,中性粒細(xì)胞:1.9↓**10^9/L,中性細(xì)胞百分比:86.8↑%,淋巴細(xì)胞百分比:10.5↓%,血紅蛋白:143g/L,紅細(xì)胞:4.7**10^12/L,血小板:58↓**10^9/L,(2013-03-10)白細(xì)胞:22.5↑**10^9/L,中性粒細(xì)胞:20.02↑**10^9/L,中性細(xì)胞百分比:89↑%,淋巴細(xì)胞百分比:10.2↓%,血紅蛋白:157g/L,血小板:247**10^9/L血常規(guī)62.急查血示白細(xì)胞:1.64↓**10^9/L,中性細(xì)胞百分比:86↑%,淋巴細(xì)胞百分比:11.6%。中性粒細(xì)胞:1.41↓**10^9/L,淋巴細(xì)胞:0.19↓**10^9/L,紅細(xì)胞:4.69**10^12/L,肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脫氫酶:2327↑U/L，63.64.65.66.67.68.69.70.診治經(jīng)過入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對(duì)癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SpO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。71.診治經(jīng)過積極給予口鼻面罩呼吸機(jī)支持，達(dá)菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療；甲強(qiáng)龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘；奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。72.后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對(duì)癥支持治療患者出現(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進(jìn)行性下降，請(qǐng)五官科給予氣管切開處理。73.專家會(huì)診根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會(huì)診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機(jī)對(duì)抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護(hù)儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死亡。74.吳某：病毒檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--75.多器官功能衰竭(MODS)心血管系統(tǒng)：心肌酶譜升高,心率快,心輸出低,低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭泌尿系統(tǒng)：腎功能受損,血肌酐升高神經(jīng)系統(tǒng):意識(shí)障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損,黃疸升高血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升高/降低、血小板下降、貧血；膿毒血癥76.病例匯報(bào)

一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭鳳梅楊毅邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科7777.病史35歲，女性，家庭主婦主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診7878.3月18日胸片7979.3月18日化驗(yàn)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞1.2*109/L，淋巴細(xì)胞4%肝功能：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110ng/ml肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測(cè)：小三陽8080.既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到菜場(chǎng)購買活雞8181.

“頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測(cè)顯示其降低至80%，

3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機(jī)條件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O

于3月20日轉(zhuǎn)入中大醫(yī)院3月18日-19日主要治療8282.3月20日入院查體

鎮(zhèn)靜

HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音心臟、腹部查體(-)8383.

動(dòng)脈血?dú)猓?/p>

PH7.421、PCO231.3、PO269FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

3月20日化驗(yàn)檢查8484.3月20日心臟指標(biāo)：

TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml

生化：

ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/lCRP220ng/ml85.病史特點(diǎn)中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時(shí)節(jié)8686.入院診斷重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥8787.胸片3月18日3月20日8888.3月23日胸部CT8989.ECMO+俯臥位通氣9090.病情分析：肺炎致病菌病毒？咽拭子采樣血液檢查非典型病原體？血清抗體檢測(cè)？痰涂片和痰培養(yǎng)9191.病情分析柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時(shí)間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300并且PEEP≥5P/F：≤200并且PEEP≥5P/F：≤100并且PEEP≥10肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭**X線胸片雙側(cè)浸潤影*雙側(cè)浸潤影*至少累積3個(gè)象限的浸潤影*9292.治療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰免疫