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冠狀動脈介入術(shù)對心肌梗死并左心功能不全患者左心收縮功能和左心室重構(gòu)的影響
在患有肝腎疾?。╩i)和左心室不全的患者,應盡快完全打開死亡相關(guān)動脈(ira),以急救可能發(fā)生的死亡和睡眠,并恢復性功能。阻止左室重建的發(fā)生和發(fā)展,對于改善患者的預后非常重要。為評價經(jīng)皮冠狀動脈(冠脈)介入術(shù)(PCI)對MI并左心功能不全患者的心功能和左心室重構(gòu)的影響,我們對52例MI患者實施了PCI,采用超聲心動圖評價治療前后心功能參數(shù)的變化,為臨床醫(yī)師選擇更好的治療方法提供依據(jù)。1對象和方法1.1急性miami2000年10月~2003年9月住我院接受PCI治療成功的MI患者52例,男43例,女9例,年齡38~81(63.2±10.8)歲,其中急性MI(AMI)30例,陳舊性MI(OMI)22例,心電圖顯示前壁或廣泛前壁MI37例,下壁MI15例。納入標準:心功能為NYHAⅡ~Ⅲ級,超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)(LVEF)<50%,冠脈造影(CAG)顯示至少一支冠脈狹窄≥70%,行經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)(PTCA)和冠脈內(nèi)支架術(shù)治療成功。1.2患者心肌缺血客觀證據(jù)AMI組,14例胸痛發(fā)作2~12h者行緊急PCI,術(shù)前給予阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;入院時胸痛發(fā)作>12h者16例,無心肌缺血客觀證據(jù),待病情穩(wěn)定1~2周后行擇期PCI。OMI(AMI病史≥4周)組,采用正規(guī)抗心絞痛、抗血小板、抗凝和糾正心力衰竭治療,病情穩(wěn)定后行CAG和介入治療。1.3帶血管人口術(shù)后大鼠血清中支架的選擇和指標檢測CAG采用Judkins法,對血管直徑狹窄>70%的大血管行PCI,對AMI患者首選處理IRA,OMI患者有多支、多處病變患者,一般只處理大血管病變。冠脈內(nèi)支架術(shù)前應用肝素8000~10000IU,右冠脈高度狹窄者放置臨時起搏器,血壓降低者靜脈滴注多巴胺。導引導管到位后,送入導引鋼絲,導引鋼絲通過血管閉塞或狹窄部位到達血管遠端后,再送入適當直徑的球囊進行預擴,復查CAG判斷滿意后置入冠脈內(nèi)支架。支架選擇標準為:支架的直徑參考靶病變近端正常血管直徑的1∶1.0~1∶1.1,均以較高氣囊壓力(1215.6~1620.8kPa)釋放支架,置入支架成功定義為管腔殘余狹窄<30%,TIMI血流2~3級,無再次MI、急診外科搭橋手術(shù)及死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。盡可能縮短冠脈內(nèi)操作時間,為減少造影劑用量盡量減少CAG次數(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU,拔除動脈鞘后給予低分子肝素40mg,皮下注射,每12h1次,共3~7d,常規(guī)使用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和他汀類調(diào)脂藥物,必要時使用β-受體阻滯劑和利尿劑。左心室功能測定:使用惠普SONOS5500型彩色超聲儀,用2~4MHz探頭探測,胸骨旁長軸切面測定舒張期左心房內(nèi)徑(LAd)、左心室內(nèi)徑(LVEd)。采用Simpson法,描記舒張期和收縮期心內(nèi)膜邊緣,計算機自動描記室壁運動曲線,根據(jù)左室舒張末容積(LVEDV)和左室收縮末容積(LVESV),計算左室射血分數(shù)(LVEF)和左室短軸縮短率(LVFS)。同一指標測量3次,取其平均值,所有檢查均由同一位有經(jīng)驗的操作者完成。每例患者分別于術(shù)前和術(shù)后3個月重復檢查。1.4統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)以xˉ±sxˉ±s表示。用Excel統(tǒng)計程序進行組間配對t檢驗。2結(jié)果2.1ira降支及前降支52例患者CAG提示單支血管病變26例(50.0%),雙支病變17例(32.7%),三支病變9例(17.3%)。IRA左前降支37例(71.2%),右冠脈13例(25.0%),左回旋支2例(3.8%)。冠脈狹窄程度完全閉塞23例(44.2%),90%~99%狹窄25例(48.1%),70%~89%狹窄4例(7.7%)。2.2lved、lvesv和lvfsv的變化治療后3個月與治療前比較,LAd和LVEd明顯縮小,LVEDV和LVESV明顯降低,而LVEF和LVFs明顯增高(均P<0.01),見表1。2.3不同干預治療時期mi患者的心跳恢復術(shù)后3個月,AMI心功能恢復優(yōu)于OMI,30例AMI中,14例接受直接PCI患者心功能恢復又優(yōu)于16例擇期PCI患者。見表2。3討論3.1左心功能和ira的關(guān)系A(chǔ)MI后左心室進行性擴張?zhí)崾绢A后差,尤其伴有射血分數(shù)下降者。溶栓治療、硝酸酯類藥物、ACEI等一些藥物干預雖能在阻止左心室擴大、改善心功能方面起一定的積極的作用,但是,左心功能與IRA更相關(guān)。實驗與臨床研究均表明,MI后6~24h內(nèi)盡早恢復IRA的血流可有效防止左心擴大,縮小梗死面積。隨著IRA開通后,此血管供血區(qū)的頓抑心肌復活,收縮功能恢復;另一方面,IRA開通后,與其他血管形成側(cè)支循環(huán),可以使其他部位的存活心肌功能改善。3.2mi治療的臨床療效MI后,多普勒超聲心動圖指標可用來評價左心收縮功能,我們的研究結(jié)果顯示,MI患者PCI心肌再灌注后3個月,LAd、LVEd明顯縮小,LVESV及LVEDV也明顯減少,而LVEF及LVFS明顯增加(均P<0.01)。5例左前降支完全或次全閉塞致急性廣泛前壁MI患者并發(fā)低血壓或心功能不全,術(shù)后血壓正常,心功能恢復。多支病變、復雜病變或并發(fā)糖尿病的多次MI的患者,術(shù)前反復發(fā)作左心功能不全、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸,伴LVEF<35%,PCI術(shù)后3個月隨訪,臨床癥狀明顯減輕,LAd、LVEd、LVESV、LVEDV、LVEF及LVFS均明顯改善。16例AMI患者在胸痛發(fā)作12h后入院,經(jīng)積極抗栓、抗心肌缺血治療1~2周后行PCI,使IRA血流恢復,遠期隨訪結(jié)果顯示擴大的左室腔縮小,心功能改善?;颊進I后,心肌損傷的范圍包括頓抑心肌、冬眠心肌和完全壞死心肌,及時開通IRA,可以使頓抑心肌和冬眠心肌恢復灌注,完全壞死心肌周圍的存活心肌得到挽救。有研究表明,MI后及時行PCI12d后室壁運動得到改善,對于LVEF<50%的患者,左心收縮功能得到恢復,可顯著降低病死率。Bednar等比較了AMI并發(fā)KillipⅡ~Ⅳ級左心功能不全患者行直接PCI和補救PCI與未行PCI治療的AMI患者的預后,結(jié)果表明在24h內(nèi)接受PCI的患者心功能明顯改善,病死率和非致死性再梗死發(fā)生率也明顯降低,他們認為,AMI并發(fā)左心功能不全行PCI是安全有效的,比溶栓治療更能改善患者的預后。3.3拯救性pci治療的臨床療效和預后我們的結(jié)果表明,PCI后患者心功能比術(shù)前得到恢復;而術(shù)后3個月,AMI心功能恢復優(yōu)于OMI,接受直接PCI患者心功能恢復又優(yōu)于擇期PCI患者。直接PCI能快速恢復IRA的TIMI3級血流,使IRA供血區(qū)的頓抑心肌復活,收縮功能恢復。而擇期PCI由于心肌處于缺血狀態(tài),血運重建后,嚴重受損的心肌功能恢復時間延長。RESCUE試驗評價
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