醫(yī)保支付方式改革助推醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展

本講義為授課專家授權“2023

年社會辦醫(yī)標桿醫(yī)院深度考察交流活動（蘇州明基醫(yī)院站）”使用的精簡版課件，在會議專屬群內(nèi)有限分享，

。以醫(yī)保支付方式改革為抓手助推醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展2023年7月目

錄01 醫(yī)保支付方式改革目的意義改革關鍵環(huán)節(jié)0203 改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響醫(yī)療機構(gòu)未來發(fā)展路徑0401醫(yī)保支付方式改革目的意義1醫(yī)保支付方式改革目的意義醫(yī)保支付方式作為醫(yī)保部門代表參保人對醫(yī)療服務提供方進行經(jīng)濟償付的重要制度安排，對規(guī)范醫(yī)療服務行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、助力醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展起到重要作用。1.基本概念2.改革背景我國全民基本醫(yī)保制度歷經(jīng)20多年的發(fā)展，截止2018年末：基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13.4億參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上醫(yī)療保險基金實現(xiàn)收支平衡保障政策不斷完善保障水平不斷提升醫(yī)保管理不斷加強1醫(yī)保支付方式改革目的意義改革基礎邏輯參保人：患者政府醫(yī)療保障部門：保方醫(yī)療服務提供者：供方繳保險費報銷補貼稅收補償分配提供服務選擇服務確定服務項目、支付費用標準、監(jiān)控服務質(zhì)量戰(zhàn)略性購買：有價值的醫(yī)療1醫(yī)保支付方式改革目的意義醫(yī)保部門基金不超支使用更高效管理更精準醫(yī)療機構(gòu)診療更規(guī)范支出得補償技術得發(fā)展參?；颊叻崭哔|(zhì)量負擔得減輕結(jié)算更便捷改革出發(fā)點：進行戰(zhàn)略購買促進醫(yī)療機構(gòu)運行機制優(yōu)化醫(yī)療資源配置：提質(zhì)增效實現(xiàn)醫(yī)保患三方共贏02改革關鍵環(huán)節(jié)2改革關鍵環(huán)節(jié)DRGDIP公布時間2019年5月2020年11月國家試點城市30個71個覆蓋省份29個27個實際付費前準備時間3年1年實施步驟2019年頂層設計；2020年模擬運行；2021年啟動實際付費。2020年10-11月報送歷史數(shù)據(jù)；2020年12月預分組，技術準備；2021年底前全部實際付費。2改革關鍵環(huán)節(jié)內(nèi)容DRGDIP相同點制度設計層面適用范圍相同，都屬于付費端改革技術實施層面實施條件和數(shù)據(jù)要求基本相同；相對權重（RW)與分值測算的原理相同；都要針對醫(yī)療服務供給方可能采取的不當應對，建立完備的結(jié)算、監(jiān)管與考核機制差異點付費設計的立足點不同側(cè)重以病組組合為單位，體現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范“同病同操作”病例診療路徑的導向作用側(cè)重以病種組合為單位，通過不同病種賦予分值的數(shù)量差異，體現(xiàn)對治療方式的導向作用分組原理不同分組依據(jù)：臨床路徑數(shù)據(jù)來源：30個城市近三年6500萬份病例分組依據(jù)：臨床路徑數(shù)據(jù)來源：東、中、西部10個城市近6000萬份病例支付標準計算方式不同通過相對權重與費率進行計算通過病種分值與點值進行計算優(yōu)勢典型經(jīng)驗多，知曉度高。根據(jù)臨床診斷和治療類別進行“大分組”，在一個組內(nèi)可能有不同的治療方式屬于中國原創(chuàng)的支付方式。更加適應中國國情事先確定的細分組可引導醫(yī)療機構(gòu)在收治患者時，規(guī)范相似診斷或操作病例的臨床路徑，逐步實現(xiàn)“同病同操作”的診療規(guī)范化目標。DIP更具包容性，承認醫(yī)院過往的臨床診療行為習慣，更易于接受，落地阻力較小，醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢學科、運用新技術的積極性也更高。2改革關鍵環(huán)節(jié)“按照個頭，分組賣”“攤開賣”“拆開賣”2改革關鍵環(huán)節(jié)1.區(qū)域總額預算3.DRG：權重和費率DIP：點數(shù)和分值2.分組邏輯4.結(jié)算規(guī)則5.考核與監(jiān)督DRG/DIP付費五個關鍵詞2改革關鍵環(huán)節(jié)區(qū)域總額設置的意義01020403改變原來以單個醫(yī)療機構(gòu)總額預算為區(qū)域總額預算通過總額預算，確定費率或點值區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)有序競爭，實現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展控制區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸩怀В３轴t(yī)?；鸢踩\行關鍵詞一：區(qū)域總額預算2改革關鍵環(huán)節(jié)區(qū)域總額預算編制步驟區(qū)域DIP/DRG醫(yī)保總額預算=當年可用于住院的統(tǒng)籌基金-區(qū)域調(diào)節(jié)金-異地就醫(yī)費用-不納入DRG/DIP結(jié)算等費用結(jié)合相關重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災害等特殊情形，根據(jù)實際情況調(diào)整DIP/DRG預算支出不納入DIP/DRG結(jié)算等費用：根據(jù)技術規(guī)范，精神類、康復類、護理類等醫(yī)保支付費用2改革關鍵環(huán)節(jié)年齡、合并癥和并發(fā)癥嚴重合并癥和并發(fā)癥等關鍵詞二：分組（DRG）第一步：第二步：第三步：ICD-10診斷（MDC）ICD-9-CM-3手術類ICD-9-CM-3操作類藥物治療一級目錄國家醫(yī)保ADRG二級目錄地方醫(yī)保DRG2改革關鍵環(huán)節(jié)關鍵詞二：分組（DIP）主目錄對疾病收治、診療過程合規(guī)性進行快速識別、評價對主目錄分級目錄的支付費用進行校正促進醫(yī)療費用的精確預算、精細管理與精準支付定義組合作用在疾病診斷與治療方式組合窮舉與聚類的基礎上，確定穩(wěn)定分組并納入統(tǒng)一目錄管理，支撐分組應用常態(tài)化的基礎應用體系在主目錄病種分組共性特征的基礎上，建立反映疾病嚴重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個性特征的輔助目錄一級目錄、二級目錄、三級目錄國家DIP目錄庫、地方DIP目錄庫實現(xiàn)對臨床復雜、多樣病例的共性特征挖掘形成明確的分組和層級化的分組結(jié)構(gòu)鎖定DIP支付單元，支撐支付標準疾病嚴重程度輔助目錄違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄輔助目錄

原則：相同主要診斷、資源消耗相近 2改革關鍵環(huán)節(jié)關鍵詞三：權重/分值計算基本步驟區(qū)域總額計算費率/點值計算總權重/總點數(shù)費率（DRG）=

區(qū)域總額/總權重（權重×病例數(shù)）點值（DIP）=

區(qū)域總額/點數(shù)總和（點數(shù)×病例數(shù)）2改革關鍵環(huán)節(jié)關鍵詞四：結(jié)算細則關系醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的結(jié)算病組/病種醫(yī)保支付標準計算方法DRG=權重X費率DIP=分值X點值醫(yī)保支付費用計算方法=Σ〔（參保人員住院所入DRG病組/DIP病種的支付標準—患者自付費用）X醫(yī)保報銷比例〕?

Σ應予扣減費用2改革關鍵環(huán)節(jié)關鍵詞五：監(jiān)管考核與評價（DRG）DRG組數(shù)總權重CMI值醫(yī)療服務能力30天再住院率低住院天數(shù)人次占比時間消耗指數(shù)費用消耗指數(shù)低風險DRG組死亡率中低風險DRG組死亡率次均住院費用增幅實際報銷比例醫(yī)療服務質(zhì)量醫(yī)療服務效率醫(yī)療服務安全醫(yī)療費用控制對定點醫(yī)療機構(gòu)的有效管理和評價2改革關鍵環(huán)節(jié)關鍵點五：監(jiān)管考核與評價（DIP）結(jié)算清單質(zhì)量從結(jié)算清算的完整性、主要診斷選擇合理性、醫(yī)療費用結(jié)算的準確率等方面對結(jié)算清單質(zhì)量進行評價。費用控制從藥品分值、耗材分值、門診住院費用比例、實際補償比例和自費項目費用比例等指標，實施DIP后，考核醫(yī)療機構(gòu)是否主動優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，減少不合理用藥和檢查。醫(yī)療服務能力對收治病例病種分值、住院服務量、DIP輔助目錄中疾病嚴重程度等指標進行考核，反映醫(yī)療機構(gòu)的服務能力。醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量利用DIP中二次入院、低標入院、超長住院、死亡風險評估等指標客觀反映醫(yī)療機構(gòu)的運營與診治行為，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管?；颊邼M意度結(jié)合高資源消耗病種、嚴重程度較高病種的專項分析，加強對醫(yī)療機構(gòu)推諉患者、抑制需求情況的識別；調(diào)查患者對醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的滿意度，考核DIP付費后，醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療行為調(diào)整，對患者滿意度的影響違規(guī)行為沖點數(shù)、低碼高編、高靠診斷、推諉病人、住院轉(zhuǎn)門診。2改革關鍵環(huán)節(jié)誕生與發(fā)展過程理想理想現(xiàn)實現(xiàn)實DRGDIP融合2改革關鍵環(huán)節(jié)管理工具醫(yī)保對醫(yī)院的引導醫(yī)院對科室的管理作用作用DRG/DIP的本質(zhì)03改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響3對醫(yī)療機構(gòu)的影響運行機制發(fā)生改變精細化管理水平提高有利于管理人才的培養(yǎng)改變經(jīng)營模式，重視成本核算更加明晰功能定位，促進學科發(fā)展病案首頁與結(jié)算清單質(zhì)量提高對醫(yī)療機構(gòu)的影響0708020301050406優(yōu)化績效考核方式加強臨床路徑管理04醫(yī)療機構(gòu)未來發(fā)展建議4醫(yī)療機構(gòu)未來發(fā)展建議020306050701院端信息系統(tǒng)優(yōu)化病案與清單質(zhì)量管理、編04碼標準化、培養(yǎng)編碼員強化成本管控調(diào)整內(nèi)部績效考核方式

08加強臨床路徑管理內(nèi)部監(jiān)督提供制度和組織保障提高認識、