SARS肺炎的表現(xiàn)課件

SARS影像學(xué)診斷和鑒別診斷嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS）是一種由新型冠狀病毒引起並具有較強(qiáng)傳染性的呼吸道疾病。目前認(rèn)為其主要通過飛沫、分泌物和密切接觸傳播。人群普遍易感，危害性極大。我國(guó)稱之為“傳染性非典型肺炎”自2002年年低發(fā)現(xiàn)首例SARS病例以來，至今全世界已有32個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)確診病例，截至6月24日，全球累計(jì)SARS8458

例，其中死亡807例，累計(jì)死亡率9.54

%我國(guó)內(nèi)地累計(jì)確診5326例，死亡347例，死亡率6.52%病原體綜合目前的臨床、流行病學(xué)資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，基本證實(shí)SARS病原體為一種新的冠狀病毒（SARS-CoV）。病原體Rota等報(bào)導(dǎo)，SARS-CoV為RNA病毒，基因組含29727個(gè)核苷酸，有11個(gè)開放閱讀框，其基因組結(jié)構(gòu)與其他冠狀病毒相似。SARS-CoV與以前確定特徵的冠狀病毒不具有生物同源性。流行病學(xué)流行病學(xué)資料顯示，SARS主要傳播途徑是密切接觸，經(jīng)傳染性飛沫或者直接與傳染性分泌物或排泄物接觸。病例分佈具有明顯的家族聚集性和醫(yī)務(wù)人員聚集性。流行病學(xué)從接觸傳染源至發(fā)病的間隔時(shí)間為2-11天，平均為6天左右。臨床表現(xiàn)主要癥狀為發(fā)熱（>38℃）伴有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、腹瀉等可出現(xiàn)乾咳和呼吸困難約有20%的患者可以出現(xiàn)呼吸衰竭，其中10-20%患者需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞記數(shù)通常正?；蛳陆盗馨图?xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)通常下降血清抗體檢測(cè)PCR測(cè)定細(xì)胞培養(yǎng)病理改變?cè)缙诔霈F(xiàn)肺水腫和形成透明膜肺泡機(jī)化階段表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)有細(xì)胞纖維粘液樣機(jī)化滲出，肺間質(zhì)內(nèi)可見少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見肺細(xì)胞空泡樣變和多核肺細(xì)胞病理改變SARS肺在不同部位的病理表現(xiàn)可不一致不同階段的病變可並存，並有彌漫性的肺泡損害SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前主要還是依據(jù)流行病學(xué)資料、病史、癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行綜合判斷WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003.5.1）發(fā)病時(shí)間 1.1 2003.11.1後出現(xiàn)癥狀 1.2 2002.11.1後死於不明原因急性呼吸道 疾病，未進(jìn)行屍檢體溫 超過38℃

呼吸癥狀 咳嗽或呼吸困難

WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003.5.1）流行病史 出現(xiàn)癥狀前10天內(nèi)有下列一項(xiàng)或幾項(xiàng)暴露史： 與可疑或可能SARS病例有密切接觸 有疫區(qū)旅遊史 居住在疫區(qū)放射學(xué) 胸部X線有肺炎或RDS浸潤(rùn)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室 一種或多種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法證實(shí)有SARS病毒 感染病理 屍檢見肺組織出現(xiàn)與呼吸窘迫綜合征相一致 的病理改變，但是原因不明WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003.5.1）可疑病例： 1.1+2+3+4/ 1.2+2+3+4可能病例： 1+2+3+4+5/ 1+2+3+4+6/ 1+2+3+4+7

流行病史 1.1 與發(fā)病者有密切接觸史， 或受傳染群體發(fā)病者之一 或有明確傳染他人證據(jù) 1.2 發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住於疫區(qū)癥狀或體征 起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫 一般大於38℃ 可伴有其他癥狀 常無上呼吸道卡他癥狀 嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸加速、氣促、或 明顯呼吸窘迫衛(wèi)生部臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003.5.3）衛(wèi)生部臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003.5.3）實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低 常有淋巴細(xì)胞減少X線檢查 肺部可有不同程度的片狀、斑片狀陰 影或呈網(wǎng)狀改變 部分患者發(fā)展迅速，常為多葉或雙側(cè) 改變，陰影吸收較慢 肺部陰影與癥狀體征可不一致治療 抗生素治療無明顯效果衛(wèi)生部臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003.5.3）疑似病例 1.1+2+3 1.2+2+4 2+3+4確診病例 1.1+2+4及以上 1.2+2+4+5 1.2+2+3+4WHO關(guān)於SARS的定義和我國(guó)衛(wèi)生部制訂的傳染性非典型性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）均明確提出了SARS診斷中的胸部X線檢查陽性結(jié)果，可見胸部影像學(xué)檢查在SARS的臨床診斷和治療過程中具有重要意義。影像學(xué)檢查胸部X線檢查床旁X線攝片檢查數(shù)位化X線攝影胸部CT檢查胸部X線檢查後前位胸部X線攝片攝片時(shí)手背置於髖部，兩肩儘量?jī)?nèi)轉(zhuǎn)緊靠暗盒，使雙側(cè)肩胛骨避免與肺野重疊。攝片範(fàn)圍應(yīng)包括肺尖部及雙側(cè)肋膈角胸部X線檢查攝片要求能夠分辨肺野與縱隔，肺野與胸壁，肺野與肩部軟組織的層次肺紋理與膈影清晰床邊攝片要求能夠清楚分辨肺野與縱隔、橫膈肺紋理清晰包括肺尖部和兩側(cè)肋膈角數(shù)位化攝影DDR（DirectDigitalRadiography）

直接數(shù)位化攝影CR（ComputerizedRadiology）

電腦化攝影PACS系統(tǒng)採(cǎi)用數(shù)位化攝影和網(wǎng)路化圖像傳輸與調(diào)閱可以減少和避免醫(yī)院工作人員和病人不必要的流動(dòng)，提高工作效率，並盡可能杜絕交叉感染的機(jī)會(huì)PACS系統(tǒng)圖像在網(wǎng)路上的傳輸可以及時(shí)使門、急診和病房醫(yī)生通過工作站獲得受檢查患者的影像學(xué)資料，極大地方便了診斷和會(huì)診。攝片防護(hù)攝片和診斷人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家規(guī)定的防護(hù)措施，佩帶口罩、防護(hù)眼鏡、帽子和防護(hù)服專用的攝片機(jī)房和攝片機(jī)及工作流程中的防護(hù)胸部CT通常採(cǎi)用CT平掃即可從肺尖至肺底部層厚5-7.5mm

X線及CT的診斷價(jià)值早期發(fā)現(xiàn)鑒別診斷動(dòng)態(tài)觀察（疾病的發(fā)展、治療效果)併發(fā)癥預(yù)後

SARS的基本影像形態(tài)磨玻璃密度病變肺實(shí)變

磨玻璃密度病變病變的密度比血管低識(shí)別標(biāo)準(zhǔn) X線： 可以見血管影像 比肺門陰影淺淡 CT： 可見血管影像

肺實(shí)變病變的密度比血管高識(shí)別標(biāo)準(zhǔn) X線： 不可見血管影像 比肺門陰影濃密 CT： 不可見血管影像 可見含氣支氣管影像SARS的胸部X線表現(xiàn) 早期表現(xiàn)小斑片狀滲出影局限性小磨玻璃樣陰影可以為單側(cè)或雙側(cè)病變模糊的網(wǎng)狀陰影

SARS的早期診斷 對(duì)28例早期患者（發(fā)病1~3天內(nèi)）的X線和CT表現(xiàn)進(jìn)行分析。X線胸片發(fā)現(xiàn)病變者占60.7%(17/28)。X線和CT影像表現(xiàn)可分為：?jiǎn)伟l(fā)小片狀病灶：占82%(23/28) CT表現(xiàn)為3種形態(tài)： ①類圓形磨玻璃密度病灶20例 ②肺小葉形態(tài)的磨玻璃密度病灶2例 ③小片狀實(shí)變陰影1例多發(fā)小片狀玻璃密度病灶2例大片狀影像2例結(jié)論嚴(yán)重急性呼吸綜合征早期X線和CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)小片狀影像。CT顯示病變的形態(tài)為類圓形磨玻璃密度病灶最為多見。

進(jìn)展期SARS的影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)： 主要為大片狀及廣泛的磨玻璃密度和肺實(shí)變影像。有的陰影呈團(tuán)塊狀。病變可主要為磨玻璃密度，或與肺實(shí)變影像合併存在。

磨玻璃密度影像為界限不清透亮度減低區(qū)，陰影內(nèi)可見血管影像

肺實(shí)變影像為密度較高的陰影，邊界模糊或較清楚SARS的胸部X線表現(xiàn) 進(jìn)展期表現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影和斑片狀陰影大片的邊緣模糊滲出影大片氣腔實(shí)變影大片磨玻璃影兩肺透亮度降低3天後3天後胸部CT檢查胸部CT檢查對(duì)於檢出早期輕微病變，特別是普通X線陰性的病人的診斷具有很大的價(jià)值CT可以清晰顯示位於膈影下方、心影後和脊柱旁的病變SARS的CT表現(xiàn)單發(fā)與多發(fā)的滲出性病灶斑片狀或大片狀磨玻璃樣陰影病灶內(nèi)出現(xiàn)透亮之充氣支氣管征滲出病灶大多位於肺實(shí)質(zhì)的外周或胸膜下

進(jìn)展期SARS的影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)：磨玻璃密度磨玻璃密度合併肺實(shí)變肺實(shí)變?yōu)橹鞯牟∽?/p>

進(jìn)展期SARS的影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)：磨玻璃密度（17.7%，10/60） 病變形態(tài)可為斑片狀、相當(dāng)肺葉或肺段的形態(tài)、或大小不一的類圓形。病灶大小在3cm以上的占一半以上。類圓形磨玻璃病變較為常見。 病變常為多發(fā)，在兩肺彌漫分佈。各種的病變可同時(shí)存在。有些病例自發(fā)病開始至病變吸收前均為磨玻璃密度。

進(jìn)展期SARS的影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)：磨玻璃密度

密度較低的磨玻璃影像內(nèi)可見肺血管較細(xì)的分支，有的在磨玻璃影像可見小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為胸膜下的細(xì)線影和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。磨玻璃影像內(nèi)的較為廣泛的網(wǎng)狀影像形成“碎石鋪路”（Crazy-paving）征。

密度較高的磨玻璃影像內(nèi)僅能顯示或隱約可見較大的血管分支及明顯增厚的小葉間隔

進(jìn)展期SARS的影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)：磨玻璃密度合併肺實(shí)變（75%，45/60） 在大片狀、小片或類圓形的磨玻璃密度影像內(nèi)均可有密度較高的肺實(shí)變影像。磨玻璃密度影像與肺實(shí)變也可位於不同的部位，可在同一CT層面或不同的CT層面。

進(jìn)展期SARS的影像表現(xiàn)CT表現(xiàn)：肺實(shí)變?yōu)橹鞯牟∽儯?.3%，5/60） 肺實(shí)變斑片狀高密度影或肺葉及肺段的實(shí)變陰影，一般為多發(fā)，少數(shù)為一個(gè)肺葉的實(shí)變。肺實(shí)變一般合併有多少不一的磨玻璃密度影。不合並磨玻璃密度影的肺實(shí)變很少見。CT檢查見病變部位以下葉的肺段明顯多見，據(jù)報(bào)告下葉病變的例數(shù)較多見（30/40），149個(gè)病變肺段中91個(gè)在下葉。大部分病人（14/23）病變位於內(nèi)帶和外帶混合分佈，中心分佈者很少見（1/23）。有的病例合併心界增大。SARS的胸部X線表現(xiàn) 重癥SARS表現(xiàn)兩肺透亮度明顯降低兩肺彌漫性磨玻璃樣陰影

6天後12天後2天後SARS的CT表現(xiàn) 重癥SARS的CT表現(xiàn)病灶範(fàn)圍廣泛兩肺透亮度明顯降低多發(fā)的大片融合病灶SARS的CT表現(xiàn)胸部CT檢查可比常規(guī)X線檢查早2-3天檢出肺內(nèi)滲出性病灶特別是對(duì)於平片檢查顯示兩肺透亮度明顯降低的患者，CT可清晰顯示病變累及的範(fàn)圍Dr.Urbani感謝所有戰(zhàn)鬥在抗擊SARS第一線的醫(yī)護(hù)人員

病變吸收一般在發(fā)病2~3周後，陰影範(fàn)圍減小，密度逐漸減低及吸收。有的病人雖然臨床癥狀好轉(zhuǎn)及消失，X線胸片已表現(xiàn)正常，但CT檢查肺內(nèi)仍可見淺淡的磨玻璃密度影像，可維持較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)於X線胸片已恢復(fù)正常者，也應(yīng)定期CT復(fù)查，以顯示X線胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變，直至病變完全消失。肺內(nèi)病變吸收過程中可合併肺間質(zhì)增生，動(dòng)態(tài)觀察這些改變可逐漸吸收。部分可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。

轉(zhuǎn)歸：病變的康復(fù)

42例出院患者CT復(fù)查，時(shí)間為出院58~118天。表現(xiàn)為：局限小片狀磨玻璃密度陰影：6例彌漫的磨玻璃密度陰影：20例

磨玻璃密度較低，合併的肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)可見結(jié)核病灶：2例病變的康復(fù)過程例1例1例1例2例2可能增加死亡的危險(xiǎn)性的因素：年齡50歲以上伴有基礎(chǔ)疾病X線檢查肺內(nèi)多發(fā)大片及彌漫肺實(shí)變陰影血小板計(jì)數(shù)減少，小於100X109/L具有併發(fā)癥：感染、氣胸、縱隔氣腫

轉(zhuǎn)歸：死亡

病程第5天病程第10天病程第10天病程第14天SARS死亡病例的影像表現(xiàn)病程第26天病程第21天SARS死亡病例的影像表現(xiàn)成人(急性)呼吸窘迫綜合征(ARDS)是病人致死的主要原因，肺內(nèi)出現(xiàn)彌漫肺泡實(shí)變及磨玻璃樣密度影像。胸部病變有明顯吸收或病變輕微的患者，由於併發(fā)疾病的原因，也可死亡。因而以胸部影像的嚴(yán)重程度予測(cè)預(yù)後應(yīng)結(jié)合患者的年齡、伴隨疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。動(dòng)態(tài)變化SARS在動(dòng)態(tài)變化上有一定特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為：動(dòng)態(tài)變化快新舊病變的交替病變的反復(fù)性動(dòng)態(tài)變化快大部分病例病變?cè)?~3日復(fù)查胸片均有變化。SARS胸片動(dòng)態(tài)變化快與其病變由機(jī)體變態(tài)反應(yīng)引起有關(guān)，符合變態(tài)反應(yīng)變化快的特點(diǎn)。病變變化較快者一日內(nèi)病變大小即可有變化。發(fā)病第1天上午下午新舊病變的交替肺內(nèi)病變的某一部位病灶吸收後，同時(shí)在其他部位出現(xiàn)新的病灶。新病較以往增多提示病變加重。4.234.275.45.145.195.225.28病變有反復(fù)即病變由重變輕後，再次加重。病變反復(fù)過程可有1~2次。病變加重者表現(xiàn)為影像的範(fàn)圍增加及出現(xiàn)新的病灶。病變的反復(fù)可能為病程的特點(diǎn)之一，也可能為與應(yīng)用的激素對(duì)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)的影響造成。9天12天18天影像的動(dòng)態(tài)變化與多種因素有關(guān)年齡原有的基礎(chǔ)疾病治療效果有的患者病變影像持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病程可比一般病人增加1倍甚或更長(zhǎng)。合併癥感染氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫胸膜增厚粘連肺間質(zhì)增生心影增大：可能為心肌病變所致骨缺血性改變感染繼發(fā)感染是重要的合併癥病程延長(zhǎng)，並使X線影像的範(fàn)圍增大；在恢復(fù)期中，胸片異常改變?cè)俅渭又?，考慮繼發(fā)感染的可能。

二重感染

由於SARS對(duì)人體的免疫損害較大，加之治療中糖皮質(zhì)激素的使用，在疾病的恢復(fù)期，特別要注意；部分患者機(jī)體的反映力很低，臨床感染癥狀不明顯，胸部X線檢查尤為重要。合併感染也可出現(xiàn)空洞及胸腔積液一般在發(fā)病2~3周以後?？斩纯蔀閱伟l(fā)及多發(fā)，定性診斷需要結(jié)合病原學(xué)檢查。SARS併發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)-肺黴菌SARS病人在病程早期出現(xiàn)CD4、CD8的明顯降低，提示患者的免疫功能受損糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，這也給繼發(fā)感染的出現(xiàn)提供可能抗菌素的長(zhǎng)期使用病程第40天病程第40天病程第47天病程第62天，右肺病灶消失與病變鄰近的胸膜可合併局部胸膜增厚，或呈輕度幕狀粘連胸膜改變可隨肺內(nèi)病變的吸收而消退明顯的胸腔積液較少見。除感染外，見於合併原有的疾病胸膜增厚、粘連氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫病史較長(zhǎng)可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫氣胸的量一般較少，多數(shù)患者肺臟壓縮約為10％左右，相比之下皮下氣腫較為明顯有的病例氣胸在使用呼吸機(jī)之後發(fā)生，但未使用呼吸機(jī)的患者也可發(fā)生氣胸肺間質(zhì)增生較明顯的肺間質(zhì)增生可在發(fā)病30~40天後發(fā)生。首先出現(xiàn)小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、胸膜下弧線影像。肺內(nèi)片狀影像體積縮小，密度增高，肺內(nèi)逐漸出現(xiàn)高密度的索條及蜂窩狀影像。嚴(yán)重的肺間質(zhì)增生使肺體積縮小，縱隔向患側(cè)移位肺間質(zhì)增生可在肺內(nèi)較廣泛的存在，以小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚及胸膜下弧線影像改變?yōu)橹?，也可為某一局部的不?guī)則的高密度斑片和索條狀影像。肺內(nèi)蜂窩狀影像的出現(xiàn)是肺間質(zhì)纖維化的指征肺間質(zhì)纖維化可引起牽拉性支氣管擴(kuò)張心影增大可能為心肌病變所致骨缺血性壞死1957年P(guān)ietrogrand報(bào)導(dǎo)第1例用激素治療引起的股骨頭缺血性壞死病例。目前已有大量的病例介紹。激素性股骨頭缺血性壞死具有複雜的病理生理基礎(chǔ)例1例2例2例2例2例3例3例3例4例4例4腦部繼發(fā)感染當(dāng)SARS患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征時(shí)，建議作顱腦CT掃描觀察。腦部繼發(fā)感染可為結(jié)核、黴菌或化膿性。診斷為腦部結(jié)核。CT平掃示左頂葉大片低密度區(qū)，其間有環(huán)行高密度影MR平掃和增強(qiáng)掃描，左頂葉環(huán)行高信號(hào)影，增強(qiáng)後明顯強(qiáng)化，周圍饒以低信號(hào)區(qū)，病灶相鄰腦膜也明顯強(qiáng)化屍檢病例影像與病理對(duì)照

病變的康復(fù)和死亡在SARS爆發(fā)流行期間，早期發(fā)現(xiàn)病變對(duì)於早期隔離和治療、防止疾病擴(kuò)散十分重要。在SARS疫情基本控制的情況下，需要及時(shí)識(shí)別散發(fā)病例，影像診斷的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向鑒別診斷。診斷和鑒別診斷

影像檢查是SARS獲得診斷的重要方法其重點(diǎn)主要為與其他疾病的鑒別。在影像學(xué)上本病需要和多種疾病鑒別，包括：與其他肺炎的鑒別與非炎癥性疾病的鑒別與成人(急性)呼吸窘迫綜合征(ARDS)的鑒別

X線和CT的鑒別診斷需要與其他檢查密切結(jié)合

鑒別診斷流行病史調(diào)查相當(dāng)重要SARS的肺部改變進(jìn)展迅速胸腔積液、空洞、淋巴結(jié)腫大少見慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張大葉性肺炎支氣管肺炎化膿性肺炎支原體肺炎粟粒性肺結(jié)核鑒別診斷SARS與其他肺炎的鑒別在臨床上與其他肺內(nèi)感染有許多相似之處：1.癥狀：發(fā)燒、呼吸困難（80%）、咳嗽（57.3%）、頭痛（＞50%）、咳痰（29%）、咽痛（23.2%）。2.有些其他肺內(nèi)炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查的白細(xì)胞計(jì)數(shù)也可正?；驕p少，如病毒性肺炎、衣原體肺炎及部分細(xì)菌性肺炎患者（如老年體弱者）。3.部分SARS患者也無淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少表現(xiàn)，合併感染白細(xì)胞計(jì)算也可增高。因而在臨床表現(xiàn)上SARS與其他肺炎有時(shí)鑒別困難。4.雖然WBC總數(shù)增高，淋巴細(xì)胞正常，無低血氧癥，但抗生素治療無效。SARS與其他肺炎的鑒別根據(jù)肺炎的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同，SARS與免疫機(jī)能正常及免疫機(jī)能損害患者肺炎的鑒別重點(diǎn)有所區(qū)別。

SARS與免疫機(jī)能正?；颊叻窝椎蔫b別SARS比較常見的影像表現(xiàn)有助於本病的診斷

SARS比較少見的影像表現(xiàn)有助於除外診斷SARS常見的影像表現(xiàn)磨玻璃樣改變：病變?cè)缙跒樾∑瑺?，CT常表現(xiàn)為類圓形磨玻璃密度影像肺內(nèi)彌漫性磨玻璃密度病變合併實(shí)變影像磨玻璃密度病變合併網(wǎng)狀影（Crazy-paving，“碎石路”征）兩肺彌漫性磨玻璃病變和實(shí)變“碎石路”征多數(shù)SARS病例病變初期的小片狀影像迅速發(fā)展為單側(cè)肺或兩肺的多發(fā)、彌漫性病變。一般細(xì)菌性肺炎或支原體肺炎等其他非典型肺炎病變範(fàn)圍多較局限，許多病例肺內(nèi)影像在吸收之前未經(jīng)曆多發(fā)或彌漫影像的階段。動(dòng)態(tài)變化SARS常見的影像表現(xiàn)磨玻璃樣改變：病變?cè)缙跒樾∑瑺?，CT常表現(xiàn)為類圓形磨玻璃密度影像單發(fā)或多發(fā)病變?cè)缙诎l(fā)生率為20/28，在發(fā)展期為16/60在其他肺炎此種表現(xiàn)可出現(xiàn)，如病毒性肺炎肺葉實(shí)變：?jiǎn)渭兎稳~或肺段實(shí)變不合並磨玻璃影非常少見肺炎合併肺不張非常少見在病變?cè)缙诩斑M(jìn)展期（發(fā)病1~14天內(nèi)）形成空洞未見報(bào)道；若病程較長(zhǎng)、合併感染時(shí)可出現(xiàn)空洞彌漫粟粒結(jié)節(jié)僅見個(gè)別報(bào)導(dǎo)淋巴結(jié)腫大為少見徵象大量胸水為少見徵象；但少許胸膜反應(yīng)可見SARS少見的影像表現(xiàn)早期為小片狀陰影病變初期發(fā)展期範(fàn)圍迅速擴(kuò)大，呈單側(cè)肺多發(fā)病變，或?yàn)閮煞味喟l(fā)或彌漫影像若病變?cè)诰窒抻跋癯霈F(xiàn)後很快吸收，未形成單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)的多發(fā)彌漫影像，與SARS的一般表現(xiàn)不符，應(yīng)考慮為一般細(xì)菌性肺炎或其他非典型肺炎動(dòng)態(tài)變化免疫機(jī)能損害患者易合併肺機(jī)遇性感染，多見於愛滋病、器官移植術(shù)後長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者。機(jī)遇性肺炎以卡氏肺囊蟲肺炎和巨細(xì)胞病毒肺炎多見由於免疫機(jī)能受損，胸部影像常為多發(fā)及彌漫性病變，進(jìn)展快，與SARS影像表現(xiàn)具有較多相似之處。影像的鑒別診斷應(yīng)重視特定的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像上的差別。SARS與免疫機(jī)能損害患者肺炎的鑒別卡氏肺囊蟲肺炎多發(fā)生於愛滋病患者多見於CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200mm2時(shí)X線胸片：雙側(cè)肺門周圍或兩肺對(duì)稱的彌漫性網(wǎng)狀及磨玻璃陰影CT：廣泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出現(xiàn)囊狀影像（10%~34%）巨細(xì)細(xì)病毒肺炎多見於愛滋病患者、器官移植術(shù)後患者多見於CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100mm2時(shí)X線胸片、CT：多發(fā)磨玻璃影像，多在中下肺野，可合併肺間質(zhì)增厚細(xì)菌性肺炎AIDS/HIV陽性患者X線胸片、CT：多發(fā)的按肺葉及肺段分佈的實(shí)變影像，也可表現(xiàn)為雙肺彌漫性影像。病變的進(jìn)展比一般肺炎快SARS的T淋巴細(xì)胞亞群的研究表明：急性期淋巴細(xì)胞下降，包括CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，有明顯的機(jī)體細(xì)胞的免疫性損傷。儘管SARS的免疫性損傷是在急性期一過性的，但免疫功能損傷可能是其影像與一些類似的原因有些彌漫性肺泡及間質(zhì)病變雖然沒有急性炎癥的臨床表現(xiàn)，但在影像上有時(shí)仍需與SARS鑒別。

常見的急性發(fā)病的疾病急性肺水腫急性心源性肺水腫合併心影增大，有間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)及蝶翼征。過敏性肺炎有過敏史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。CT顯示磨玻璃密度影像常合併彌漫的微細(xì)結(jié)節(jié)。彌漫性肺出血和非感染性急性間質(zhì)肺炎等彌漫性肺出血由多種病因引起，有咯血、貧血臨床表現(xiàn)及肺間質(zhì)增厚影像。SARS與非炎癥性疾病的鑒別過敏性肺炎彌漫性肺出血非感染性急性間質(zhì)肺炎慢性非炎癥性疾病肺泡蛋白沉著征慢性嗜酸性肺炎細(xì)支氣管肺泡癌鑒別時(shí)注意這些疾病缺乏急性炎癥表現(xiàn)，肺泡蛋白沉著征的“碎石路”征常見，肺內(nèi)病變影像常呈“地圖狀”分佈。孤立型細(xì)支氣管肺泡癌早期可為類圓形磨玻璃密度影像，稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)。彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌可有多發(fā)