護(hù)理病歷書寫格式-3

雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系護(hù)理病歷年級(jí)成人套讀1班姓名楊陳鳳 學(xué)號(hào)2009545492011年12月病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名陳淑琴性別女年齡77科別內(nèi)科床號(hào)27住院號(hào)81506住址北京朝陽民族漢職業(yè)農(nóng)民文化程度小學(xué)婚姻狀況已婚入院時(shí)間2012/8/入院醫(yī)療診斷：腦梗塞收集資料時(shí)間：2012入院主要原因：頭暈伴言語不利7小時(shí)余既往史：無、有√（高血壓）藥物依賴：無√、有（）過敏史：無√、有（）吸煙：無√、有（年支∕天）飲酒：無√、偶爾、經(jīng)常（年ml∕天）飲食：正?！?、異常（）嗜好：無體重：無改變√、增加∕減少（kg∕月）原因睡眠：正常√、異常（h∕d）癥狀:入睡困難、多夢(mèng)、易醒、早醒輔助藥物：無√、有（）自理：正?！?、障礙（全部、部分）活動(dòng)：自如√、改變（）排泄：大便：正常√、異常輔助藥物小便：正?！獭惓Ｆつw及黏膜：正常、水腫、黃染、蒼白、發(fā)紺√、破損（部位口唇大小?。┦孢m：疼痛：部位性質(zhì)時(shí)間程度（沒有√、輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重、無法忍受）其他：安全:視力：正?！?、異常聽力：正?！?、異常其他對(duì)疾病的了解：無√、有情緒：鎮(zhèn)靜、緊張、焦慮√、沮喪、易激動(dòng)、憂傷、恐懼興趣愛好：音樂√、體育、繪畫、跳舞、看書、其他家庭對(duì)患者健康需求：很重視√、滿足、不能滿足、忽視、需要外援單位∕社區(qū)支持：無√、有（經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、人力、精神）?？谱o(hù)理評(píng)估：體溫37.3℃脈搏64次∕min呼吸23次∕min血壓105/75mmHg身高1.55cm體重55kg意識(shí)（清晰√、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷）主要護(hù)理診斷∕問題1.部分生活自理缺陷2.有受傷的危險(xiǎn)3.便秘4.知識(shí)缺乏護(hù)士簽名：張曉慶護(hù)士長(zhǎng)簽名：胡清瓊護(hù)理診斷∕問題項(xiàng)目單姓名陳淑琴病室9床號(hào)27住院號(hào)81506開始日期時(shí)間序號(hào)護(hù)理診斷∕問題簽名停止日期、時(shí)間簽名1.部分生活自理缺陷2.有受傷的危險(xiǎn)3.便秘4.知識(shí)缺乏第頁護(hù)理計(jì)劃單姓名陳淑琴病室9床號(hào)27住院號(hào)81506日期∕時(shí)間護(hù)理診斷∕問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施簽名部分生活自理缺陷臥床休息頭暈減輕時(shí)可在床邊活動(dòng)需有人陪同有受傷的危險(xiǎn)加用床檔防止墜床不適離病房或單獨(dú)外出下床活動(dòng)有人陪同便秘給予低鹽低脂飲食增加新鮮蔬菜及水果以利于大便通暢鼓勵(lì)病人多飲水識(shí)缺知乏缺乏有關(guān)腦梗塞知識(shí)健康指導(dǎo)向病人及家屬講述腦梗塞相關(guān)知識(shí)第頁護(hù)理記錄單病室床號(hào)姓名診斷住院號(hào)日期時(shí)間護(hù)理記錄護(hù)士簽名2010.06.07患者入院第二天神志清楚，構(gòu)音障礙，自覺頭暈較前稍減輕，仍有言語不利，今日在護(hù)士陪同下完善相關(guān)檢查，繼續(xù)輸入活血通脈藥治療，心電監(jiān)護(hù)示心率波動(dòng)在64—74次每分，血壓波動(dòng)在131—151/64—84毫米貢柱，血氧飽和度在98—99%之間。2010.06.08患者入院第三天神志清楚，仍有言語不利，訴頭暈好轉(zhuǎn)，飲食可，大便干燥小便正常，病情平穩(wěn)，給予停用心電監(jiān)護(hù)，將I級(jí)護(hù)理改為II級(jí)護(hù)理，將患者搬出監(jiān)護(hù)室，管道氧改為每天吸入6小時(shí)，每日監(jiān)測(cè)血壓2次，臨時(shí)加用四磨湯及新清寧，口服通便，并囑患者多吃水果蔬菜，可食用香蕉，喝蜂蜜水，增加適量粗纖維飲食，促進(jìn)排便，減少便秘發(fā)生，患者血常規(guī)回報(bào)輕度貧血，明日給予查貧血三項(xiàng)，以通知病人零點(diǎn)禁食水，尿常規(guī)回報(bào)蛋白質(zhì)1+，給予復(fù)查尿常規(guī)，結(jié)果回報(bào)大致正常第頁病人出院計(jì)劃單病室