3-腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

2021.08腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

放射治療三病區(qū)徐偉偉營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的概念營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥及護(hù)理終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持目錄010203041營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的概念11%～45%全球35%我國(guó)研究顯示，全球11%～45%的住院患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良

。近年來(lái)，我國(guó)被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的患者越來(lái)越多，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為35%左右，但僅有1/3的營(yíng)養(yǎng)不良患者能夠得到相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療。由于腫瘤病情嚴(yán)重、致死率較高，加之放化療的影響，腫瘤患者成為營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，晚期腫瘤患者極有可能導(dǎo)致身體內(nèi)代謝紊亂，加重營(yíng)養(yǎng)不良，從而引發(fā)病情進(jìn)一步惡化[2]。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率最高的10大腫瘤依次為食管癌、胰腺癌、胃癌、腦瘤、結(jié)直腸癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌[3]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者體重丟失、肌肉減少、資源消耗增加及醫(yī)療費(fèi)用升高，并更大限度地導(dǎo)致患者臨床結(jié)局惡化，生存時(shí)間縮短[4]。

食管癌胰腺癌胃癌腦瘤結(jié)直腸癌白血病肝癌肺癌膀胱癌卵巢癌LOGO綜合以上定義，在中國(guó)，石漢平等[7]將營(yíng)養(yǎng)不良定義為蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM），是指各種原因造成的非自主性體重丟失、蛋白質(zhì)缺乏和能量?jī)?chǔ)備減少。目前，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良的定義仍無(wú)普遍共識(shí)。歐美營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)將營(yíng)養(yǎng)不良定義為一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，在此種狀態(tài)下，由于蛋白質(zhì)、能量和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏、過(guò)剩（或失衡），對(duì)機(jī)體的組織、功能、形態(tài)乃至臨床結(jié)局造成不良影響，其中，尤其是對(duì)機(jī)體的組成變化和臨床預(yù)后造成影響

。2018年，全球營(yíng)養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)人倡議（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）將營(yíng)養(yǎng)不良定義為非自主性體重丟失、肌肉量減少和低體重指數(shù)（bodymassin-dex，BMI）[6]。132營(yíng)養(yǎng)不良的的概念LOGO中國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國(guó)住院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為40.2%營(yíng)養(yǎng)不足率為28.0%營(yíng)養(yǎng)不足率相關(guān)因素：消化道累及和中晚分期營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注>50%有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者未予營(yíng)養(yǎng)治療>50%40.242.328.01234

腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的原因手術(shù)、放療、化療等治療對(duì)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

腫瘤病人往往有各種能量代謝異常，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)、脂肪等分解代謝增加。

胃腸道腫瘤病人常發(fā)生腸腔堵塞等情況，可引起胃腸道蠕動(dòng)障礙，影響食物的消化吸收。

腫瘤疼痛、心理障礙、藥物等均引起腫瘤病人食欲降低，出現(xiàn)厭食。LOGO營(yíng)養(yǎng)不良的后果01生活質(zhì)量的降低02抗腫瘤治療的反應(yīng)性降低03化療毒副反應(yīng)的敏感性增加04并發(fā)癥增加05住院日的延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加

營(yíng)養(yǎng)不良的后果目的減少抗腫瘤治療的副作用增強(qiáng)抗腫瘤治療效果提高生活質(zhì)量

營(yíng)養(yǎng)支持的目的NRS2002在國(guó)際的應(yīng)用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表（SGA）簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)2002(NutritionRisScreening2002,NRS2002)NUTRIC評(píng)分NRS2002在國(guó)際的應(yīng)用2002年，由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)NRS2002,被歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)認(rèn)可和推薦，適用于成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。2002年以后，丹麥等發(fā)表的多中心臨床研究（有212個(gè)中心參加）表明，《NRS2002》在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)[5]?！禢RS2002》被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具1

優(yōu)勢(shì)2

不足優(yōu)勢(shì)：是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作。是未來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具。不足：患者臥床無(wú)法測(cè)量體重有水腫或胸腹水時(shí)不能測(cè)得精確體重意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問(wèn)題NRS2002的優(yōu)勢(shì)與不足0102營(yíng)養(yǎng)篩選標(biāo)題請(qǐng)輸入您的文字對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行說(shuō)明

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估兩部走營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)定

成人體重分級(jí)BMI體重表BMI=(kg)/身高（m)2疾病狀態(tài)評(píng)分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥：肝硬化、COPD、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤2分腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤3分顱腦損傷、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者※若患者診斷不在無(wú)上述疾病名稱范圍內(nèi)則向類似的情況靠攏※所以參加研究者小組中必需要有臨床醫(yī)師在內(nèi)臨床醫(yī)師熟悉疾病的診斷※APACHE（急性生理與慢性健康評(píng)分，包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分評(píng)分體重下降＞5%1周內(nèi)進(jìn)食量減少BMI1分3個(gè)月內(nèi)25%～50%2分2個(gè)月內(nèi)50%～75%＜20.53分1個(gè)月內(nèi)75%～100%＜18.5※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計(jì)算到小數(shù)點(diǎn)后1位※體重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精確到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精確到0.5cm※ 因嚴(yán)重胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，應(yīng)屬于不適合NRS2002的病例，在普外科病房腫瘤患者中比例很低。如患者肝腎功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，要在病例記錄表中要說(shuō)明此情況。年齡≥70歲：1分營(yíng)養(yǎng)篩查總分基本狀態(tài)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分+年齡評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分>=3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定一般性營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分<3分：每2周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查飲食習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)膳食攝入量每天能量和攝入量及比例等調(diào)查

身高（長(zhǎng)）體重體質(zhì)指數(shù)圍度皮褶厚度握力測(cè)量

預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)腹部創(chuàng)傷指數(shù)住院患者預(yù)后指數(shù)主觀全面評(píng)定微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定評(píng)價(jià)血漿蛋白血漿氨基酸譜免疫功能維生素、微量元素氮平衡肌酐身高指數(shù)3-甲基組氨酸檢查

營(yíng)養(yǎng)的綜合評(píng)定膳食調(diào)查人體測(cè)量臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)價(jià)病史采集體格檢查檢查每日攝入能量低于需要量60%超過(guò)1~2周因攝入不足導(dǎo)致患者體重下降時(shí)預(yù)計(jì)患者將有7天及以上不能進(jìn)食對(duì)口服攝入較低的患者，給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)±ONS，

確保充分的營(yíng)養(yǎng)攝入放化療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征1234綜上所述，思維導(dǎo)圖在化療患者飲食指導(dǎo)應(yīng)用，使護(hù)理健康宣教簡(jiǎn)單明了，主次分明，快速幫助患者掌握化療前、化療中、化療后等各個(gè)階段飲食需求及注意事項(xiàng)。

思維導(dǎo)圖2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的流程如經(jīng)EN仍不足時(shí)（低于需要量的60%超過(guò)3天-5天），建議聯(lián)合補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)EN不可行時(shí)，包括不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或消化道功能不全時(shí)，可選擇全腸外營(yíng)養(yǎng)腸功能嚴(yán)重障礙：放射性腸炎腸梗阻短腸綜合征腹膜癌或乳糜胸

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯療法當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯04030201營(yíng)養(yǎng)咨詢運(yùn)動(dòng)干預(yù)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充人工喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持的方式070605藥理營(yíng)養(yǎng)素和藥物治療膳食模式轉(zhuǎn)變微生態(tài)調(diào)節(jié)劑應(yīng)用

營(yíng)養(yǎng)支持的方式0102

營(yíng)養(yǎng)支持方式營(yíng)養(yǎng)咨詢是為患者提供個(gè)體化飲食建議的關(guān)鍵步驟，通過(guò)咨詢過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員可以了解患者營(yíng)養(yǎng)不良的類型和嚴(yán)重程度、飲食習(xí)慣、家庭支持情況等，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)。ONS口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)于ONS的用量，不同的情況用量不同，并無(wú)指南給出具體配比和補(bǔ)充量，需根據(jù)患者病情、營(yíng)養(yǎng)狀況加以調(diào)整。如瑞能、瑞先、能全素、能全力等，其作用機(jī)制在于提高脂肪供能比或控制碳水化合物緩釋。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,指經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等方式輸入營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）,指經(jīng)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，當(dāng)患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食和接受管飼喂養(yǎng)或存在嚴(yán)重腸道、腹膜等疾病時(shí)可通過(guò)PN維持營(yíng)養(yǎng)狀況。0304

營(yíng)養(yǎng)支持方式藥理營(yíng)養(yǎng)素是一種特定的營(yíng)養(yǎng)素,不飽和脂肪酸魚油可調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)和免疫功能，在一定程度上能改善患者的臨床結(jié)局。能夠通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的增殖及減少炎癥相關(guān)癌變等發(fā)揮抗癌作用。運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究表明由護(hù)士主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果良好，顯著改善了患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量［6-7］。除常見的日?；顒?dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)外，抗阻運(yùn)動(dòng)也對(duì)惡性腫瘤患者有益，應(yīng)該鼓勵(lì)患者每天行走且定期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)150min以上。0506

營(yíng)養(yǎng)支持方式膳食模式轉(zhuǎn)變最佳飲食是植物性飲食，即多攝入蔬菜、水果和全谷物，保持魚、禽、蛋、乳和豆類攝入量充足，減少飽和脂肪、紅肉、加工肉和酒精的攝入［8-9］。當(dāng)前的研究表明，紅肉和加工肉的高攝入與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［10-11］。

3營(yíng)養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥01腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道不耐受腹瀉誤吸堵管代謝并發(fā)癥：水電解質(zhì)素亂；糖代測(cè)素亂等再喂養(yǎng)綜合征02腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑相關(guān)腸道功能紊亂代謝并發(fā)癥

胃腸道不耐受影響耐受性的因素輸注的速度01.營(yíng)養(yǎng)液的溫度02.營(yíng)養(yǎng)液的濃度03.04.輸注速度營(yíng)養(yǎng)液溫度營(yíng)養(yǎng)液濃度輸注角度LOGO胃腸道不耐受常見癥狀一腹瀉細(xì)菌

腹

瀉速度過(guò)快溫度過(guò)低濃度過(guò)高配方不適宜藥物影響低蛋白血癥腹瀉的護(hù)理1EN輸注速度宜由慢到快，初始速度為20～50mL／h，耐受后每8～12h可增加l0～20mL／h，逐漸增加至80～100mL／h，約12—24h完。2EN制劑的配置、喂養(yǎng)均應(yīng)遵循無(wú)菌操作原則3使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)4EN制劑濃度應(yīng)由低到高，循序漸進(jìn)5將配置好的營(yíng)養(yǎng)液放冰箱2～6°℃儲(chǔ)存，開啟密封袋存放時(shí)間為48h，正使用的營(yíng)養(yǎng)液有效期為24h6使用含益生菌的EN制劑

誤吸的高危因素高齡誤吸的高危因素機(jī)械通氣吞咽障礙意識(shí)障礙使用鎮(zhèn)靜藥物保持床頭抬高30°～45°避免誤吸A若病人必須降低床頭進(jìn)行其他操作，操作結(jié)束后盡快恢復(fù)床頭高度CEN結(jié)束后保持半臥位30~60minBD分次推注喂養(yǎng)會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)，因此不推薦使用分次推注法，分次喂養(yǎng)時(shí)單次喂養(yǎng)量不超過(guò)400mL每日2次口腔護(hù)理誤吸的護(hù)理溫度濃度速度過(guò)慢藥物殘?jiān)?/p>

堵管的原因陳麗,袁慧,李菊芳,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與管理最佳證據(jù)總結(jié)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2021，28（2）：109-116固體藥物應(yīng)充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射持續(xù)EN時(shí)，每4小時(shí)使用20～30mL溫水脈沖式?jīng)_管1次；間歇性或分次EN時(shí)，每次喂養(yǎng)前后使用20～30mL溫水脈沖式?jīng)_管堵管護(hù)理每次給藥前后用IO～30mL溫水沖洗管道堵管后推薦用20mL注射器抽溫開水反復(fù)沖洗，有條件時(shí)采用胰酶或碳酸氫鈉反復(fù)沖洗

腸外營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥輸注途徑相關(guān)01感染、靜脈炎、管路閉塞、管路斷裂等腸道功能紊亂02腸屏障損傷急性代謝并發(fā)癥03高血糖或低血糖、高脂血癥或脂防超載等慢性代謝并發(fā)癥04淤膽和肝功能受損，再喂養(yǎng)綜合征等腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理按無(wú)菌操作技術(shù)要求配制營(yíng)養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)不宜中斷，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下。輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計(jì)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)間超過(guò)7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。告知患者在輸注過(guò)程中有任何不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。病情觀察，監(jiān)測(cè)體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時(shí)記錄出入量，注意觀察輸注部位有無(wú)靜脈炎發(fā)生。4終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持

終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持是否繼續(xù)進(jìn)食?A是否繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持?B

是否補(bǔ)液?C評(píng)估：當(dāng)各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足患者的正常需要患者的預(yù)期生存期長(zhǎng)于2~3個(gè)月通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可穩(wěn)定或促進(jìn)患者的機(jī)體狀況，改善生活質(zhì)量患者同意使用腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)

終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充指征：2341進(jìn)食尊重患者意愿.增加患者舒適感;增進(jìn)家人間的感情(推薦親手喂食)充分解釋舒適的重要性進(jìn)食中的安全性(吞咽及誤吸問(wèn)題)主動(dòng)停止進(jìn)食飲水

終末期患者的營(yíng)養(yǎng)支持不推薦積極營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的益處

臨床營(yíng)養(yǎng)支持可以影響臨床結(jié)局！免疫營(yíng)養(yǎng)治療改善臨床預(yù)后提高生活質(zhì)量提高生存率延長(zhǎng)生存時(shí)間縮短住院時(shí)間減少住院費(fèi)用降低并發(fā)癥、死亡率增加放化療的耐受性、和療效謝

謝參考文獻(xiàn)[1]翟澤民，張燕忠.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估方法的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2017,24(1):137-141.[2]王輝，侯煒，孫桂芝,等.晚期惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)虛證證候特征的調(diào)查研究[J].世界中醫(yī)藥，2016，11(12):2793-2796.3.[3]石漢平．營(yíng)養(yǎng)治療是腫瘤的一線治療[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（4）：20-25．[4]秦秀媛，于海寧，沈生榮，腫瘤與營(yíng)養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020,36(20):3210-3214.[5]董明．營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具歷史回顧與臨床應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2021，21（1）：6-10.

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