呼吸內(nèi)科哮喘

支氣管哮喘1.支氣管哮喘定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查和其它檢查診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)急性重癥哮喘臨床非典型表現(xiàn)的哮喘鑒別診斷并發(fā)癥治療2.[支氣管哮喘定義]2002?哮喘防治的全球戰(zhàn)略?，GINA2002對哮喘的定義是：由許多細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等)及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反響性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等病癥，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

3.[病因]

本病的病因較復(fù)雜，大多在遺傳根底上受到體內(nèi)外某些因素的激發(fā)。一、遺傳因素：多基因遺傳二、環(huán)境因素：激發(fā)因素哮喘的發(fā)病及反復(fù)發(fā)作有許多復(fù)雜的綜合因素1、吸入物特異性及非特異性吸入物 2、呼吸道感染由病毒或細(xì)菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。 4.

[病因]

3、哮喘與藥物

所謂的阿司匹林三聯(lián)征大都是反復(fù)發(fā)作的內(nèi)源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻竇炎的成年患者；但亦可發(fā)生于外源性哮喘或兒童。

可能機理是影響環(huán)氧化酶而干擾了花生四烯酸的代謝，使白三烯增加而引起支氣管的強烈收縮。

5.[病因]

4、哮喘與氣候5、哮喘與飲食物〔魚蝦蟹、蛋、牛奶〕6、精神因素7、內(nèi)分泌與哮喘〔妊娠〕8、運動性哮喘6.[發(fā)病機理]

一、免疫學(xué)機制

1、IgE介導(dǎo)、T淋巴細(xì)胞調(diào)控機制

2、非IgE介導(dǎo)、T淋巴細(xì)胞調(diào)控的機制二、氣道的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制三、哮喘發(fā)病時氣道狹窄的機制7.致敏TH2

T細(xì)胞T輔助淋巴細(xì)胞〔II型〕TH1細(xì)胞因子Cytokine〔IL—1-13〕炎癥細(xì)胞〔聚集激活〕〔肥大細(xì)胞、嗜酸粒、中性粒、T淋巴〕IL-4β細(xì)胞IgE抗原 肥大細(xì)胞等炎癥介質(zhì)〔組胺、前列素D2、、 F2a、白三烯白三烯、F2a、主堿基蛋白、嗜酸細(xì)胞陽離子 蛋白等〕哮喘發(fā)作收縮、微血管滲漏水腫、分泌增多氣道靶細(xì)胞

再次一8.迷走N交感N肥大細(xì)胞上M受體GTPcGMP〔+〕ATPcAMP/cGMPADP〔+〕支氣管平滑肌收縮

受體cAMP介質(zhì)釋放氣管收縮神經(jīng)纖維〔NANC〕神經(jīng)肽類神經(jīng)激肽A、BP物質(zhì)神經(jīng)調(diào)節(jié)機制9.氣道炎癥氣道平滑肌收縮基底膜纖維增殖末梢神經(jīng)裸露受刺激內(nèi)皮素〔氣道基內(nèi)幕胞〕氣道高反響性氣道狹窄的機制10.氣道狹窄哮喘臨床病癥的最主要病理根底平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建〔塑〕肺實質(zhì)彈性支持消失可逆不完全可逆不可逆早期〔輕度〕中度晚期〔重度〕

11.[臨床表現(xiàn)]

一、病癥：1.典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆病癥，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等，假設(shè)不及時處理，可出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜間和/或凌晨發(fā)生。嚴(yán)重者有大汗淋漓及頻死感。3.一般可自行緩解或用平喘藥物緩解，但緩慢處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài)。12.[臨床表現(xiàn)]

二、體征1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度??；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。3.合并感染時，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.長期反復(fù)發(fā)作者可合并肺氣腫，肺部叩診為過清音13.[實驗室檢查和其他檢查]

一、血液常規(guī)檢查

發(fā)作時嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8×109/L。如并發(fā)感染時白細(xì)胞數(shù)增高。二、痰液檢查

可見較多嗜酸細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗，有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。14.[實驗室檢查和其他檢查]

三、血清總IgE和特異性IgE測定絕大局部外源性哮喘和局部內(nèi)源性哮喘者均可增高。四、過敏原皮膚試驗?zāi)壳俺Ｓ梅椒ㄊ怯每梢傻倪^敏原作皮內(nèi)試驗，可幫助確定過敏原。15.[實驗室檢查和其他檢查]

五、支氣管激發(fā)試驗哮喘緩解期〔試驗前FEV1占預(yù)計值≥70%〕患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測得PC20〔FEV1下降20%所需激發(fā)濃度〕，當(dāng)PC20≤8mg/ml，那么表示氣道反響性增高。六、支氣管舒張試驗假設(shè)患者的根底FEV1≤60%正常預(yù)計值，可吸入200-400ugβ2受體沖動劑〔舒喘靈或叔丁喘靈〕后10-20分鐘測定FEV1，假設(shè)FEV1增加≥15%，且FEV1增加絕對值>200ml，那么為陽性。16.[實驗室檢查和其他檢查]

七、24小時呼氣峰速〔PEF〕變異率測定采用微型峰流速儀監(jiān)測計算方法為：PEF最高－PEF最低24小時PEF變異率=×100%?〔PEF最高+PEF最低〕

假設(shè)變異率≥20%那么為陽性17.幾種常見的簡易峰流速儀18.[實驗室檢查和其他檢查]

八、肺功能檢查在哮喘發(fā)作時-用力肺活量〔FVC〕-一秒鐘用力呼氣容積〔FEV1〕-FEV1/FVC%、-最大呼氣中期流量〔MMFR)-PEF

各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù)降低19.[實驗室檢查和其他檢查]

九、血氣分析早期的動脈血氧分壓〔PaO2〕無改變。中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正常或偏低嚴(yán)重氣道阻塞或瀕臨呼吸衰竭時，PaCO2升高。十、胸部X線檢查緩解期胸部X線檢查一般無異常；發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度；有慢性感染者肺紋理增多。20.[診斷]

一、1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，病毒感染，運動或某些刺激物有關(guān)2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。3、上述病癥經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。21.[診斷]

5、對病癥不典型者〔如無明顯喘息或體征〕應(yīng)最少具備以下一項試驗陽性：⑴假設(shè)根底FEV1〔或PEF〕＜80%正常值，吸入β2受體沖動劑后FEV1〔或PEF〕增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml。⑵PEF變異率〔用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次〕≥20%。⑶支氣管激發(fā)試驗〔或運動激發(fā)試驗〕陽性。

22.[診斷] 二、急性重癥哮喘

指哮喘持續(xù)發(fā)作，出現(xiàn)急性呼吸困難，用一般支氣管舒張劑無效，引起嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致血壓下降，意識障礙甚至昏迷、死亡。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。美國胸科協(xié)會、倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院等將成人急性重癥哮喘的嚴(yán)重程度分為重癥哮喘和致命性哮喘。23.[診斷]

二、急性重癥哮喘 1、重癥哮喘重癥哮喘標(biāo)志：⑴因呼吸困難致語言中斷；⑵呼吸≥25次/分；〔＞30次/分〕⑶心率≥100次/分；〔＞120次/分〕⑷PEF低于預(yù)計值或患者最正確狀態(tài)的50%。24.[診斷]

二、急性重癥哮喘2、致命性哮喘致死性哮喘標(biāo)志：⑴呼吸微弱，面部青紫；⑵哮鳴音明顯減弱或消失；⑶心動過緩或血壓下降；⑷意識混亂或昏迷；⑸PEF低于最正確值的33%；⑹當(dāng)PaCO2正常或升高，PaO2＜60mmHg，且吸氧無明顯改善，PH下降。25.[診斷]

三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘1、咳嗽變異型哮喘〔CVA〕此類病人常被誤診為支氣管炎

診斷要點：⑴無明顯誘因咳嗽二個月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運動、冷空氣等誘發(fā)加重；⑵體查無陽性體征，肺功能正常，胸片正常，五官科檢查未見異常。

26.[診斷]

三、臨床非典型表現(xiàn)的哮喘1、咳嗽變異型哮喘診斷要點：⑶存在有氣道高反響性，即組織胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性〔FEV1增加15%〕；⑷抗生素或止咳藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效。2、老年人哮喘；3、與支氣管擴張并存的哮喘。27.≥預(yù)計值的80%PEF變異率<20%≤2次/月<1次/周發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常一級間歇發(fā)作≥預(yù)計值的80%PEF變異率20~30%>2次/周≥1次/周但<1次/日二級輕度持續(xù)>預(yù)計值的60%<預(yù)計值的80%PEF變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應(yīng)用

2激動劑發(fā)作時影響活動三級中度持續(xù)預(yù)計值的60%PEF變異率>30%頻繁連續(xù)有癥狀體力活動受限四級嚴(yán)重持續(xù)PEF或FEV1夜間癥狀癥狀哮喘嚴(yán)重度分級治療前的臨床征象

病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級內(nèi)

*…病人處于任何一種嚴(yán)重度水平，甚至間歇性哮喘，都可以發(fā)生嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。28.[鑒別診斷]

1、心源性哮喘以老年人多見，大多由于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、二尖瓣狹窄等而引起左心衰竭。發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、哮鳴音為多見。稍咳可伴血性泡沫痰、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、左心界擴大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰病癥。雙側(cè)肺底有濕性啰音。心源性哮喘忌用腎上腺素，但用嗎啡有特效，此與哮喘治療剛好相反。29.[鑒別診斷]

2、喘息型慢性支氣管炎3、變態(tài)反響性肺浸潤4、支氣管肺癌*急性重癥哮喘還應(yīng)與以下疾病鑒別：1、自發(fā)性氣胸2、肺栓塞3、大氣道阻塞30.[并發(fā)癥]

1、肺炎、肺不張或支氣管擴張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡31.[治療]

在治療中強調(diào)的幾個觀點：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診〔漏診〕或治療不當(dāng)〔特別是過量使用β2受體沖動劑或茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素〕。32.[治療]

在治療中強調(diào)的幾個觀點：4、設(shè)計分級藥物治療〔見附表〕，總的原那么是用最少的藥物到達(dá)完全控制哮喘病癥。5、除了偶發(fā)或輕度哮喘〔每周僅發(fā)作一次〕以外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多33.[治療]

治療原那么：去除病因，控制急性發(fā)作，穩(wěn)固治療，防止復(fù)發(fā)。一、消除病因：防止或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘發(fā)因素。二、控制急性發(fā)作：㈠抗炎治療1、皮質(zhì)激素；2、色甘酸鈉〔CromoglycateSodium〕㈡腎上腺素能β2受體沖動劑34.[治療]

二、控制急性發(fā)作：㈢茶堿㈣抗膽能堿藥：常用有異丙阿托品氣霧劑，作用時間較長，副作用?、橥娣摇睰etotifen〕和新型抗組胺藥：如息斯敏〔Astemizole〕，氯雷他定〔Loradin〕等，對治療過敏性哮喘有一定效果。㈥白三烯受體拮抗劑，有扎魯司特〔安可來〕及孟魯司特〔順爾寧〕㈦機械通氣治療35.[治療]

㈠抗炎治療哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要。目前較肯定的抗炎藥物有：糖皮質(zhì)激素：色甘酸鈉〔包括奈多羅米鈉〕。白三烯受體拮抗劑36.糖皮質(zhì)激素抗炎作用機制GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsive targetgeneXCytokinesInduciblenitricoxide

synthase(INOS)Induciblecyclo-

oxygenase(COX-2)PhospolipaseA2NK2-receptorsEndothelin-1Lipocortin-1b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutralendopepbidaseGSC37.[治療]

1、皮質(zhì)激素⑴吸入：除了偶發(fā)或輕度哮喘以外，加用抗炎治療較單用解痙藥治療有效得多目前常用的有：二丙酸倍氯松〔BeclomethasoneDipropiorate〕商品名是必可酮氟替卡松〔fluticasone〕(Becotide)丁地去炎松〔Budesonide〕商品名是普米克(Pulmicort)開始用量為100-200ug，2次/日，以后根據(jù)病情可適當(dāng)加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。通常在連續(xù)規(guī)那么吸藥一周前方出現(xiàn)療效，噴藥后用清水漱口，可預(yù)防或減輕局部副作用。38.[治療]

抗炎治療：皮質(zhì)激素⑵口服：對急性哮喘發(fā)作，病情較重者可予潑尼松〔Prednisone〕30-40mg/日，分次或清晨頓服，病情穩(wěn)定后逐漸減量〔每3天減5mg〕，維持量≤10mg/日，直到完全緩解。39.[治療]

抗炎治療：皮質(zhì)激素⑶胃腸外給藥：對急性重癥哮喘患者，需全身應(yīng)用皮質(zhì)激素作緊急處理。首選氫化可的松：2~4mg/kg，靜注或靜滴作負(fù)荷量；繼之以每小時0.5mg/kg的速度給藥或甲基強的松龍120mg/6小時，靜脈滴注或地塞米松10~60mg/日，分次靜脈給藥原那么是早期、足量，切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服。40.[治療]

抗炎治療2、色甘酸鈉〔CromoglycateSodium〕20mg奈多羅米鈉〔Nedocromil〕4mg機制：局部抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，其他炎癥細(xì)胞釋放也有選擇性抑制作用。3、白三烯受體拮抗劑抑制抗原,冷空氣和運動引起的支氣管收縮改善哮喘病癥和肺功能安可來〔扎魯司特〕20mg，2次/日順爾寧〔孟魯司特〕10mg，1次/日

氣霧吸入干粉吸入4次/日41.[治療]

㈡擬腎上腺素類藥物：目前多項選擇用腎上腺素能β2受體沖動劑，對于發(fā)作期哮喘患者，在抗炎的根底上，應(yīng)配合β2受體沖動劑按需給予1、吸入：霧化劑沙丁胺醇(舒喘靈Salbutamol〕100-200ug/次叔丁喘寧(Terbutalin)250-500ug/次沙美特羅(Salmetero)150ug/次福莫特羅(femoterol)4.5ug/次在需要時做吸入治療。42.[治療]

2、口服：叔丁喘寧2.5mg，3次/天；美喘清25~50ug，2次/天。3、胃腸道外給藥：用于急性重癥哮喘的搶救治療常用舒喘靈0.5mg，參加補液中滴注，速度為2-8ug/分可應(yīng)急使用，但副作用大。或舒喘靈5ml參加生理鹽水10-20ml中霧化吸入或1:1000腎上腺素〔Adrenalin〕水溶液0.2-0.3ml〔H〕必要時每隔15-20分鐘注射1次，但不超過3次。43.[治療]

㈢茶堿1、口服：⑴氨茶堿100mg，3-4次/天；⑵控釋型茶堿：多索茶堿，200mg，1次/12小時堡樂輝〔Protheo〕400mg，1次/天。⑶復(fù)方制劑阿斯美，1~2粒，3次/天注意：茶堿與皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但與β2沖動劑合用需慎重，易誘發(fā)心率失常。44.[治療]

㈢茶堿2、胃腸外給藥：

靜脈應(yīng)用氨茶堿，對哮喘急性發(fā)作的治療有其優(yōu)越性，常規(guī)以4-5mg/kg的負(fù)荷劑量，靜注，時間不短于20分鐘，以后24-48小時之間以0.5-0.7mg／kg.hr維持。24小時總劑量＜1.5g。45.[治療]

㈣抗膽堿能藥：常用有異丙阿托品氣霧劑，作用時間較長，副作用小。

㈡腎上腺素能β2受體沖動劑㈢茶堿㈣抗膽能堿藥㈤酮替芬和新型抗組胺藥：息斯敏、仙特敏、氯雷他定對過敏性哮喘有一定效果支氣管舒張藥具有舒張支氣管、抗炎作用46.[治療]

㈥免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑對于皮質(zhì)激素依賴的哮喘患者，可考慮予大劑量免疫球蛋白〔1g/kg.d〕，連續(xù)6個月〔每個月2次〕靜滴；

或低劑量〔7.5-15mg/周〕的氨甲蝶呤(MTX)治療，均可明顯減少頑固性哮喘患者的皮質(zhì)激素用量47.

[治療]

㈦其它：如保持一定的室溫和濕度，吸氧，促進(jìn)痰液排出，抗感染及糾正脫水，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等。㈧機械通氣治療哮喘重度發(fā)作〔急性重癥哮喘〕，屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死。及時皮質(zhì)激素，β2受體沖動劑和茶堿還應(yīng)予氧療、補充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)。48.[治療]

假設(shè)病情繼續(xù)惡化并有以下指征：1、神志改變，意識模糊；2、心率≥140次／分；3、Pa02≤8Kpa(60mmHg);4、PaC02≥6.67kpa(50mmHg);5、血PH＜7.25；6、一般狀態(tài)衰竭應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，予機械通氣治療，改善通氣和血氧，挽救病人生命。49.[治療]

㈨穩(wěn)固治療，防止復(fù)發(fā)：哮喘得到緩解或經(jīng)預(yù)防措施控制后，還應(yīng)盡可