微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療近關(guān)節(jié)骨折的組織相容性研究

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療近關(guān)節(jié)骨折的組織相容性研究

0微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的概念附近關(guān)節(jié)骨折包括關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干-端骨折?，F(xiàn)在的治療通常是用解剖板固定的。傳統(tǒng)的長切口需要廣泛暴露，但長切口僅用于滿足鋼板長度的需要，對部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干-端骨折的復(fù)位沒有多影響。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折注重解剖復(fù)位,在不影響復(fù)位的情況下一味作長切口只會加重創(chuàng)傷;干骺端骨折的復(fù)位要求相對低,作長切口更無必要。近20年在“微創(chuàng)外科”的背景下骨外科的微創(chuàng)手術(shù)呈現(xiàn)出日新月異的可喜變化,骨折內(nèi)固定理念的改變及微創(chuàng)技術(shù)的使用等給創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域帶來了技術(shù)和思想的轉(zhuǎn)變。微創(chuàng)外科治療骨折的中心是減少對骨折塊血液供應(yīng)的破壞,保護骨折部位的生物學(xué)環(huán)境,保證骨痂的形成,促進(jìn)骨折愈合。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(簡稱微創(chuàng)內(nèi)固定)技術(shù)就是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型鋼板內(nèi)固定置入技術(shù)。本科2005-08/2007-01采用微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療近關(guān)節(jié)骨折21例,與同期20例行傳統(tǒng)切開鋼板內(nèi)固定者進(jìn)行療效和組織相容性比較。1工藝及設(shè)備規(guī)范設(shè)計:非隨機同期對照觀察。單位:徐州礦務(wù)集團第一醫(yī)院。對象:2005-08/2007-01徐州礦務(wù)集團第一醫(yī)院骨科收治近關(guān)節(jié)骨折患者41例,其中男26例,女15例;年齡15~62歲,平均34.5歲;車禍傷25例,煤礦擠壓傷10例,墜落傷6例;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折22例,干骺端骨折19例。骨折類型按AO分類:A型19例,B型6例,C型16例;脛骨近端骨折13例,遠(yuǎn)端骨折9例;股骨粗隆間骨折10例,股骨遠(yuǎn)端骨折4例;肱骨近端骨折5例。開放性骨折13例,閉合骨折28例。合并腓骨骨折8例,合并胸外傷2例,合并腦損傷3例,合并血管神經(jīng)損傷3例。于傷后2h~9d(平均3d)手術(shù)。41例患者據(jù)手術(shù)方法不同分成兩組:傳統(tǒng)切開組20例行傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定;微創(chuàng)內(nèi)固定組21例采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定,兩組條件均衡,骨折類型、軟組織損傷程度相似,受傷至手術(shù)時間等無顯著差別。患者對所有治療均知情同意并簽署知情同意書,實驗方案得到院科教處及倫理委員會的批準(zhǔn)。設(shè)計、實施、評估者:均由徐州礦務(wù)集團第一醫(yī)院骨科負(fù)責(zé)進(jìn)行。技術(shù)路線:材料:接骨板的型號為普通解剖型金屬接骨板,螺釘有全螺紋皮質(zhì)骨螺釘和松質(zhì)骨螺釘。接骨板與螺釘材料相同,包括不銹鋼和鈦合金兩種。鋼板及螺釘由中意合資蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司及常州市武金第三醫(yī)療器械有限公司提供。傳統(tǒng)切開組手術(shù)方法:按AO操作原則以及規(guī)范行常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,切口以略長于鋼板長度為宜。微創(chuàng)內(nèi)固定組手術(shù)方法:(1)脛骨近、遠(yuǎn)端及股骨遠(yuǎn)端骨折累及關(guān)節(jié)面(11例):作近關(guān)節(jié)切口,長度以不影響解剖復(fù)位為宜,復(fù)位滿意后通過皮下骨膜外隧道插入解剖鋼板,并固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,用另一塊同樣鋼板作標(biāo)志,遠(yuǎn)側(cè)作小切口在導(dǎo)鉆引導(dǎo)下完成另一端的固定。開放骨折徹底清創(chuàng)后由創(chuàng)口行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位并固定,鋼板另一端的固定由皮下骨膜外隧道完成。見圖1。(2)離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)的脛骨、股骨骺端骨折(5例):不切開骨折處,在C形臂X射線機透視下牽引復(fù)位,遇難復(fù)位時可在骨折處作小切口,一是通過骨窗復(fù)位,并點式復(fù)位鉗夾持臨時固定,另外也可用一枚拉力螺釘先固定,然后在預(yù)置鋼板的一側(cè)作小切口備鋼板插入,骨膜外分離,由皮下骨膜外隧道跨過骨折端插入鋼板,開放骨折徹底清創(chuàng)后由創(chuàng)口直接插入,完成對位對線后用另一塊同樣鋼板作標(biāo)志完成另一端的固定。見圖2。(3)肱骨近端骨折(2例):手術(shù)體位呈沙灘椅位,于肩峰下1cm做3.0~4.0cm切口,沿肌纖維走向分層分離,顯露骨折端,牽引復(fù)位,在C形臂X射線機透視滿意后用克氏針臨時固定,將長解剖鋼板從切口處沿肌肉下骨膜外隧道插入,跨過腋神經(jīng),遠(yuǎn)側(cè)作小切口,近側(cè)3或4枚遠(yuǎn)側(cè)2或3枚螺釘固定即可。見圖3。(4)股骨粗隆間骨折(3例):在C形臂X射線機下牽引復(fù)位并定位下向股骨頸鉆入導(dǎo)針,以導(dǎo)針為中心作3cm縱切口,組合鉆擴孔攻絲后擰入合適的DHS螺釘,同樣通過肌肉下骨膜外隧道插入套筒鋼板,翻轉(zhuǎn)180°套入DHS螺釘,用另一塊同樣鋼板作標(biāo)識,遠(yuǎn)側(cè)作小切口在導(dǎo)鉆引導(dǎo)及保護下,通過移動窗口完成另一端的固定。主要觀察指標(biāo):(1)對兩組患者切口長度、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、發(fā)熱時間、術(shù)后腫脹消退時間、平均住院日、軟組織修復(fù)情況、骨折愈合時間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能測定等統(tǒng)計比較。術(shù)后消腫時間以手術(shù)當(dāng)日至出現(xiàn)皮紋之日止。(2)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):骨折端有骨小梁通過,X射線片顯示明顯的連續(xù)骨痂,仍可見骨折線,斷端無異?；顒?承受輕微應(yīng)力時疼痛,骨痂不結(jié)實,雖可去除外固定(本組病例未行外固定),但不允許負(fù)重。(3)肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Neer評定標(biāo)準(zhǔn)、股骨近端骨折髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評分、近膝踝關(guān)節(jié)骨折膝踝關(guān)節(jié)功能以Johner-Wruhs方法予以評價,以優(yōu)、良為滿意標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計學(xué)方法:所得計量資料用ue0af±s表示,采用非配對t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。由徐州礦務(wù)集團第一醫(yī)院骨科以SPSS10.0軟件包進(jìn)行分析,P﹤0.05為差異有顯著性意義。2結(jié)果2.1兩組之間的基本數(shù)據(jù)的比較兩組患者年齡、性別分布、骨折類型、手術(shù)時間及隨訪時間比較差異無顯著性意義(P>0.05),有可比性,見表1。2.2微創(chuàng)內(nèi)固定組手術(shù)情況兩組均獲隨訪3~15個月,平均6個月。其中隨訪3個月19例,隨訪6個月11例,隨訪12個月5例,隨訪15個月6例。兩組比較結(jié)果如表2所示。表2結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)中切口長度、平均發(fā)熱時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腫脹消退時間、平均住院日比較差異有顯著性意義(P﹤0.05),微創(chuàng)內(nèi)固定組術(shù)中出血少,腫脹消退快,術(shù)后發(fā)熱時間及平均住院日短;手術(shù)時間及骨折愈合時間短于傳統(tǒng)切開組,但兩者間差異無顯著性意義(P>0.05)。微創(chuàng)內(nèi)固定組無術(shù)后軟組織壞死,無切口延遲愈合或感染,無骨折延遲愈合以及不愈合,無骨外露等并發(fā)癥。術(shù)后微創(chuàng)內(nèi)固定組關(guān)節(jié)功能滿意率達(dá)90%,而傳統(tǒng)組術(shù)后關(guān)節(jié)功能滿意率僅有55%,二組比較經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理顯示差異有顯著性意義(P﹤0.05),微創(chuàng)內(nèi)固定組術(shù)后關(guān)節(jié)功能滿意率明顯提高。3微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)近關(guān)節(jié)骨折治療目標(biāo)是盡早使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到受傷前的水平和減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)切開治療骨折遵循國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)倡導(dǎo)的AO原則,強調(diào)解剖重建,同時施行加壓固定,以堅強內(nèi)固定保證骨折絕對穩(wěn)定。牢靠的內(nèi)固定可維持整復(fù)后骨折端位置,防止移動,使骨折早期保持解剖學(xué)上的整體性。傳統(tǒng)AO雖也強調(diào)保護血運,但未提出具體的技術(shù)手段,廣泛切開固定的同時難以避免加重了軟組織的損傷,破壞了靜脈回流,使術(shù)后腫脹加重,消腫延遲,加重創(chuàng)傷反應(yīng),減緩全身情況恢復(fù);同時長切口也破壞殘存血供易引起軟組織壞死、骨外露或者鋼板外露;廣泛骨膜剝離、直接粗暴的復(fù)位破壞骨折端的血供,易影響骨折愈合。近年來AO的骨折治療原則發(fā)生了改變,生物學(xué)接骨技術(shù)(biologicalosteosynthesis,BO)的新概念即BO原則,強調(diào)保護軟組織以及骨折部位血供,強調(diào)有效固定而非堅強固定。在BO基礎(chǔ)下,1997年Krettek等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板的概念即微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù),并應(yīng)用于股骨骨折。微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)核心是避免直接暴露骨折端,維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定,最大程度保護骨斷端以及周圍的血供,為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境,且微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)經(jīng)皮操作對骨折部位干擾小,大大降低植骨率,減少了骨不連的發(fā)生。微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)同樣適用于開放性骨折,特別是皮膚條件不好、嚴(yán)重挫傷、不適合廣泛切開的病例,現(xiàn)該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于四肢骨折的治療中。微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)并非堅強固定,易出現(xiàn)成角、旋轉(zhuǎn)畸形或短縮畸形,本組1例出現(xiàn)成角畸形,但8個月后塑形良好,實踐中一定要與患者做好充分的術(shù)前溝通,取得理解,手術(shù)中應(yīng)用C臂機監(jiān)測、體外測量、健側(cè)對照,必要時攝小腿全長X片等多種方法,確保長度及旋轉(zhuǎn)復(fù)位效果。選用鋼板時可選較長鋼板,增加力距,同時減少應(yīng)力遮擋。對于嚴(yán)重粉碎骨折不易明確是否短縮時,可先固定腓骨,一方面可確定長度,另外可形成外側(cè)框架結(jié)構(gòu),增強穩(wěn)定性。作者兩年來將微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用于近關(guān)節(jié)骨折,確實解決了大量的疑難問題,特別是關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷重的患者選擇微創(chuàng)內(nèi)固定后能Ⅰ期閉合切口,腫脹消退快,無壞死或延遲愈合,無骨外露。本組病例術(shù)后恢復(fù)方面的差異性顯示微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在軟組織保護方面符合生物學(xué)要求,和傳統(tǒng)切開相比有明顯優(yōu)勢。但手術(shù)時間上無明顯差異,可能與操作的熟練程度不夠,術(shù)中反復(fù)C形臂X射線機透視等有關(guān)。在骨折愈合時間上兩組無差異性可能與本組關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例偏多有關(guān),因為此類骨折要求解剖復(fù)位,微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)勢難以充分顯現(xiàn)