消化系統(tǒng)疾病教案講稿

消化系統(tǒng)疾病教案講稿導(dǎo)入大家好！今天我們先介紹消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，然后帶大家病房見習(xí)，與實際病人問診及體檢。本節(jié)課希望大家能夠熟悉消化系統(tǒng)常見腫瘤癥狀、體征，掌握消化系統(tǒng)疾病問診、體檢主要步驟和內(nèi)容。教學(xué)內(nèi)容消化道常見惡性腫瘤：食管癌（carcinomaofesophagus）、胃癌（carcinomaofstomach)、胃間葉組織腫瘤（Gastricstromaltumor）、大腸癌(carcinomaoflargeintestine)、原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaofliver）。食管癌概述：食管粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤，好發(fā)部位：中段＞下段＞上段，男多于女，40歲以上多見。1.病因及發(fā)病機理化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺等飲食習(xí)慣：熱、硬、粗快、吸煙、飲酒環(huán)境因素：微量元素（鉬）、維生素缺乏遺傳因素：潮汕人群起源于古中原，有遺傳易感性，與河南林縣類似病理類型早期癌：臨床無明顯臨床癥狀，癌組織僅限于黏膜層及黏膜下層以上。中晚期癌：出現(xiàn)臨床癥狀，如進行性吞咽困難等；肉眼形態(tài)：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型；組織學(xué)類型：鱗癌90%、腺癌5%～10%、小細(xì)胞癌、腺鱗癌等。（如圖）3.擴散途徑：直接蔓延：上段癌→喉、氣管、頸部軟組織中段癌→支氣管→食管支氣管瘺→胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織→主動脈→食管主動脈瘺→大出血→死亡下段癌→賁門、心包淋巴道（常見）上段癌→頸和上縱隔淋巴結(jié)中段癌→食管旁和肺門淋巴結(jié)下段癌→賁門旁、食管旁、腹腔上部淋巴結(jié)血道：→肝、肺；腎、骨、腎上腺。4.臨床表現(xiàn)早期無癥狀，部分患者有咽食時胸骨后不適，疼痛、燒灼感或吞咽時有異物感等，這些癥狀時隱時現(xiàn)。中晚期：進行性吞咽困難；反食，惡病質(zhì)。5.體格檢查晚期應(yīng)注意鎖骨上有無增大淋巴結(jié)、肝有無包塊和有無腹腔積液、胸腔積液等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。胃癌carcinomaofstomach1.概述：是胃粘膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤，胃癌是我國最常見的惡性腫瘤；男性多見，40-60歲。好發(fā)于：胃竇部，尤其小彎側(cè)多見。2.病理變化1）早期胃癌（earlygastriccarcinoma）病變限于黏膜層及粘膜下層，無論腫塊大小，有否胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肉眼：隆起型、表淺型、凹陷型(最常見）；組織學(xué)分型：管狀腺癌最多見，乳頭狀腺癌其次，未分化癌最少。早期胃癌的肉眼分型：隆起型（I型）、表淺隆起型（IIa型）、表淺平坦型（IIb型）、表淺平坦型（IIb型）、凹陷型（III型）。2）進展期胃癌(advancedgastriccarcinoma)癌組織浸潤超過黏膜下層到達肌層或浸潤胃壁全層者稱進展期胃癌肉眼類型：息肉型或蕈傘型、潰瘍型、浸潤型。（如圖）革囊胃（名詞）：指胃癌組織彌漫浸潤致胃壁增厚、變硬、胃腔縮小、粘膜皺襞大部消失，其形狀似皮革制成的囊袋。胃粘液腺癌浸潤到胃漿膜，脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的轉(zhuǎn)移癌。如果種植到卵巢，則形成卵巢的轉(zhuǎn)移性粘液腺癌，稱Krukenberg瘤（名詞）。良、惡性潰瘍病的肉眼鑒別（如圖）3.擴散途徑：直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移：癌組織→幽門下及胃小彎的胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)→腹主動脈旁淋巴結(jié)、肝門或腸系膜根部淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移：晚期，門靜脈→肝、肺、腦、骨。種植性轉(zhuǎn)移：腹腔、卵巢（→轉(zhuǎn)移性黏液瘤Krukenberg瘤）等4.臨床表現(xiàn)早期無癥狀中晚期：上腹飽脹、疼痛、食減、消瘦、貧血、幽門梗阻或吞咽困難、嘔血、黑便(OB+)。5.體格檢查晚期應(yīng)注意鎖骨上有無增大淋巴結(jié)、有無腹部包塊、腹腔積液等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。（三）胃間葉組織腫瘤：胃腸間質(zhì)腫瘤、胃淋巴瘤胃腸道間質(zhì)瘤：是消化道最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞。是一種免疫表型上表達KIT蛋白(CD117)、遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性C-KIT基因突變、組織學(xué)上主要以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀交叉或彌漫性排列為特征的胃腸道間葉源性腫瘤。1.發(fā)生部位：文獻報道原發(fā)于胃約占50%～60%，小腸占25%～30%，直腸占5%、食管占2%，其他腹部器官(如闌尾、膽囊、胰腺和網(wǎng)膜等)占5%。2.肉眼觀：黏膜下、固有肌層、漿膜下、腹內(nèi)胃腸道外型。大多數(shù)腫瘤呈膨脹性生長，為境界相對清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，偶而呈分葉狀或多發(fā)性。鏡下觀：梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、梭形和上皮樣細(xì)胞混合型。其中，梭形細(xì)胞型最常見。3.間質(zhì)瘤的良、惡性判斷所有的GIST生物學(xué)行為均為惡性，但惡性程度不同，都具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可高達55%～90%，3/4在術(shù)后1～2年內(nèi)有局部復(fù)發(fā)，即使細(xì)微的病灶（直徑<2cm）以及細(xì)胞分裂并不活躍的GIST也可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。評定腫瘤惡性潛能高低的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤的直徑和每50個高倍鏡視野下的核分裂像數(shù)目，結(jié)合腫瘤部位。胃淋巴瘤1.概述為結(jié)外淋巴瘤最常見的部位；局限于胃及鄰近淋巴結(jié)，但腫瘤主體在胃；病因：低度惡性的MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)，浸潤深及惡性度高的腫瘤幽門螺桿菌檢出率低，但部分與EBV感染相關(guān)；肉眼形態(tài)與胃癌不易鑒別，常形成潰瘍；胃淋巴瘤以B細(xì)胞性MALT淋巴瘤最常見，可分為低度惡性和高度惡性。2.胃淋巴瘤的臨床特征長期非特異性癥狀：惡心、嘔吐、消化不良；內(nèi)窺鏡：胃皺襞增大、糜爛、潰瘍或腫塊；高度惡性者常表現(xiàn)為鮮紅色潰瘍或腫塊，與胃癌常不能鑒別；對于腫瘤僅限于黏膜和黏膜下層的低度惡性MALT淋巴瘤行根除幽門螺桿菌的治療可得到緩解和回退。（如圖）（四）大腸癌Carcinomaoflargeintestine1.概述：常見的惡性腫瘤，僅次于胃癌和食道癌；好發(fā)部位：直腸（約50％）、乙狀結(jié)腸（30％）、盲腸及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及多中心發(fā)生。2.病理變化早期：腫瘤限于粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進展期：腫瘤已累及腸壁肌層。肉眼類型：隆起型、潰瘍型、浸潤型、膠樣型；組織學(xué)類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌。3.擴散途徑局部蔓延：前列腺、膀胱和腹膜。淋巴道轉(zhuǎn)移：結(jié)腸上、中、旁和終末淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨等。4.臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，隨病變發(fā)展可有貧血、消瘦、大便習(xí)慣改變及大便形狀改變、粘液血便、腹部包塊及腸梗阻癥狀等。發(fā)生在左側(cè)和右側(cè)明顯不同：左側(cè)：浸潤型多、腔細(xì)、早期梗阻、糞便成型；右側(cè)：隆起性多、腫塊、腔寬、梗阻晚、糞便稀。（五）原發(fā)性肝癌Primarycarcinomaoftheliver1.概念：肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。2.病因：病毒性肝炎、肝硬化、真菌及其毒素（黃曲霉素）、亞硝胺類3.病理變化（1）早期肝癌（小肝癌）：φ＜3cm或結(jié)節(jié)數(shù)目為2個，其直徑之和＜3cm。（2）中晚期肝癌塊狀型：φ>5cm，若φ>10cm（巨塊型）多結(jié)節(jié)型彌漫型：常在肝硬化基礎(chǔ)上，與肝硬化鑒別（3）組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌、膽管癌、混合性肝癌4.擴散途徑肝內(nèi)蔓延、轉(zhuǎn)移：門靜脈分支→肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移（1）淋巴道→肝門淋巴結(jié)、上腹部和腹膜后淋巴結(jié)（2）血道→肝靜脈→肺、腎上腺、腦、骨（3）種植→腹膜、卵巢等5.臨床表現(xiàn)早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。6.