下肢深靜脈血栓（DVT）風險評估及預防流程指引

最新修訂日期：為指導護士對住院患者進行下肢深靜脈血栓（DVT）風險評估，采取合適的措施預防下適用于臨床護理人員對患者進行下肢深靜脈血栓（DVT）風險評估，對高?；颊卟扇∠轮铎o脈血栓（DVT預防措施時使用。成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一；栓（DVT）措施；措施落實情況，及時反饋。使用“AutarDVT風險評估表”進行評估；5.1.4.1無風險：≤6分護理記錄單特殊欄記錄“AutarDVT風險評估*分”。護理記錄單特殊欄記錄：“AutarDVT風險評估*分，屬中度風險，行飲食、活動、功①建《XXXX醫(yī)院·XX大學附屬XX醫(yī)院AutarDVT風險評估單》,根據(jù)病人情況選適的預防措施，并在評估單背面預防措施欄勾選記錄。觀察欄記錄。加。指導進行功能鍛煉：踝泵運動，股四頭肌等長收縮，每次5-10分鐘，每日4次；進腿抬高，膝關節(jié)主動屈伸，鼓勵早期下床活動。藥物預防：低分子肝素、維生素K拮抗劑、低分子右旋糖酐等。全髖關節(jié)置換術、股骨頭置換術、全膝關節(jié)置換術、不完整性骨盆骨折、開放性脊柱手術、髖部患者需要建單評估觀察。高風險患者當下肢皮膚顏色、患肢主觀感覺有“異?！被蛘咝⊥戎軓剑ㄐ⊥茸畲植咳朐夯蛉肟撇∏樽兓?、活動度改變、手術、轉科責任護士行AutarDVT風險評估時隨時評估,?？瓶稍黾釉u估頻次屬于高風險記錄單上記錄大學附屬XX醫(yī)院AutarDVT風險評估單”覺、周徑；采取相應的預防措施；是否出現(xiàn)異常，醫(yī)囑行“深靜脈血栓治療”機械性創(chuàng)傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。火器傷；高壓高速氣浪所致的沖擊傷。腦靜脈血栓形成表一：XXXX醫(yī)院·XX大學附屬XX醫(yī)院AutarDVT風險評估單表二：XXXX醫(yī)院·XX大學附屬XX醫(yī)院深靜脈血栓觀察護理單《臨床護理文書規(guī)范(?？破?》廣東科技出版社第1版第三章第四節(jié)9.3《外科學》人民衛(wèi)生出版社第七版第十三章第一節(jié)9.4《內科護理學》人民衛(wèi)生出版社第四版第十章第五節(jié)XXXX醫(yī)院·XX大學附屬XX醫(yī)院姓名： 性別： 年齡： 診斷： 科室： 床號： 住院號：日 時 評估項目分值分值標準年齡分組10-30歲31-40歲41-50歲51-60歲61-70歲70歲以上體重指數(shù)：體重（KG）/低體重＜18.5平均體重18.5-22.9超重 23.0-24.9肥胖 25.0-29.9過度肥胖≥30活動自由活動自行使用助行工具需要他人協(xié)助使用輪椅絕對臥床高危疾病潰瘍性結腸炎紅細胞增多癥慢性心臟病、靜脈曲張急性心肌梗死惡性腫瘤腦血管疾病曾患過DVT或CVA特殊風險（口服避孕藥的女性患者）避孕藥20-35歲避孕藥35歲以上，激素治療妊娠/產(chǎn)褥期血栓形成創(chuàng)傷高危因素（術前、創(chuàng)傷4周內）頭、胸部損傷脊柱損傷骨盆下肢外科手術（僅對一項適合的外科干預，術后4周內）小型手術手術時間＜30分鐘擇期大手術急診大手術、胸部手術、腹部手泌尿系手術、神經(jīng)系統(tǒng)手術、婦科手術骨科手術（腰部以下）評估得分預防措施1、飲食指導：□低鹽□低脂飲食□戒煙酒2、飲水：每日飲水達2000ml3、抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20~30cm，避免下肢靜脈穿刺4、避免小腿下墊硬枕，影響小腿深靜脈回流；5、指導進行功能鍛煉：踝泵運動，股四頭肌等長收縮，每次5-10分鐘，每日4次；進行直腿抬高，膝關節(jié)主動屈伸；6、鼓勵早期下床活動7、機械預防：等級彈力襪8、機械預防：□間歇氣壓裝置□足底靜脈泵9、藥物預防：低分子肝素、維生素K拮抗劑、低分子右旋糖酐等其他：責任護士簽名審核者簽名說明：1、使用范圍：所有10歲以上住院患者；2、評估時機：病人入院/入科/外科手術后24小時內，病情變化、活動度改變隨時評估。?？瓶蛇m當增加。3、建單標準：高風險患者建此單，其它在護理記錄單記錄評估結果及干預措施即可。4、分級及評估指引：1）分級：無風險≤6分；低風險7-10分；中風險11-14分；高風險≥15分以上。2）創(chuàng)傷風險（術前）與外科手術（術后）兩項只評其一，不同時評。3）每個項目選擇一個合適的分值，不存在的項目用“/”表示。相加記錄總分；4）臥床患者的體重指數(shù)BMI：=14.42-14.63×身高（m)+0.61×上臂圍（cm)+0.46×小腿圍（cm)5）高風險患者根據(jù)病情選擇適合的預防DVT措施落實，并在相應□打鉤；每天觀察的結果在護理記錄單觀察欄中記錄。XX醫(yī)院·XX大學附屬XX醫(yī)院深靜脈血栓觀察護理單（2017.06.17修訂）姓名：診斷：性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號/ID號：日期時間評估項目部位（下肢）腘動脈搏動正常變弱不能觸及*足背動脈搏動正常變弱不能觸及*下肢皮膚顏色淡紅紫色*紅色Homan’s征陽性陰性陽性疼痛尺評分（分）腫脹Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度皮膚溫度主觀感覺麻痹有*小腿周徑（cm）評估意1.未發(fā)現(xiàn)問2.進一步評3.采取相應護理措施護理措施1.臥床休息2.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20~30cm3.膝關節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關節(jié)4.嚴禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺5.指導踝泵鍛煉6.穿彈力襪7.肢體周期充氣循環(huán)泵使用8.檢測D二聚體等實驗室指標9.遵醫(yī)囑使用抗凝藥10.檢測外周循環(huán)的情責任護士簽名審核者簽名說明：1、使用范圍：已發(fā)生的深靜脈血栓或部分DVT高風險的患者。2、評估時機：每天觀察、評估。3、建單標準：（1）高風險患者出現(xiàn)下肢皮膚顏色、患肢主觀感覺有“異?！被蛘咝⊥戎軓剑ㄐ⊥茸畲植课坏闹荛L）突然增