心衰患者的容量管理中國專家共識-共識解讀

心衰患者的容量管理

中國專家共識容量管理重要性2維持患者容量平衡是控制心衰的關鍵之一容量不足(攝入不足，丟失過度，利尿劑的過度利用)則導致低血壓癥

狀及

影響腎功能和電解質平衡減少慢性心力衰竭患者住院率及縮短住院時間預防發(fā)生急性心力衰

竭及心衰加重容量管理的重要性容量過度會加重心衰癥狀改善心衰癥狀①3D

Z3◆

準確評估容量狀態(tài)?！舸_定容量管理目標?！暨x擇合適的治療措施?！糁贫▊€體化的容量管

理方案。容

量

管

理

流

程4·

第一步，根據癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)?！?/p>

1.詳細采集臨床癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼

吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹。·

2.有針對性進行體格檢查：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰

音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等?！?/p>

水腫是最直觀的評估容量負荷的體征，多為雙下肢水腫或身體低垂部

位水腫(長期臥床者)。體質量、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負荷的動態(tài)變化，短期體質量明顯增加，尿量減少、入量大于出量(液體正平衡)提示液體潴留。準確評估容量狀態(tài)·

第

2

步，根據檢查和化驗輔助判斷容量狀態(tài)?！?/p>

1.X

線胸片：肺上葉血管擴張、肺淤血、肺泡間質水腫、胸腔積液、

克氏線等征象提示容量超負荷?！?/p>

2.血液濃縮指標：在治療過程中血液濃縮指標，如紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，除其他原因后，提示容量超負荷已糾正、甚或出現了容量不足。

這些指標

絕對值與容量負荷相關性差，動態(tài)監(jiān)測指標變化趨勢更有助于臨床判斷?！?/p>

4

.

利鈉肽指標：BNP

升高。·

5.超聲評估下腔靜脈塌陷指數下降、下腔靜脈直徑增寬、出現肺部B

線等提示容量超負荷。

平均的舒張早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣環(huán)速度峰值(E/e')>14提示左房壓升高，可反映血流動力學淤血。準確評估容量狀態(tài)·

第

3

步，行有創(chuàng)監(jiān)測評估?！?.測定中心靜脈壓：反映右心前負荷，中心靜脈壓正常值范圍為

5~12cmH2O,

易受左心功能、心率、心臟順應性、瓣膜功能、

肺靜

脈壓、胸腔內壓力等多種因素影響。

監(jiān)測中心靜脈壓應同時監(jiān)測心

輸出量及組織灌注。·

2.漂浮導管檢查：低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時，可行漂浮導管檢查?！?/p>

3.脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測：可測定反映心臟前負荷和肺水腫的

指標，其測定的容量性指標敏感性高于壓力性指標，不受胸內壓或腹

腔內壓變化的影響，但不能替代漂浮導管檢查。準確評估容量狀態(tài)臨床癥狀左心衰竭相關的淤血癥狀

右心衰竭相關的淤血癥狀臨床體征容量狀態(tài)評估流程4初步監(jiān)測指標血液濃縮指標4進一步監(jiān)測指標+皮膚黏膜頸靜脈怒張/肝

頸靜脈回流征左心衰竭相關

的淤血體征肺部啰音右心衰竭相關

的淤血體征外周水腫工體質量變化2

王漿膜腔積液超聲無創(chuàng)評估靜

脈和肺部容量脈搏指示持續(xù)

心輸出量監(jiān)測工腎功能指標中心靜脈壓測定漂浮導管檢查利鈉肽指標X線胸片·

原則：

急性失代償性心衰的主要治療目標

是有效糾正容量超負荷，慢性心衰則是長

期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。容量管理的目標·

關于急性心衰容量控制的目標，可采用如下方法確定：(1)將患者目前的體質量與干體質量做比較，將其差值作為減容目標。(2)可通過尿量或液體平衡作為治療目標：①如果評估容量負荷重，每日尿量目標可為3000～5000ml,直至達到

最佳容量狀態(tài)；②保持每天出入量負平衡約500ml,

體質量下降0.5k

g

,嚴重肺水腫者負平衡為1000～2000

ml/d,甚至可達3000～5000

ml/d。3~5d后，如

肺淤血、水腫明顯消退，應減少液體負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。·

慢性心衰容量控制目標以不出現短期內體質量快速增加或無心衰癥狀

和體征加重為準。容量管理的目標·一、生活方式管理：

教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進行體質

量、尿量監(jiān)測。

如發(fā)現體質量持續(xù)增加(如3日增加2kg),

提示

有容量超負荷的情況?！?/p>

液體攝入量應根據環(huán)境及自身狀態(tài)而定。

慢性D期心衰患者可將液體

攝入量控制在

1.5~2

L/d,

也可根據體質量設定液體攝入量，體質量<85kg

患者每日攝入液體量為30

ml/kg,體

質

量

>

85

k

g

患者每日攝入液體量為35

ml/kg

。

急性心衰患者液體攝入量，更應嚴格控制，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)時，每天攝入液體

量一般宜在

1500

ml以內，不要超過

2000

ml。

避免過量攝入鈉(<6g/d),

心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入

<2

g

/d。長期使用利尿劑治療時，適量補充微量元素，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平，避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生，適當給予補鉀治療

，維持

電

解

質

平

衡。容量管理的措施·

二、利尿劑治療：所有心衰患者有液體潴留的證據或原先有過液體潴

留者均應給與利尿劑·

慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持?！?/p>

急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿

劑?！?/p>

1.輕度水鈉潴留：噻嗪類、保鉀利尿劑·

2.明顯水鈉潴留：袢利尿劑或聯合應用噻嗪類及保鉀利尿劑；·

3.根據電解質情況選用利尿劑：低鉀、高鉀、低鈉等；容量管理的措施·

利尿劑療效評價·

1.用量不足：液體潴留無改善或改善不明顯；·

2.用量過大：低血壓、血容量不足、電解質嚴重紊亂等；·

3.利尿劑失效的原因：休息不夠充分、用藥方法不當、嚴重電解質紊亂、腎血流量降低、攝入鈉過多、有并發(fā)癥存在、嚴重低氧血癥及高

二氧化碳血癥、同時應用降低利尿劑作用的藥物等。容量管理的措施·

三、其他藥物治療·

多巴胺·

血管擴張劑·

重組人腦利鈉肽·

四、血液超濾治療容量管理的措施·

一、慢性心衰患者·

慢性心衰患者應在出現液體潴留的早期應用利尿劑?！?/p>

通常從小劑量開始應用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病

情控制(肺部啰音消失，水腫消退，體質量穩(wěn)定)后，即以最小有效量長期維持，并根據液體潴留情況隨時調整劑量?！?/p>

目標是以最低有效利尿劑劑量維持“干體質量”。容量管理方案急性新發(fā)心衰或慢性心衰急性失代償判斷容量狀態(tài)容量正常液體平衡

收縮壓>90

mmHg工

是正性肌力藥物或血管

利尿劑土血管擴張劑收縮劑糾正低血壓狀態(tài)下使用利尿劑是利尿劑反應性好改變利尿劑種類/劑量/聯合用藥血液超濾/腎臟替代治療容量狀態(tài)達標，停止糾正容量超負荷動態(tài)評價容量狀態(tài)，及時改變容量管理目標擴容至容量正常嚴密監(jiān)測下適當·

二、急性新發(fā)心衰或慢性心衰

急性失代償期·

患者首先判斷患者總體容量狀

態(tài)，結合血壓水平、外周組織

灌注情況決定容量管理方案，啟動容量管理流程(如圖所示

)。

需要動態(tài)評價容量狀態(tài)，

及時改變容量管理目標。容量管理方案容量超負荷液體負平衡，確

定具體目標容量不足液體正平衡糾正影響利尿劑反應性的因素維持當前治療否·

去除容量超負荷的治療過程中，如果出現以下情況，需重新評估容量狀態(tài)：·

(1)已經完全去除淤血癥狀和體征?！?/p>

(2)

已達到最佳干體質量狀態(tài)。·(3)開始利尿劑治療后血肌酐水平持續(xù)高于基線1.0

mg/dl?！?4)患者血流動力學持續(xù)不穩(wěn)定。確定去除淤血需滿足：頸靜脈

壓

<8cmH2O,無端坐呼吸，基本無外周水腫。容量管理方案·

限水：嚴重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L),液體攝入<1.5L/天；·

心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要·

要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高·

鈉鹽攝入：輕度心衰2～3

g/d·慎用鹽代用品(尤其腎功不全者),因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥·

找出喝水的杯子，做好標記·不口渴時不要喝水·

如果嘴干，可以嘗試含一塊冰·

盡量避免進食湯、果凍、酸奶、冰激凌等液體食物?！ひP注每天所吃食物、水果中的含水量容

量

管

理

方

案

(限水、限納措施)·

對護理人員進行有關出入量計算等專業(yè)知識的培訓?！?/p>

護士長應該加強對出入量記錄的管理及質量跟蹤檢查指導，要求護理人員做好出入量記錄的交接班?！?/p>

積極爭取患者及家屬的配合。·

訂制更科學、更準確的食物含水量表及專門的出入量記錄表，為正確記錄出入量提供科學的依據?！?/p>

避免對汗液、傷口滲出液等不易測量項目的漏記。·

科室可配備方便稱量用的臺秤，并盡量為患者提供帶有刻度的固定容器或患者自備，以方便出入量的記錄和計算?！?/p>

頭腦風暴：針對女性患者研制女用便盆容量管理方案做好護理相關記錄-24小時出入量容量管理的注意事項201.滴速：嚴格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min,而嚴重心衰病人：成人≤20滴/min,

嬰幼兒≤10滴/min;

最好用泵。2.密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質、還要注意酸堿及滲透壓的平衡3.負平衡管理：應用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入，過分嚴格控制鈉鹽，可導致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；

容

量

管

理

的

注

意

事

項

215.難治性心衰患者嚴格控制液體入量：

2

4

小時總入量宜控制在<1500

ml

,尿量>1500ml。

24

小時補液量宜控制在<800

ml,尿量>補液量+800

ml

。每日出入

量應依據臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質性肺水腫應負500

-

1000m