醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《循證護(hù)理》

循證護(hù)理主要內(nèi)容循證護(hù)理概念、內(nèi)涵、起源循證護(hù)理證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別臨床循證實(shí)施步驟

一、循證護(hù)理概念、內(nèi)涵、起源概念

護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程。臨床護(hù)士最佳證據(jù)最佳護(hù)理效果病人求新尋證護(hù)理問(wèn)題科學(xué)決策內(nèi)涵三要素

最佳證據(jù)護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能病人需求核心思想

運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為病人服務(wù)建立在系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上起源1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)這一術(shù)語(yǔ)。1992年加拿大sackettDL等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。1993年英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目前已發(fā)展了包括中國(guó)在內(nèi)的21個(gè)國(guó)家。循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-basedhealthcare)。循證護(hù)理（Evigence-basednursing,EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。

二、循證護(hù)理證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別JBI證據(jù)分級(jí)方法（1）證據(jù)水平可行性、適當(dāng)性、意義有效性經(jīng)濟(jì)性Ⅰ級(jí)證據(jù)對(duì)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果清晰明確可信同質(zhì)性實(shí)驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（例如盲法進(jìn)行樣本分配的RCT）；或具有較窄可信區(qū)間的一個(gè)以上大樣本的實(shí)驗(yàn)性研究同質(zhì)性評(píng)價(jià)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)重要的干預(yù)方案，比較所有臨床結(jié)局及成本測(cè)量，對(duì)臨床敏感指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析JBI證據(jù)分級(jí)方法（2）證據(jù)水平可行性、適當(dāng)性、意義有效性經(jīng)濟(jì)性Ⅱ級(jí)證據(jù)對(duì)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果可信類實(shí)驗(yàn)性研究（如非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）評(píng)價(jià)重要的干預(yù)方案，比較所有臨床結(jié)局及成本測(cè)量，包括對(duì)臨床敏感指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析JBI證據(jù)分級(jí)方法（3）證據(jù)水平可行性、適當(dāng)性、意義有效性經(jīng)濟(jì)性Ⅲ級(jí)證據(jù)對(duì)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果尚可信Ⅲa：隊(duì)列研究（有對(duì)照組）Ⅲb：病例對(duì)照研究Ⅲc：沒(méi)有對(duì)照組的觀察性研究比較若干臨床結(jié)局及成本測(cè)量，包括對(duì)臨床敏感指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析JBI證據(jù)分級(jí)方法（4）證據(jù)水平可行性、適當(dāng)性、意義有效性經(jīng)濟(jì)性Ⅳ級(jí)證據(jù)專家意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)專家意見(jiàn)（缺乏嚴(yán)格評(píng)鑒或僅依據(jù)生理學(xué)/基線研究/公認(rèn)原則）專家意見(jiàn)（缺乏嚴(yán)格評(píng)鑒或僅僅依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論）JBI證據(jù)推薦級(jí)別（1）推薦級(jí)別可行性適宜性意義有效性A級(jí)推薦即刻可用可行性強(qiáng)倫理上可接受的正當(dāng)?shù)膶?duì)改變實(shí)踐可提供強(qiáng)有力的合理解釋應(yīng)用后即可見(jiàn)效故推薦應(yīng)用B級(jí)推薦經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)或一定的額外資源支持有具有可行性倫理上可接受對(duì)改變實(shí)踐可提供一定的合理解釋應(yīng)用后在一定程度上有效，故建議應(yīng)用JBI證據(jù)推薦級(jí)別（2）推薦級(jí)別可行性適宜性意義有效性C級(jí)推薦經(jīng)過(guò)重點(diǎn)培訓(xùn)或給予額外資源后具有可行性倫理上的可接受性尚不明確對(duì)改變實(shí)踐提供強(qiáng)有限的合理解釋在一定程度上有效，但應(yīng)用時(shí)需要特別慎重D級(jí)推薦需經(jīng)過(guò)深入培訓(xùn)或投入較多額外資源后具有可行性倫理上的可接受性尚不明確對(duì)改變實(shí)踐提供較少的合理解釋在有限程度上有效JBI證據(jù)推薦級(jí)別（3）推薦級(jí)別可行性適宜性意義有效性E級(jí)推薦不具有可行性倫理上不可接受對(duì)改變實(shí)踐不能提供合理解釋未建立有效性證據(jù)水平與推薦意見(jiàn)級(jí)別證據(jù)水平推薦級(jí)別Ⅰ級(jí)證據(jù)Ⅱ級(jí)證據(jù)、Ⅲ級(jí)證據(jù)Ⅳ級(jí)證據(jù)Ⅴ級(jí)證據(jù)A級(jí)推薦B級(jí)推薦C級(jí)推薦D級(jí)推薦三、實(shí)施步驟：五步提出問(wèn)題：確定臨床問(wèn)題，將其結(jié)構(gòu)化、特定化。檢索證據(jù)：確定檢索關(guān)鍵詞，尋找研究領(lǐng)域的實(shí)證。評(píng)價(jià)證據(jù)：嚴(yán)格評(píng)價(jià)實(shí)證的科學(xué)性、有效性和實(shí)用性。應(yīng)用證據(jù)：將獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃。后效評(píng)價(jià)：實(shí)施該護(hù)理計(jì)劃，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)其效果。提出問(wèn)題查找證據(jù)重復(fù)實(shí)踐評(píng)價(jià)應(yīng)用結(jié)果評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)提出問(wèn)題——第一步

臨床問(wèn)題構(gòu)成4個(gè)要素：研究對(duì)象干預(yù)類型或暴露類型評(píng)價(jià)結(jié)局研究設(shè)計(jì)類型常用格式:PICO構(gòu)建良好臨床問(wèn)題術(shù)前吸氧與不吸氧相比能改善肺術(shù)后病人肺功能嗎？注射流感疫苗不注射流感疫苗75歲以上老年人降低發(fā)病率干預(yù)措施病人類型對(duì)照措施護(hù)理結(jié)果檢索證據(jù)——第二步文獻(xiàn)類型：一次、二次、三次、零次文獻(xiàn)循證衛(wèi)生保健資源分布

最佳證據(jù)資源：Cochrane;JBN;EBN;EBM;ClinicalPracticeGuideline;ClinicalEvidence

原始證據(jù)資源：CINAHL;Medline;Embase;CBM;CEBM/CCD．檢索提問(wèn)四要素：PICO通過(guò)因特網(wǎng)檢索常用網(wǎng)址CL：EBN:/template.cfm?name＝specjou-nuJoannaBriggs:.auCDR:http://www.york.ac.uk./inst/crd/crddatabases.htmNGC:CINAHL:http:PuMed:/PuMed通過(guò)光盤檢索：CBM;CL;BestPractica;Embase評(píng)價(jià)證據(jù)——第三步

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview,SR）：是對(duì)某一特定的臨床問(wèn)題系統(tǒng)而全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)研究文獻(xiàn)，根據(jù)研究目的和臨床流行病學(xué)原則，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)閱，并篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進(jìn)行定量或定性的綜合，從而得出綜合可靠結(jié)論的過(guò)程。評(píng)價(jià)證據(jù)是循證護(hù)理中最常用的一種臨床研究方法。遵循Cocbrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的要求。7個(gè)步驟。評(píng)價(jià)證據(jù)Meta分析定義：又稱薈萃分析，是將1篇評(píng)價(jià)中的多個(gè)研究結(jié)果合成為1個(gè)單一數(shù)值的方法。實(shí)質(zhì)：是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型，即定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。盆底肌鍛煉治療壓力性尿失禁效果的匯總分析

最初檢索中英文文章111篇，有45篇不屬于臨床研究被排除。66篇作進(jìn)一步鑒定。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)（包括：①無(wú)混雜因素的隨機(jī)臨床試驗(yàn)即RCT；②對(duì)照組及盆底肌鍛煉的干預(yù)組；③研究對(duì)象為中老年壓力性尿失禁患者）進(jìn)行篩選，4篇RCT資料進(jìn)入?yún)R總分析：2篇為高質(zhì)量（Jadad記分為3分），2篇為低質(zhì)量（Jadad記分為2分），共231例病人。盆底肌鍛煉治療壓力性尿失禁效果的匯總分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用RevMan4.1軟件，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料采用權(quán)重的均差（WMD），均用95%的可信區(qū)間表示。

結(jié)果：盆底肌鍛煉對(duì)“治愈”、“有效”、“無(wú)效”等判斷指標(biāo)的作用有顯著意義。

結(jié)論：盆底肌鍛煉對(duì)壓力性尿失禁的