市人民醫(yī)院骨科骨科創(chuàng)傷與急救診療規(guī)范

骨科創(chuàng)傷與急救診療規(guī)范第一節(jié)多發(fā)骨與關節(jié)損傷一、首次檢查和搶救二、第二次檢查三、最終治療和第三次檢查第二節(jié)創(chuàng)傷性休克第三節(jié)骨筋膜室綜合征第四節(jié)擠壓綜合征第五節(jié)脂肪栓塞綜合征第六節(jié)開放性骨折

骨折系指骨的完整性和連續(xù)性受到破壞，絕大多數(shù)骨折為各種各樣暴力所引起；也有一些少見的骨折并無明顯外傷史，如病理性或疲勞性骨折。關節(jié)失去正常的對合關系稱為脫位。骨折、脫位的診斷依靠病史、査體和影像學檢査往往并無困難，但對于沒有明顯移位的成人骨折及兒童、青少年的青枝骨折需注意不可過度依賴影像學檢查，以免漏診；高能量損傷，如交通事故、髙處墜落等嚴重創(chuàng)傷造成的多發(fā)性骨折也易出現(xiàn)漏珍，接診時要注意全面檢査。骨折、脫位的治療方法很多，但均包括復位、固定、功能鍛煉三大內容。良好的復位及恰當?shù)墓潭ㄊ窃缙诠δ苠憻挼幕A，而積極、正確的功能鍛煉是患者早日恢復正常生活、工作能力的關鍵。軟組織損傷較骨折、脫位更為常見，診治過程中往往因骨折、脫位的存在而被忽略，但其卻能直接影響到骨折、脫位的修復；嚴重的軟組織損傷可因局部血供障礙而繼發(fā)組織壞死、感染而致骨折延遲連接、骨不連、骨髓炎等不良后果，加重治療困難。第一節(jié)多發(fā)骨與關節(jié)損傷一、首次檢查和搶救在首次檢査時應用“ABCDE”法則，包括氣道(Airway)、呼吸(Breathing)、循環(huán)(Circulation)、傷殘(Disability)和暴露(Exposure)。優(yōu)先考慮的身體功能是主要核心器官的氧氣和營養(yǎng)的供應，如果這些功能受損，將很快導致死亡或永久性損傷。需要注意的是呼吸功能受損比血壓下降和循環(huán)衰竭更快地威脅生命，而氣道阻塞比呼吸功能受損更快地引起死亡。另外，發(fā)現(xiàn)隨時威脅生命的問題，應在首次檢查時立即實施搶救措施。1.氣道處理是對所有創(chuàng)傷患者應優(yōu)先考慮的，呼吸噪聲、打鼾、發(fā)出咯咯聲或尖聲及呼吸困難都表明有氣流異常和口腔、氣管的不通暢。必須檢査口腔和咽部，清除所有阻塞物；必須給予吸氧；必須經(jīng)常重復檢査氣道的通暢，尤其是對于有面部損傷的患者。2.快速評估患者的呼吸精神狀態(tài)改變或呼吸音異常提示氧合或通氣功能受損。首次檢查最常發(fā)現(xiàn)的威脅生命的胸部損傷是張力性氣胸、大量血胸、心臟壓塞、連枷胸、胸部開放傷和氣胸。3.在建立靜脈通路、輸液的同時進行循環(huán)的判斷。二、第二次檢查在了解和穩(wěn)定危及患者生命的損傷后，應從頭到腳進行徹底的檢査。對那些已經(jīng)在首次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須重復檢査。最重要的是持續(xù)監(jiān)測、重新判斷，在第二次檢査和最終治療的同時進行復蘇。盡可能地獲取完整的病史。第二次檢查時應徹底體格檢查，應考慮進行其他診斷試驗。經(jīng)性傷后高度可疑脊柱損傷的患者，坯應拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及側位X線片。動脈造影、CT掃描、泌尿生殖系統(tǒng)造影等，可根據(jù)具體情況采用。應避免就醫(yī)于無法進行重要生命體征監(jiān)測或不能進行急診搶救的地方。三、最終治療和第三次檢查在鑒別和處理威脅生命的損傷后，進行最終治療，包括可能需要的所有特殊檢査。此時可以實施總體治療計劃，同時根據(jù)患者的損傷類型考慮優(yōu)先順序和?？茣\意見。第三次檢査應在第二次檢查后盡早進行，重新仔細進行有序的評估和全面檢查。其他檢査應根據(jù)患者的病it穩(wěn)定情況和繼續(xù)搶救的需要加以考慮。第二節(jié)創(chuàng)傷性休克休克分度見表1-1。頸動脈、股動脈和撓動脈水平脈搏存在與否有助于估計收縮壓。在以上三點捫及脈搏提示收縮伍高于SOmmHg；在頸動脈和股動脈可捫及而在撓動脈不能捫及脈搏則提示收縮壓約在70mmHg；只能捫及頸動脈搏動提示收縮壓在60mmHg.還要注意皮膚顏色、溫度和毛細血管充盈時間。毛細血管充盈時間大于2秒為異常。根據(jù)多個臨床參數(shù)來判斷是否存在休克（定義為組織/器官灌注不良）及其程度，并對出血（會引起或加重休克）進行相應治療。出血性休克的搶救包括以最大限度地加快輸液。對大多數(shù)失血患者可首先給予2-3L溫的等滲鹽水。繼續(xù)監(jiān)測患者的反應如何,I度休克出血表現(xiàn)穩(wěn)定，不需要立即輸血。II度和m度休克可能表現(xiàn)為短暫的好轉反應，但然后常常又加重，需要進一步輸液和（或）輸血。持續(xù)的出血可能需要手術處理，而反應不良必須大量輸液。監(jiān)測應包括生命體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、皮膚灌注和尿量等。對于不能維持反應或根本無反應的，應監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血氣，并進行序列的灌注，但迅速的手術止血常能收到最佳效果。高齡或疑有心肌功能障礙的患者，應考慮心電圖和Swan-Ganz導管。對短暫反應或無反應者常需電復輸血。在嚴重休克或出血患者（收縮旺低于BOmniHg或對輸液無反應），應先輸人新鮮冷凍血漿、血小板和鈣，而不是晶體液，同時保持患者和輸人液體的溫暖。所有這些措施只能看作維持血壓的臨時或短期方法，只是在手術止血前作為支持生命使用的。不能試圖單獨依靠輸液來穩(wěn)定失血患者的生命體征。分度血容量丟失（％）體征和癥狀輸液治療.110?15(500-750ml)較少晶體渡n20-30(800~1500mO心動過速，呼吸過速，焦慮，動脈搏動減弱，毛細血管充盈減樓晶體液（2?3L）皿30?40心動過速，呼吸過速，收縮壓下晶體液和血液（估計占失肋量(ZOOOml)降，興奇，思維混亂，出汗，皮3:1比例輸皿）膚蒼白IV>40(>2500ml)即刻危及生命：血壓明顯下降或快速輸入紅細胞、晶體液、血液測不到，昏迷，心動過速，呼吸成分；對腔內出血（腹腔，胸過速，發(fā)冷，皮膚濕冷腔，骨盆）可能需要手術第三節(jié) 骨筋膜室綜合征【概述】骨筋膜室綜合征是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成的骨筋膜室內的肌肉和神經(jīng)因室內壓力增高、急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常見于前臂掌側和小腿閉合性嚴重創(chuàng)傷，間隔內組織進行性水腫、出血，或因肢體包扎過緊、嚴重局部伍迫導致相應間隔內壓力增髙、肌肉、神經(jīng)急性缺血，如不及時治療，常造成缺血性壞死、攣縮（如Volkmann攣縮），帶來嚴重病殘?！痉诸悺?.瀕臨缺血性肌攣縮指嚴重缺血早期，經(jīng)積極處理及時恢復血液供應，可避免發(fā)生或只發(fā)生少量的肌肉壞死，而不影響患肢的功能或影響很小。2.缺血性肌攣縮時間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血經(jīng)積極治療，恢復其血供后，有部分肌肉組織壞死，曲纖維組織修復,'形成瘢痕攣縮，出現(xiàn)特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.嚴重的完全缺血性組織壞疽?！驹\斷】骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只是在持續(xù)缺血，發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈搏增快、血壓下降、血沉加快、尿中出現(xiàn)血紅蛋白等。臨床表現(xiàn)為：1-患肢持續(xù)進行性劇烈疼痛，為早期癥狀，到晚期疼痛消失。2.神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺障礙出現(xiàn)早，表現(xiàn)為受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常。3.手指或足趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀。4.患肢表面皮膚略紅、溫度稍髙、腫脹、壓痛、張力增高，到晚期出現(xiàn)患肢蒼白或發(fā)鉗。5.早期患肢遠端脈搏、毛細血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失。【治療】1.本癥一旦確診，應立即切開所有內壓增高的骨筋膜間隔。早期徹底切開筋膜減扭是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。如張力過高，傷口可不縫合：待消腫后進行二期縫合或植皮閉合傷口。2.處理全身癥狀，包括抗休克、糾正酸中毒和高鉀血癥、處理腎衰竭。3.必要時截肢。第四節(jié)擠壓綜合征【概述】擠壓綜合征通常指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受外界重物長時間的擠壓或長時間固定體位下軀體的自壓，而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特征的急性腎衰竭。該病早期不易被診斷，常延誤診斷和治療，病死率較高?！九R床表現(xiàn)】L病史曾在長時間受重物壓迫或昏迷狀態(tài)下，患肢受自身軀體壓迫，多發(fā)生于地震、塌方、翻車等意外事故中。2.局部表現(xiàn)主要表現(xiàn)為外傷后肢體腫脹，皮膚有壓痕、變硬、皮下淤血，皮膚張力增加，受壓皮膚周圍有水皰形成。值得注意的是，即使壓迫肢體部位的遠端脈搏不減弱，肌肉組織仍有發(fā)生缺血壞死的危險，要注意檢查肢體的肌肉和神經(jīng)功能，以判斷受累的骨筋膜間隔區(qū)內肌群情況。3-全身反應（1）休克：可因擠壓傷引起強烈神經(jīng)刺激、廣泛組織破壞和大量血容量丟失，而迅速發(fā)生休克。（2）肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后，24小時之內出現(xiàn)“褐色尿”或“血尿”，應考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受茁后12小時達高峰，以后逐漸下降，1?2天后可恢復到正常水平。（3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細胞內鉀進人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日2mmol/L上升，直到致命的水平。髙血鉀同時伴有高血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重髙血鉀對心肌的抑制和毒性作用。（4）酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質釋放，使體液pH降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內，非蛋白氮、塚素氮迅速升髙，出現(xiàn)急性腎功能不全，少尿、無尿，以及神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現(xiàn)?！驹\斷】1.詳細了解擠壓傷病史，褐色尿、血尿、休克等癥狀。2.少尿、無尿，尿量少于每日400ml時，或持續(xù)少于17ml/h或12小時內無尿。3.尿相對密度低而固定在1.010左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細胞、白細胞和顆粒管型。4.肌紅蛋白在血和尿中的濃度升髙，但在1?2天后可漸恢復正常，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）增高。5.血鉀迅速增髙，尿尿素氮/血尿素氮之比＜10*I,尿肌酐/血肌酐之比＜20:106.血pH小于7,35,標準碳酸氫鹽（SB）小于20mmol/L。7.連續(xù)監(jiān)測心電圖異常。8.分級Ⅰ級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（CPK〉明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應者。Ⅱ級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK增髙更明顯，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯的血漿滲人組織間隙，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。Ⅲ級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及髙鉀血癥?！局委煛?.現(xiàn)場搶救與判斷在突發(fā)災難性事故中，肢體或軀干長時間受壓者應特別注意，現(xiàn)場不能處理者，應做標記，及時轉運。(1)早期預防措施：受壓超過1小時以上傷員，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注，堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。(2)補充血容量，防止休克。(3)患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死_防止和減少壞死肌肉釋放有害物質侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀，也有利于患肢功能恢復。2-患肢處理(1)截肢指征1)肢體長時間受扭，患肢無血運或有嚴重血供障礙者。2)估計即使保留肢體也確無功能者，或經(jīng)減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進一步加重趨勢者。3)合并有特異性感染，如氣性壞疽。(2)切開減張術：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力髙或局部有水皰發(fā)生，或有相應的運動感覺障礙者，均應切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可24小時后再次清創(chuàng)。3.相應骨折處理如有骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。4.急性腎衰竭的處理(1)少尿期的治療1)控制人水量：詳細記錄人水量，除飲水或靜脈補液外應包括內生水,體溫升高1°C可增加200ml水，估計失水量時應包括顯性失水和非顯性失水。2)糾正酸中毒。3)糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。如血鉀持續(xù)升高,應考慮腹膜透析、血液透析。應用利尿劑，控制感染。(2)多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。在全身水腫髙峰期，仍按少尿期處理，注意電解質平衡，防止低鈉、低氯。氮質血癥消失后，應增加蛋白質攝人。第五節(jié)脂肪栓塞綜合征【概述】脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進行性低氧血癥、皮下及內臟出血點、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。創(chuàng)傷越嚴重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴重。全身各臟器都可被侵犯，肺栓塞、腎栓塞在臨床上比較常見?！痉诸悺扛鶕?jù)臨床表現(xiàn)，大致可分為以下幾型：1.暴發(fā)塑傷后短時間清醒，很快發(fā)生昏迷，或在長管狀骨骨折復位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時出現(xiàn)痙攣、手足顫動等癥狀，1?3天內死亡。臨床診斷較困難，往往在尸檢后才明確診斷。2.完全型或典型癥候群型往往在損傷12天后由意識完全清醒轉向意識模糊不清，出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布K域內皮下點狀出血。3.不完全型或部分癥候群型臨床表現(xiàn)輕，但仍可顯示低氧血癥?！菊鋽唷?.主要標準(1)點狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點狀出血。<2)呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風雪樣陰影。(3)非顱腦外傷所引起的昏迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。2-次要標準(1)血氧分壓下降，低于60mmHga(2)血紅蛋白在傷后無明罷失血的情況下，持續(xù)、迅速下降。3.參考標準(1)脈搏加快。(2)發(fā)熱。(3)血小板下降。(4)尿中有脂肪滴。(5)血沉增快，可超過70mm/h。(6)血清酯酶增加。(7)血中游離脂肪酸增加。上述標準中，主要標準有2項，或主要標準有1項，而次要標準、參考標準有4項以上時可確定診斷。無主要標準項目，只有次要標準1項及參考標準4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。【治療】1.呼吸支持治療是脂肪栓塞綜合征最基本的治療措施。癥狀較輕者，而罩供氧，定時血氣分析，使氧分壓維持在7.98kPa以上。對進行性呼吸困難者，應即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機輔助呼吸。2-維持有效的循環(huán)容量，預防肺水腫，及時補充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質水腫。如果有效容量的維持得到保證，補液應保持出人量的負平衡。3.藥物治療（1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持7.98kPa以上時，應使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細血管通透性，減輕游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用。（2）高滲葡萄糖：對降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。（3）白蛋白：能與游離脂肪酸結合，使后者毒性作用降低。4.骨折的治療應根據(jù)全身情況和骨折嚴重程度給予處理，強調有效的固定和輕柔的操作。第六節(jié)開放性骨折【概述】 骨折端或骨折血腫經(jīng)軟組織創(chuàng)口與外界空氣相通稱為開放性骨折?！九R床表現(xiàn)】患肢可見皮膚及軟組織創(chuàng)面，部分患者就診時骨折尖端尚暴露在外；多發(fā)生于交通事故、髙空墜落、機械絞軋、槍彈傷等髙能量損傷之后，患者可同時伴有煩躁、精神萎靡、虛汗、手足發(fā)冷、心率加快、血壓進行性下降等創(chuàng)傷性、失血性休克表現(xiàn)?！驹\斷】1-直視下見到骨折端，或傷口內流出漂浮油滴的血液，或急診探查時可直接觸及骨質，可診斷為開放性骨折。2-X線表現(xiàn)（1）X線片上骨折端露出于軟組織陰影之外。（2）軟組織內有空氣陰影。3.開放性骨折常合并血管、神經(jīng)損傷，應檢查患肢遠端動脈搏動、皮溫皮色及肢體感覺、運動有無異常。疑有血管損傷者應行多普勒超聲波檢查。4.注意全身情況，警惕有無內臟或其他伴發(fā)損傷。5.分型開放性骨折Gustilo-Anderson分型：I型：傷口清潔，長度不足lcm。II型：傷口長度超過lcm,但無廣泛軟組織挫傷，骨折端仍有血供。ID型：軟組織損傷嚴重，創(chuàng)緣血供不良，可伴有重要神經(jīng)血管損傷。6.潛在性開放骨折，由于重力碾銼，在造成骨折的同時使皮膚廣泛皮下剝離；此時皮膚不一定有傷口，但以后往往部分或全部壞死，轉化為開放性骨折?！局委煛?.視全身情況和生命體征而定，復合傷患者應由有關科室人員共同處理。2.止血帶的應用傷口內有活動性出血時需加壓包扎或用止血帶，并立即轉送手術室探査血管損傷。如患者來院時已使用止血帶，必須詢問止血帶使用時間和是否曾定時放松，應即行傷口包扎后松除止血帶，松除止血帶后如仍有后續(xù)出血，應立即使用器械止血。如止血帶持續(xù)安放時間過久，估計組織已廣泛壞死，則止血帶不宜立即放松，必須做好輸血、補液等準備工作后方可緩慢松除止血帶，以免毒素驟入血循環(huán)引起血壓突降。3.傷口用消毒敷料或盡可能干凈的毛巾、衣物等加壓包扎，并抬高患肢，未經(jīng)清創(chuàng)，切勿將外露的骨折端還納。4.治療原則為盡早變開放性骨折為閉合性骨折。傷口的關閉需考慮以下因素：(1)受傷時間：一般8小時以內的新鮮傷口可以徹底清創(chuàng)后一期縫合，傷口張力過大的可通過成形手術縫合或做減張切口；8-24小時以內傷口仍可做清創(chuàng)術，能否縫合則應根據(jù)傷U的具體情況而定；超過24小時的創(chuàng)口已有感染者，不宜做清創(chuàng)術，可去除傷「1內可見到的異物。（2）傷口情況：如有嚴里污染、天氣炎熱、創(chuàng)面已轉灰暗并有異味時，即使傷后不滿8小時，清創(chuàng)后仍不貸一期縫合；反之如果傷后已超過8小時，但創(chuàng)面比較潔凈，清創(chuàng)后仍可縫合。(3)皮膚缺損：皮膚有缺損時首先考慮用中厚層皮膚移植。骨骼、神經(jīng)、血管和裸露肌腱表