八大票證填寫規(guī)范模板

動(dòng)火安全作業(yè)證申請(qǐng)單位6化產(chǎn)車間6申請(qǐng)人車間主任作業(yè)證編號(hào)JL-JH2-AQ1188動(dòng)火作業(yè)級(jí)別二級(jí)（需注明動(dòng)火地點(diǎn)、部位）動(dòng)火方式電焊、氣割動(dòng)火地點(diǎn)需注明具體動(dòng)火地點(diǎn)、部位動(dòng)火時(shí)間物體打擊車輛物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間自2021年4月11日8時(shí)40分始至2021年4月11日11時(shí)0分（時(shí)間要求二級(jí)動(dòng)火證不超過72小時(shí)；一級(jí)和特殊動(dòng)火不超過8小時(shí)）動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人檢修車間主任動(dòng)火人有證人員（焊工證）動(dòng)火分析時(shí)間219年4月11日8時(shí)20分（預(yù)分析時(shí)間）動(dòng)火前半小時(shí)分析或間斷2小時(shí)后需重新分析2分析點(diǎn)名稱動(dòng)火具體位置、部位分析數(shù)據(jù)根據(jù)動(dòng)火部位危險(xiǎn)物質(zhì)的具體情況，填具體數(shù)值（可燃?xì)怏w：0--18%LEL、CO：0—17ppm）)分析人化驗(yàn)室分析人員涉及的其他特殊作業(yè)無（在動(dòng)火的同時(shí)涉及到其他特殊作業(yè)時(shí)要注明，如高處、受限空間）危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件工段長簽字確認(rèn)（不涉及的填寫不涉及）2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（0）塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰和防火距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（0）根，滅火器（2）臺(tái)，鐵鍬（1）把，石棉布（0）塊10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人車間主任監(jiān)火人工段長或?qū)Ｂ毐O(jiān)護(hù)人員動(dòng)火初審人1安全副主任1實(shí)施安全教育人車間安全副主任包片安全員申請(qǐng)單位意見3同意簽字：車間副主任2021年4月11日8時(shí)0分3安全管理部門意見同意簽字：安全副主任2021年4月11日8時(shí)20分動(dòng)火審批人意見4同意簽字：車間主任2021年4月11日8時(shí)22分4動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：工段長2021年4月11日8時(shí)30分55完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格簽字：車間主任2021年4月11日10時(shí)30分77

動(dòng)火安全作業(yè)證申請(qǐng)單位6化產(chǎn)車間6申請(qǐng)人車間主任作業(yè)證編號(hào)JL-JH2-AQ1188動(dòng)火作業(yè)級(jí)別一級(jí)（需注明動(dòng)火地點(diǎn)、部位）動(dòng)火方式電焊、氣割動(dòng)火地點(diǎn)需注明具體動(dòng)火地點(diǎn)、部位動(dòng)火時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間自2021年4月11日8時(shí)40分始至2021年4月11日11時(shí)0分（時(shí)間要求:一級(jí)動(dòng)火不超過8小時(shí)）動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人檢修車間主任動(dòng)火人有證人員（焊工證）動(dòng)火分析時(shí)間219年4月11日8時(shí)20分（預(yù)分析時(shí)間）動(dòng)火前半小時(shí)分析或間斷2小時(shí)后需重新分析2分析點(diǎn)名稱動(dòng)火具體位置、部位分析數(shù)據(jù)根據(jù)動(dòng)火部位危險(xiǎn)物質(zhì)的具體情況，填具體數(shù)值（可燃?xì)怏w：0--18%LEL、CO：0—17ppm）)分析人化驗(yàn)室分析人員涉及的其他特殊作業(yè)無（在動(dòng)火的同時(shí)涉及到其他特殊作業(yè)時(shí)要注明，如高處動(dòng)火、受限空間動(dòng)火）危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件工段長簽字確認(rèn)（不涉及的填寫不涉及）2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（0）塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰和防火距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（0）根，滅火器（2）臺(tái)，鐵鍬（1）把，石棉布（0）塊10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人車間主任監(jiān)火人工段長或?qū)Ｂ毐O(jiān)護(hù)人員動(dòng)火初審人1安全副主任1實(shí)施安全教育人車間安全副主任包片安全員申請(qǐng)單位意見3同意簽字：車間主任2021年4月11日8時(shí)0分3安全管理部門意見同意簽字：安全科長2021年4月11日8時(shí)20分動(dòng)火審批人意見4同意簽字：安全廠長2021年4月11日8時(shí)22分4動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：工段長2021年4月11日8時(shí)30分55完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格簽字：車間主任2021年4月11日10時(shí)30分77

動(dòng)火安全作業(yè)證物體打擊車輛物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害6化產(chǎn)車間6申請(qǐng)人車間主任作業(yè)證編號(hào)JL-JH2-AQ1188動(dòng)火作業(yè)級(jí)別特殊（需注明動(dòng)火地點(diǎn)、部位）動(dòng)火方式電焊、氣割動(dòng)火地點(diǎn)需注明具體動(dòng)火地點(diǎn)、部位動(dòng)火時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間自2021年4月11日8時(shí)40分始至2021年4月11日11時(shí)0分（時(shí)間要求特殊動(dòng)火不超過8小時(shí)）動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人檢修車間主任動(dòng)火人有證人員（焊工證）動(dòng)火分析時(shí)間219年4月11日8時(shí)20分（預(yù)分析時(shí)間）動(dòng)火前半小時(shí)分析或間斷2小時(shí)后需重新分析2分析點(diǎn)名稱動(dòng)火具體位置、部位分析數(shù)據(jù)根據(jù)動(dòng)火部位危險(xiǎn)物質(zhì)的具體情況，填具體數(shù)值（可燃?xì)怏w：0--18%LEL、CO：0—17ppm）)分析人化驗(yàn)室分析人員涉及的其他特殊作業(yè)無（在動(dòng)火的同時(shí)涉及到其他特殊作業(yè)時(shí)要注明，如高處動(dòng)火、受限空間動(dòng)火）危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件工段長簽字確認(rèn)（不涉及的填寫不涉及）2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（0）塊3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰和防火距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（0）根，滅火器（2）臺(tái)，鐵鍬（1）把，石棉布（0）塊10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人車間主任監(jiān)火人車間副主任動(dòng)火初審人1安全副主任1實(shí)施安全教育人車間安全副主任安全主管申請(qǐng)單位意見3同意簽字：車間主任2021年4月11日8時(shí)0分3安全管理部門意見同意簽字：安全主管2021年4月11日8時(shí)20分動(dòng)火審批人意見4同意簽字：廠長2021年4月11日8時(shí)22分4動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票安全措施到位，可以作業(yè)簽字：工段長2021年4月11日8時(shí)30分55完工驗(yàn)收驗(yàn)收合格簽字：車間主任2021年4月11日10時(shí)30分77受限空間安全作業(yè)證申請(qǐng)單位化產(chǎn)車間冷鼓工段申請(qǐng)人工段長作業(yè)證編號(hào)SX-HC-2021-04-001受限空間所屬單位化產(chǎn)車間受限空間名稱1#電捕作業(yè)內(nèi)容檢查鋼絲受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱煤氣作業(yè)時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間6自2021年4月11日9時(shí)20分始至2021年4月11日10時(shí)10分（時(shí)間不超過24小時(shí)）6作業(yè)單位負(fù)責(zé)人4車間主任4監(jiān)護(hù)人車間安全副主任作業(yè)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)無（在受限作業(yè)的同時(shí)涉及到其他特殊作業(yè)時(shí)要注明，如高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等）危害辨識(shí)進(jìn)行辨識(shí)，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)怏w氧含量時(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)氨28ppm苯2ppm硫化氫10ppm一氧化碳17ppm被測氣體爆炸下限大于等于4%時(shí)，濃度不大于0.5%，爆炸下限＜4%時(shí)，濃度不大于0.2%，我廠一般涉及CH4和H218%-21%之間，在富氧環(huán)境下不得大于23.5%分析數(shù)據(jù)22作業(yè)前30min內(nèi)分析序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析工段長簽字確認(rèn)（不涉及的填寫不涉及）按實(shí)際情況填寫2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)口進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采取強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌6檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物7檢查內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無需用/已采取）防爆工具8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等101作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（2）、救生繩（1）、氣防裝備（2）1113其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長3實(shí)施安全教育人安全副主任、安全主管申請(qǐng)單位意見同意簽字：車間主任2021年4月11日9時(shí)0分審批單位意見同意簽字：安全主管2021年4月11日9時(shí)20分完工驗(yàn)收5驗(yàn)收合格簽字：工段長2021年4月11日10時(shí)0分5

盲板抽堵安全作業(yè)證申請(qǐng)單位化產(chǎn)車間冷鼓工段申請(qǐng)人工段長作業(yè)證編號(hào)MC-HC-2021-04-001設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽1#飽和器煤氣35℃14KPa鋁DN10002#李XX張XX生產(chǎn)單位作業(yè)指揮工段長作業(yè)單位負(fù)責(zé)人車間主任涉及的其他特殊作業(yè)無（在盲板抽堵作業(yè)的同時(shí)涉及到其他特殊作業(yè)時(shí)要注明，如高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等）盲板位置圖及編號(hào)：11編制人：工段長2021年4月11日8點(diǎn)0分序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓工段長簽字確認(rèn)（不涉及的填寫不涉及）按實(shí)際情況填寫2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點(diǎn)30米內(nèi)無其他動(dòng)火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）2編制人：工段長2實(shí)施安全教育人安全副主任、生產(chǎn)技術(shù)主管生產(chǎn)車間（分廠）意見3同意簽字：安全副主任2021年4月11日9時(shí)0分3作業(yè)單位意見同意簽字：車間主任2021年4月11日8時(shí)30分審批單位意見4同意簽字：生產(chǎn)技術(shù)主管2021年4月11日9時(shí)10分4盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況5確認(rèn)無異常簽字：副主任2021年4月11日9點(diǎn)20分5生產(chǎn)車間（分廠）確認(rèn)情況6確認(rèn)無異常簽字：安全副主任2021年4月11日9點(diǎn)30分6高處安全作業(yè)證申請(qǐng)單位化產(chǎn)車間硫銨工段申請(qǐng)人工段長作業(yè)證編號(hào)GC-HC-2021-04-001作業(yè)時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間7自2021年4月11日9時(shí)30分始至2021年4月11日15時(shí)0分7作業(yè)地點(diǎn)5脫硫馬路5作業(yè)內(nèi)容焊接新鮮水管道注明地點(diǎn)、部位作業(yè)高度2-5米5-15米15-30米30米以上作業(yè)類別一級(jí)二級(jí)三級(jí)特級(jí)作業(yè)單位化產(chǎn)車間監(jiān)護(hù)人一、二、三級(jí)：車間副主任和安全員；特級(jí)：車間主任和安全主管作業(yè)人作業(yè)人（有相關(guān)證件）涉及的其他特殊作業(yè)無（在高處作業(yè)的同時(shí)涉及到其他特殊作業(yè)時(shí)要注明，如盲板作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等）危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫，分別有：01物體打擊；02車輛傷害；03機(jī)械傷害；04起重傷害；05觸電；06淹溺；07灼燙；08火災(zāi)；09高處墜落；010坍塌；011冒頂片幫；012透水；013放炮；014火藥爆炸；015瓦斯爆炸；016鍋爐爆炸；017容器爆炸；018其它爆炸；019中毒和窒息；020其它傷害序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1作業(yè)人員身體條件符合要求工段長簽字確認(rèn)（不涉及的填寫不涉及）按實(shí)際情況填寫2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A過濾式防毒面具或口罩，B空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離措施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330米以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長實(shí)施安全教育人一二三級(jí)：安全副主任、包片安全員特級(jí)：生產(chǎn)車間主任、安全主管生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見231同意簽字：車間副主任2021年4月11日9時(shí)0分231作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見同意簽字：車間主任2021年4月11日9時(shí)0分審核部門意見同意一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)由車間主任審核；特級(jí)由安全主管審核審批部門意見同意一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)由設(shè)備主管審批；特級(jí)由安全廠長審批完工驗(yàn)收46驗(yàn)收合格簽字：工段長2021年4月11日15時(shí)0分46吊裝安全作業(yè)證（二級(jí)、三級(jí)）吊裝地點(diǎn)生產(chǎn)車間注明地點(diǎn)吊裝工具名稱吊車作業(yè)證編號(hào)DZ-HC-2021-04-0011吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)1姓名和證號(hào)監(jiān)護(hù)人專人監(jiān)護(hù)吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)姓名和證號(hào)起吊重物質(zhì)量（T）2302作業(yè)時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間自2021年4月11日9時(shí)0分始至2021年4月11日10時(shí)0分吊裝內(nèi)容注明吊裝地點(diǎn)、具體部位危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）車間技術(shù)員2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具保證安全可靠9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)25起吊物的質(zhì)量（30）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌B.指示燈30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：A、36V、24V、12V防水型燈；B、36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具33其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長實(shí)施安全教育人生產(chǎn)車間副主任、設(shè)備主管生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：安全副主任生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：車間主任作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人（指揮）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人審批部門意見同意 簽字：設(shè)備主管32021年5月1日9時(shí)0分3備注：一級(jí)：吊裝重物質(zhì)量大于100噸二級(jí)：吊裝重物質(zhì)量大于等于40噸，小于100噸三級(jí)：吊裝重物質(zhì)量小于40噸，大于等于10噸

吊裝安全作業(yè)證（一級(jí)）吊裝地點(diǎn)生產(chǎn)車間注明地點(diǎn)吊裝工具名稱吊車作業(yè)證編號(hào)DZ-HC-2021-04-0011吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)1姓名和證號(hào)監(jiān)護(hù)人專人監(jiān)護(hù)吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)姓名和證號(hào)起吊重物質(zhì)量（T）21202作業(yè)時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間自2021年4月11日9時(shí)0分始至2021年4月11日10時(shí)0分吊裝內(nèi)容注明吊裝地點(diǎn)、具體部位危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）安全副主任2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具保證安全可靠9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)25起吊物的質(zhì)量（120）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌B.指示燈30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：A、36V、24V、12V防水型燈；B、36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具33其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長實(shí)施安全教育人一級(jí)：生產(chǎn)車間主任、設(shè)備主管生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：安全主管生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：車間主任作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人（指揮）作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人審批部門意見同意 簽字：廠長或副總經(jīng)理32021年5月1日9時(shí)0分3備注：一級(jí)：吊裝重物質(zhì)量大于100噸二級(jí)：吊裝重物質(zhì)量大于等于40噸，小于100噸三級(jí)：吊裝重物質(zhì)量小于40噸，大于等于10噸

臨時(shí)用電安全作業(yè)證申請(qǐng)單位作業(yè)單位（化產(chǎn)車間粗苯工段）申請(qǐng)人工段長作業(yè)證編號(hào)5LD-HC-2021-04-0015作業(yè)時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間自2021年4月11日9時(shí)0分始至2021年4月25日8時(shí)0分3備注：不超過15天，特殊情況不超過1個(gè)月3作業(yè)地點(diǎn)注明地點(diǎn)電源接入點(diǎn)工作電壓用電設(shè)備及功率作業(yè)人電工(有電工作業(yè)證人員)電工證號(hào)填寫證件編號(hào)危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫，分別有：01物體打擊；02車輛傷害；03機(jī)械傷害；04起重傷害；05觸電；06淹溺；07灼燙；08火災(zāi)；09高處墜落；010坍塌；011冒頂片幫；012透水；013放炮；014火藥爆炸；015瓦斯爆炸；016鍋爐爆炸；017容器爆炸；018其它爆炸；019中毒和窒息；020其它傷害序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證工段長簽字確認(rèn)2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施時(shí)要注明）編制人：工段長22實(shí)施安全教育人安全副主任設(shè)備主管電工組長作業(yè)單位意見同意簽字：車間主任2021年4月11日配送電單位意見同意簽字：配電室工段長2021年4月11日審批部門意見同意簽字：設(shè)備主管2021年4月11日完工驗(yàn)收4驗(yàn)收合格簽字：工段長2021年4月25日466

斷路安全作業(yè)證申請(qǐng)單位斷路作業(yè)車間（化產(chǎn)車間生化工段）申請(qǐng)人工段長作業(yè)證編號(hào)DL-HC-2021-04-001作業(yè)單位化產(chǎn)車間作業(yè)單位負(fù)責(zé)人車間主任涉及相關(guān)單位（部門）斷路作業(yè)影響的后續(xù)車間及部門負(fù)責(zé)人斷路原因注明斷路的原因作業(yè)時(shí)間填寫實(shí)際作業(yè)時(shí)間自2021年4月11日9時(shí)30分始至2021年4月12日10時(shí)0分68備注：一個(gè)作業(yè)周期681斷路地段示意圖及相關(guān)說明：1簽字：所在車間主任2021年4月11日9時(shí)0分危害辨識(shí)按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441）表中的20項(xiàng)內(nèi)容填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人需本人簽字1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位車間技術(shù)員簽字確認(rèn)2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施編制人：車間技術(shù)員22實(shí)施安全教育人3安全副主任3車間工段長作業(yè)方安全員申請(qǐng)單位意見同意簽字：車間主任2021年4月11日9時(shí)10分作業(yè)單位意見4同意簽字：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人2021年4月11日9時(shí)10分4有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見同意簽字：安全、設(shè)備、生產(chǎn)主管三人