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Dementia(癡呆)廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科王

進Definition癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征。Dementia

is

a

syndrome

of

acquired

intellectualimpairment

due

to

brain

dysfunction.①以下至少三項受損：①Speech(語言)②Memory(記憶)③Visual-spatial

skills(視覺空間技能)④Feeling(情感)⑤Personality(人格)和Cognition(認知)：Generalization（括）、count（計算）、decide

（判斷）等。Hemishere

--Anatomy

&

Physiology額葉front

lobe頂葉parietal

lobe顳葉temporal

lobe枕葉occipital

lobe邊緣系統(tǒng)limbic

system枕葉頂枕溝額葉頂葉中央溝顳葉外側(cè)裂枕前切跡Limbic

system包括邊緣葉杏仁核丘腦前核乳頭體核丘腦下部等結(jié)構(gòu)乳頭體核阿爾茨海默病Alzheimer’s

disease

（AD）(一)Summarize阿爾茨海默病(Alzheimer’s

disease，簡稱AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為癡呆綜合征，多緩慢起病，持續(xù)進展，病理改變以大

腦彌散性萎縮和神經(jīng)細胞變性為主。英國Martin

Roth(1978)的研究，AD患病率為6.2％，以后多數(shù)研究結(jié)果都較一致，在5％

～

8％之間，女性約為男性的2～3倍。AD是一個與年齡相關的疾病，患病率隨年齡增長而穩(wěn)定上升，Evans等報道(1989)65～74歲患病率為3％，75～84歲患病率為19％，超過85歲為47％。但最老人群患病極限率是否繼續(xù)攀升或是最終下降還不清楚。(二)Etiological

Factor

AndPathogenesis病因未明，機制不清?？赡芘c以下因素有關。1．遺傳因素多年來大量研究發(fā)現(xiàn)，AD患者近親中的患病率比普通人群高數(shù)倍，還有研究提示，血源關系越近，發(fā)病率越高。孿生子研究顯示，同卵孿生子的同病率高達90％，異卵孿生子的同病率為45％，遠高于普通人群患病率。家族性阿爾茨海默病為常染色體顯性遺傳，為多基因遺傳病，具有遺傳異質(zhì)性。2．神經(jīng)生化改變

中樞乙酰膽堿是影響認知活動的重要神經(jīng)遞質(zhì)。

中樞膽堿能系統(tǒng)的生化改變，可能為AD發(fā)病的重要生化機制。

但膽堿能系統(tǒng)與AD發(fā)生的因果關系尚不能確定。AD的膽堿能遞質(zhì)機制乙酰CoA+膽堿N受體突觸前神經(jīng)末梢突觸后神經(jīng)末梢ChAT乙酰膽堿ChAT=膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶AChE=乙酰膽堿酯酶N=尼古丁受體

M=毒蕈堿受體N受體M受體M受體=乙酰膽堿乙酰膽堿功能:記憶、學習感覺、注意AChE乙酸+膽堿3．有害金屬腦內(nèi)蓄積

大量研究證實，鋁可引起神經(jīng)元變性，而且人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病都與鋁有關聯(lián)，鋁引起的神經(jīng)纖維變性與AD病人中見到的神經(jīng)纖維纏結(jié)極其相似。

對AD死亡病人腦組織鋁含量測定發(fā)現(xiàn)，某些腦區(qū)鋁的含量可達正常腦的10-30倍，而多發(fā)梗塞性癡呆沒有腦鋁蓄積的現(xiàn)象。有害金屬腦內(nèi)蓄積

有人推測系病人血腦屏障非特異性功能衰竭或細胞膜系統(tǒng)受損而非特異性的吸收鋁所致。這一假設沒能被后來的研究證實?？傊?，鋁在腦內(nèi)的蓄積很可能為AD發(fā)病的重要原因。4．心理社會因素國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，心理社會因素與本病的發(fā)生有一定關系，如喪偶、低教育、獨居、經(jīng)濟窘迫和生活顛沛者患本病的機會較多。(三)Pathology病理學的改變在AD的診斷及研究中有極為重要的意義。1．大體結(jié)構(gòu)常可見不同程度的大腦皮質(zhì)彌漫性萎縮。腦回變平，腦溝增寬，腦室擴大，腦組織重量減輕。這種改變在顳、頂、前額和海馬區(qū)最明顯，發(fā)病年齡早者改變尤為突出。2．顯微結(jié)構(gòu)在顯微鏡下主要的病理改變?yōu)樯窠?jīng)纖維變性、消失和特征性的老年斑及神經(jīng)元纖維纏結(jié)三個方面。顯微結(jié)構(gòu)(1)神經(jīng)細胞消失或變性（Nerve

cells

disappear

or

degeneration）(2)老年斑(senile

plaques，SP)(3)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neuroflibrillary

tangles，NFTs)SP和NFTs是AD最顯著特征，其分布部位和密度是

AD病理診斷重要依據(jù)。我們先看看AD的發(fā)病機制,Aβ（即β淀粉樣蛋白）生成和沉積導致四種病理改變，它們是神經(jīng)炎斑、神經(jīng)纖維纏結(jié)、氧化、興奮性毒性（通常認為該作用在疾病前期不顯著），這四種病理改變最終導致神經(jīng)元細胞死亡。膽堿能傳遞系統(tǒng)必須以神經(jīng)元細胞為傳遞通路。神經(jīng)元細胞死亡，膽堿能傳遞系統(tǒng)受損。細胞死亡、膽堿能傳遞系統(tǒng)受損在臨床上則表現(xiàn)為認知功能等異常。神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)氧化膽堿能傳遞系統(tǒng)受損認知功能等異常興奮性毒性Aβ蛋白生成和沉積神經(jīng)元細胞死亡AD的病理生理機制Jeffrey

L.Cummings.

N

Engl

J

Med

2004;351:56-67(四)Clinical

features多隱襲起病，緩慢進展，少數(shù)病人可在軀體疾病，外傷或精神刺激下急性起病，迅速進展。1．智能障礙

記憶障礙常常為本病的首發(fā)癥狀。病人首先表現(xiàn)為近記憶障礙，因此這種病人經(jīng)常都在抱怨東西遺失了，為防東西遺失，病人常將較重要的東西收藏到不易被人發(fā)現(xiàn)的地方，這樣便更容易遺忘，遺忘了也更難找到。經(jīng)常找不到放置的東西會使病人產(chǎn)生被盜妄想。智能障礙

錯構(gòu)：表現(xiàn)為對過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生地點、情節(jié)，特別是在時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅信不移。

虛構(gòu)：表現(xiàn)為病人在回憶過去時，以一段虛構(gòu)的事實來填補他所遺忘的那段經(jīng)歷。其內(nèi)容很生動，帶有荒誕色彩，常瞬間即忘。

病情進一步發(fā)展，記憶障礙進一步加重時，可由近記憶障礙發(fā)展為遠記憶障礙。

到后期會忘記廚房廁所的方位，外出不知歸途。

同時，病人的計算力、理解力、分析綜合能力、判斷推理能力也日漸減退，后天獲得的知識和能力逐漸喪失，嚴重時自身的生活也不能自理。智能障礙2．人格障礙

人格改變也是最早出現(xiàn)且引人注目的癥狀

之一。病人表現(xiàn)為日漸加重的對周圍環(huán)境的

興趣減少，主動性不足，活動減少，孤僻，

不喜歡變換環(huán)境，對人缺乏熱情，自我中心，自私，幼稚，嚴重時可與小孩爭奪壓歲錢，

爭搶糖吃。不講衛(wèi)生，不修邊幅，易激怒，

可因小事而暴怒，對異性不禮貌，甚至發(fā)生

性侵犯行為。常為本病的重要信號。3．情感障礙

情感障礙可表現(xiàn)為躁狂或抑郁發(fā)作，這時易誤診為躁狂抑郁癥。有些病人表現(xiàn)為欣快癥，終日面帶微笑，自感內(nèi)心喜悅愉快。但其愉快的表現(xiàn)給人以呆傻、愚蠢的感覺，病人也說不清高興的原因。還可有情感脆弱，情緒不穩(wěn)。4．知覺思維障礙常因找不到放置的東西而產(chǎn)生被盜妄想，由于強烈的嫉妒心而懷疑配偶有外遇。錯覺和幻覺在少數(shù)病人中也可出現(xiàn)。5．行為障礙由幻覺妄想而繼發(fā)傷人毀物，吵鬧等沖動行為。有的病人到處收集廢紙雜物視作珍寶藏于家中。由于智能嚴重受損而不識親人，常把親人視作外人而向外驅(qū)趕，把配偶視作外人等。行為障礙

經(jīng)常做些無目的無意義的事，如反復開關電視機、風扇等。

有時甚至做些破壞性事情，如把下水道或門鎖堵死，把家里的東西往窗子外丟。

及至后期，終日臥床不起，大小便失禁，口齒不清，言語雜亂無章。6．睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠倒錯，病人夜間不睡，做些無目的的事，白天卻精神委靡不振，嗜睡。7．軀體表現(xiàn)容顏蒼老憔悴，皮膚干燥多皺紋，色素沉著，毛發(fā)蒼白，牙齒脫落，肌

肉萎縮。晚期可出現(xiàn)震顫、共濟失調(diào)、痙攣、偏癱、肌強直及大小便失禁，

可有吸吮等原始反射。(五)Experiment

腦電圖檢查可見α節(jié)律變慢，減少甚至消失，晚期為彌漫性慢波。

腦影像學檢查可見腦萎縮征象，如側(cè)腦室、三腦室增大，其增大可不成比例，腦溝增寬、加深，后期額葉、顳葉萎縮尤為顯著，MRI上還可表現(xiàn)為皮質(zhì)髓質(zhì)分界消失，顳葉內(nèi)側(cè)高信號和海馬萎縮伴海馬裂擴大，其中海馬萎縮具有診斷價值。MRI顯示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(Scheltens

et

al

1992,

1995)15淀粉樣蛋白成像認知功能檢查：常用工具有韋氏成人智力量表(WAIS—RC)簡易智能量表(MMSE)長谷川癡呆量表(HDS)等。(五)Experiment(六)Diagnosis

AndDifferential

diagnosis由于本病的病因未明，缺乏特征性實驗室的診斷指標，故其診斷主要依靠病史資料，精神檢查，腦影像學檢查等綜合分析。診斷要點①老年前期或老年期起?。虎谄鸩‰[襲，進行性發(fā)展；③以記憶障礙和(或)個性改變開始的進行性全面癡呆為主要臨床癥狀；④腦影像學檢查(CT或MRI)顯示腦皮質(zhì)萎縮，腦室擴大。Differential

diagnosis老年期抑郁障礙本病有記憶減退、思維困難、反應遲鈍、對答困難、動作減少等表現(xiàn)。易與AD相混淆。但本病起病較急，多有明確的發(fā)病期限，病前智能和人格完好，臨床癥狀以抑郁為主，智商測定和腦MRI檢查有助鑒別。腦血管性癡呆本病常有高血壓、高脂血癥、糖尿病史、腦卒中發(fā)作史，可有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征。智能損害為部分性，人格改變不突出，病程呈階梯式發(fā)展。腦CT可見多發(fā)性低密度區(qū)和局限性腦室擴大?？偡衷?分以上者提示可診斷為血管性癡呆，4分以下可應考慮阿爾茨海默病Hachinsk急性起病2波i動性病程2人格相對保持完整1軀體訴說1有高血壓或既往史1動脈硬化1局灶性神經(jīng)體征2局灶性神經(jīng)性癥狀2階梯式惡化1夜間意識模糊1情緒低落1情感失禁l中風史2缺血量表(七)Treatment目前尚缺乏特殊的病因治療措施，主要從下述幾方面對癥治療。1．照顧和護理

生活上的照顧和護理對這類病人來說極為重要。應有專人護理，特別注意病人的飲食，營養(yǎng)和日常清潔衛(wèi)生，盡量督促病人自己料理生活，鼓勵病人參加力所能及的活動。對有消極厭世，傷人毀物表現(xiàn)的病人，應采取特別預防措施。長期臥床者要嚴防發(fā)生褥瘡、合并感染及骨折。2．藥物治療(1)改善智能藥物：到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)具有肯定抗癡呆作用的藥物。目前臨床上長春胺(vincamine)、拉西坦(腦復康，piracetam)等，主要是通過促進腦代謝，改善腦微循環(huán)發(fā)揮作用。(2)乙酰膽堿酯酶(AchE)抑制劑：鹽酸多奈哌齊(安理申，donepezil)為第二代膽堿酯酶抑制劑。石杉堿甲(哈伯因，huperzine)是我國從中草藥千層塔中提取的一種抑制作用可逆的

高效膽堿酯酶抑制劑，對良性記憶障礙及

AD可能有一定療效。(3)對癥治療主要目的是控制伴發(fā)的精神病理癥狀1)抗焦慮藥：如有焦慮、激越、失眠癥狀可考慮給予短效苯二氮卓類藥，應注意過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、共濟失調(diào)等副作用。近年問世的非苯二氮卓類藥物佐匹克隆、唑吡坦和扎來普隆起效快，半衰期短。依賴性和戒斷癥狀較輕，被認為是苯二氮卓類藥合適的替代品。2)抗抑郁藥：約20％～50％AD病人有抑郁癥狀，適當?shù)男睦碇委?、社會支持、環(huán)境改善可幫助緩解，必要時可給予抗抑郁藥。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭等。3)抗精神病藥：對有興奮激越、幻覺妄想癥狀者應謹慎使用抗精神病藥物，應盡量選用毒副作用小，鎮(zhèn)靜作用溫和的藥物。常用藥物有：利培酮、奧氮平、喹硫平等，心血管和錐體外系反應較少，療效好，適用于老年病人。Vascular

Dementia血管性癡呆(一)Summarize血管性癡呆(vascular

dementia，VD)是指腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆。阿爾茨海默病約占全部癡呆的50％，血管性癡呆占20％左右，阿爾茨海默病合并血管性癡呆占10％～20％。Rethinking

the

classification

ofdegenerative

and

vascular

casesNeurodegenerative

burdenVascular

cerebral

lesion

burdenAlzheimerdiseaseVasculardementiaViswanathan,

Rocca,

Tzourio,

Neurology,

May

2009(二)Etiological

Factor

AndPathogenesis血管性癡呆的病因是腦血管病變(包括腦出血和腦梗死)引起的腦組織缺血、缺氧，導致腦機能衰退。腦血流量降低的程度與癡呆的嚴重程度成正比，病變的部位與癡呆的發(fā)生有重要的關系。血管性癡呆的危險因素包括腦血管病的危險因素(如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、普遍性動脈硬化及吸煙)、卒中、缺血性白質(zhì)病變、高齡及受教育程度低等。(二)Etiological

Factor

AndPathogenesis癡呆的好發(fā)部位包括：額葉內(nèi)側(cè)面、紋狀體前部、內(nèi)囊前支及丘腦，其次為額葉、顳葉及枕葉白質(zhì)。Classify血管性癡呆的分類有：皮質(zhì)性(多梗死性)、關鍵部位梗死性(小血管性)、皮質(zhì)下性、低灌注性、心源性、出血

性、遺傳血管性、AD合并血管性癡呆

等多種類型。(三)Clinical

features

血管性癡呆的臨床表現(xiàn)包括認知功能障礙及相關腦血管病的神經(jīng)功能障礙兩個方面。其臨床特點是癡呆可突然發(fā)生、階梯式進展、波動性或慢性病程、有卒中病史等。主要的臨床表現(xiàn)如下：(1)腦衰弱綜合征

常發(fā)生于疾病的初期。臨床表現(xiàn)與神經(jīng)衰弱相似，如頭痛、頭昏、眩暈、失眠或嗜睡，易疲乏，注意力難以集中，易激動或感覺過敏等。癥狀呈波動性，可有長短不等的間隙期。(2)記憶和智能障礙

早期表現(xiàn)為近記憶減退及工作能力、料理日常生活的能力減退，對人名、地名、日期及數(shù)字最先出現(xiàn)遺忘，遠期記憶相對完好。

智能損害常涉及某些特定的局限性的認知功能。如計算、命名等方面的障礙。

一般的推理判斷能力，自知力都可在相當一段時間內(nèi)保持相對完整。

隨著病程進展，癡呆會不斷加重，最終出現(xiàn)嚴重的全面性癡呆。如發(fā)作卒中，癡呆會迅速加重。(3)情感障礙

情感脆弱是疾病早期最典型的癥狀。病人控制情感的能力差，極易傷感及激惹，也可出現(xiàn)焦慮抑郁。隨著病情的發(fā)展，智能障礙的進一步加重，可出現(xiàn)欣快或情感淡漠，或強制性哭笑。(4)其他癥狀

部分病人可出現(xiàn)幻覺、妄想，腦卒中。發(fā)作時可出現(xiàn)意識障礙，興奮躁動等行為紊亂。

約15％～20％的病人出現(xiàn)各種類型的癲癇發(fā)作，最多為大發(fā)作，其次為局限性發(fā)作。病程常表現(xiàn)為跳躍性加劇和不完全性緩解相交替的所謂階梯式進程的特點。神經(jīng)系統(tǒng)體征根據(jù)腦部不同的受損部位而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)體征。常見有對光反射減弱，瞳孔變小或不對稱，手、舌震顫，肌張力增高，腱反射不對稱，失認、失用、共濟失調(diào)及陽性錐體束征等。(四)Experiment神經(jīng)影像學：腦CT可見血管病變的征象，如不同部位的梗死灶及白質(zhì)疏松，CT表現(xiàn)為相應部位的低密度。腦MRI可見相應部位的長T1、長T2信號，病灶周圍可見局限性腦萎縮。白質(zhì)損害常由于小血管病變所致，但也可見于其他癡呆如AD。神經(jīng)心理學檢查：了解認知功能損害程度。血管性癡呆(五)Diagnosis常用VaD國際診斷的標準美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-IV）診斷標準國際疾病統(tǒng)計分類（ICD-10）標準美國加州AD診斷和治療中心（ADDTC）標準

美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學研究國際協(xié)會（NINDS-AIREN

）標準這些診斷標準都包括3個要素：癡呆、腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關性。1．臨床很可能(probable)血管性癡呆癡呆符合DSM-IV—R的診斷標準