阿爾茨海默病預案

第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)

阿爾茨海默病河南大學第一附屬醫(yī)院

李曉暉第九章神經系統(tǒng)變性疾病教學目標了解癡呆的鑒別診斷。掌握阿爾茨海默病的臨床表現、診斷及治療。阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s

disease，AD），是發(fā)生于老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統(tǒng)退行性病變。臨床上表現為記憶障礙、失語、失用、失認、視空間能力損害、抽象思維和計算力損害、人格和行為的改變等。傳統(tǒng)概念認為AD是老年期最常見的癡呆類型，約占老年期癡呆的50%~70%。隨著對AD認識的不斷深入，目前認為AD在癡呆階段之前還存在一個極為重要的癡呆前階段，此階段可有AD病理生理改變，但沒有或僅有輕微臨床癥狀。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病概

述阿爾茨海默病即通常所說的“老年性癡呆”，阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后，起病不易察覺，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開始，有些老年人說：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆第九章神經系統(tǒng)變性疾病一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關煤氣例如：例如：二、處理熟悉的事情出現困難難以勝任日常家務：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟阿爾茨海默病十大危險信號第九章神經系統(tǒng)變性疾病三、語言表達出現困難四、對時間、地點及人物日漸感到混淆例如：例如：忘記簡單的詞語，說的話或寫的句子讓人無法理解不記得今天幾號、星期幾，自己在哪個省份阿爾茨海默病十大危險信號第九章神經系統(tǒng)變性疾病五、判斷力日漸減退六、理解力或合理安排事物的能力下降跟不上他人交談的思路，或不能按時支付各種賬單例如：烈日下穿著棉襖，寒冬時卻穿薄衣例如：阿爾茨海默病十大危險信號張大爺和張大媽在家聊天，他想說點什么，卻怎么也說不出來第九章神經系統(tǒng)變性疾病七、常把東西亂放在不適當的地方八、情緒表現不穩(wěn)及行為較前顯得異常例如：將熨斗放進洗衣機例如：情緒快速漲落，變得喜怒無常阿爾茨海默病十大危險信號在電視前消磨幾個小時第九章神經系統(tǒng)變性疾病九、性格出現轉變十、失去做事的主動性例如：可變得多疑、淡漠、焦慮或粗暴等終日消磨時日，對以前的愛好也沒有興趣例如：阿爾茨海默病十大危險信號阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s

disease，AD），是發(fā)生于老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統(tǒng)退行性病變。臨床上表現為記憶障礙、失語、失用、失認、視空間能力損害、抽象思維和計算力損害、人格和行為的改變等。傳統(tǒng)概念認為AD是老年期最常見的癡呆類型，約占老年期癡呆的50%~70%。隨著對AD認識的不斷深入，目前認為AD在癡呆階段之前還存在一個極為重要的癡呆前階段，此階段可有AD病理生理改變，但沒有或僅有輕微臨床癥狀。第九章神經系統(tǒng)變性疾病臨床表現為記憶障礙、失語、失用、失認視空間能力損害抽象思維和計算力損害人格和行為的改變等第二節(jié)阿爾茨海默病概

述發(fā)生于老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統(tǒng)退行性病變。是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的

50~70％.目前認為AD在癡呆階段之前還存在一

個極為重要的癡呆前階段【【流流行行病病學學】】流行病學調查顯示，65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達國家約為4%~8%，我國約為3%~7%，女性高于男性。依此推算，我國目前約有AD患者400~800萬。隨著年齡的增長，AD患病率逐漸上升，至85歲以后，每三至四位老年人中就有一名罹患AD。AD發(fā)病的危險因素有低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素等。第九章神經系統(tǒng)變性疾病發(fā)病危險因素低教育程度、膳食因素、吸煙、女性雌激素水平降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素第二節(jié)阿爾茨海默病流行病學65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達國家約為4%~8%，我國約為3%~7%，隨著年齡的增長，AD患病率逐漸上升女性高于男性AD可分為家族性AD和散發(fā)性AD。家族性AD呈常染色體顯性遺傳，多于65歲前起病，最為常見的是21號染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein，APP）基因、位于14號染色體的老素1（presenilin1，PS1）基因及位于1號染色體的老素2（presenilin

2，PS2）基因突變。對于占90%以上的散發(fā)性AD，盡管候選基因眾多，目前肯定有關的僅載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群。第九章神經系統(tǒng)變性疾病分類：家族性AD（FAD）散發(fā)性AD（SAD）家族性AD為常染色體顯性遺傳第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機制AD可分為家族性AD和散發(fā)性AD。家族性AD呈常染色體顯性遺傳，多于65歲前起病，最為常見的是21號染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein，APP）基因、位于14號染色體的老素1（presenilin1，PS1）基因及位于1號染色體的老素2（presenilin

2，PS2）基因突變。對于占90%以上的散發(fā)性AD，盡管候選基因眾多，目前肯定有關的僅載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機制家族性AD的病因位于21號染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein,APP）基因突變位于14號染色體的早老素1（presenilin

1,

PS1）基因突變位于1號染色體的早老素2（presenilin

2,

PS2）基因突變AD可分為家族性AD和散發(fā)性AD。家族性AD呈常染色體顯性遺傳，多于65歲前起病，最為常見的是21號染色體的淀粉樣前體蛋白（amyloid

precursor

protein，APP）基因、位于14號染色體的老素1（presenilin1，PS1）基因及位于1號染色體的老素2（presenilin

2，PS2）基因突變。對于占90%以上的散發(fā)性AD，盡管候選基因眾多，目前肯定有關的僅載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機制散發(fā)性AD的病因：載脂蛋白E（apolipoprotein

E，APOE）基因，

APOEε4攜帶者是散發(fā)性AD的高危人群有關AD的發(fā)病機制，現有多種假說，其中影響較廣的有β-淀粉樣蛋白（β-amyloid，Aβ）瀑布假說（the

amyloid

cascadehypothesis）。該假說認為Aβ的生成與清除失衡是導致神經元變性和癡呆發(fā)生的起始事件。家族性AD的三種基因突變均可導

致Aβ的過度生成，是該假說的有力佐證。而Down綜合征患者因體內多了一個APP基因，在早年就出現Aβ沉積斑塊，也從側面證明了該假說。另一重要的假說為tau蛋白假說，認為過度磷酸化的tau蛋白影響了神經元骨架微管蛋白的穩(wěn)定性，從而導致神經原纖維纏結形成，進而破壞了神經元及突觸的正常功能。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機制AD發(fā)病機制，現有多種假說：1、β-淀粉樣蛋白（Aβ）瀑布假說Aβ的過度生成與清除失衡是導致神經元變性和癡呆發(fā)生的起始事件2、Tau蛋白假說過度磷酸化的Tau蛋白導致神經元纖維纏結，破壞神經元及突觸的正常功能近年來，也有學者提出了神經血管假說，提出腦血管功能的失常導致神經元細胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導致認知功能損害。除此之外，尚有細胞周期調節(jié)蛋白障礙、氧化應激、炎性機制、線粒體功能障礙等多種假說。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病因及發(fā)病機制3、神經血管假說腦血管功能的失常導致神經元細胞功能障礙，并且Aβ清除能力下降，導致認知功能損害4、其他細胞周期調節(jié)蛋白障礙氧化應激炎性機制線粒體功能障礙第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病

理大體病理腦的體積縮小和重量減輕腦溝加深、變寬腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮第九章神經系統(tǒng)變性疾病圖9-1阿爾茨海默病腦組織冠狀切面雙側海馬明顯萎縮，海馬旁回變窄，側腦室相應擴大組織病理學上的典型改變?yōu)樯窠浹仔园撸ㄊ茹y神經軸索突起包繞β淀粉樣變性而形成）、神經原纖維纏結（由過度磷酸化的微管tau蛋白于神經元內高度螺旋化形成）、神經元缺失和膠質增生（圖9-2）第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病病

理組織病理學改變神經炎性斑（neuritic

plaques,NP）神經原纖維纏結（Neurofibrillary

tangles，N神經元缺失和膠質增生圖圖9-2

阿阿爾爾茨茨海海默默病病腦腦內內病病理理表表現現NP：神經炎性斑；NFT：神經原纖維纏結1.神經炎性斑（neuritic

plaques，NP）在AD患者的大腦皮質、海馬、某些皮質下神經核如杏仁核、前腦基底神經核和丘腦存在大量的NP。NP以Aβ沉積為核心，核心周邊是更多的Aβ和各種細胞成分。自20世紀70年代以來，相繼有研究者制定了診

斷AD所需大腦皮質NP數量的神經病理診斷標準，目前廣泛使用的是美國學者Mirra等1991年提出的半定量診斷標準，用圖像匹配的方法估計三個腦葉新皮質嚴重受累區(qū)NP的數量。2.神經原纖維纏結（neurofibrillary

tangles，NFT）大腦皮質和海馬存在大量NFT，NFT主要在神經元胞體內產生，有些可擴展到近端樹突干。含NFT的神經元細胞大多已呈退行性變化。NFT也常見于杏仁核、前腦基底核、某些下丘腦神經核、腦干的中縫核和腦橋的藍斑。輕度AD患者，NFT可能僅限于內嗅皮質和海馬。第九章神經系統(tǒng)變性疾病圖9-2

阿爾茨海默病腦內病理表現

NP：神經炎性斑；NFT：神經原纖維纏結NPNFT第二節(jié)阿爾茨海默病病

理AD通常隱匿起病，持續(xù)進行性發(fā)展，主要表現為認知功能減退和非認知性神經精神癥狀。按照最新分期，AD包括兩個階段：癡呆前階段和癡呆階段。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現AD隱襲起病，持續(xù)進行性發(fā)展臨床癥狀可分為兩方面：認知功能減退非認知性神經精神癥狀其病程演變大致可以分為癡呆前階段癡呆階段1.癡呆前階段：此階段分為輕度認知功能障礙發(fā)生前期（pre-mild

cognitive

impairment,pre-MCI）和輕度認知功能障礙期（mildcognitive

impairment,MCI）。AD的pre-MCI期沒有任何認知障礙的臨床表現或者僅有極輕微的記憶力減退主訴，這個概念目前主要用于臨床研究。AD的MCI期，即AD源性MCI，是引起非癡呆性認知損害（cognitive

impairment

not

dementia,CIND）的多種原因中的一種，主要表現為記憶力輕度受損，主要是學習和保存新知識的能力下降，其他認知域，如注意力、執(zhí)行能力、語言能力和視空間能力也可出現輕度受損，但不影響基本日常生活能力，達不到癡呆的程度。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現癡呆前階段輕度認知功能障礙發(fā)生前期（pre-mild

cognitive

impairment,

pre-MCI）輕度認知功能障礙期（mild

cognitive

impairment,MCI）（1）輕度此期的主要表現是記憶障礙。首先出現的是近事記憶減退，常將日常所做的事和常用的一些物品遺忘。隨著病情的發(fā)展，可出現遠期記憶減退，即對發(fā)生已久的事情和人物的遺忘。部分患者出現視空間障礙，外出后找不到回家的路，不能精確地臨摹立體圖。面對生疏和復雜的事物容易出現疲乏、焦慮和消極情緒，還會表現出人格方面的障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現癡呆階段輕度

主要表現是記憶障礙首先近事記憶減退，逐漸出現遠期記憶減退視空間障礙疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑（2）中度除記憶障礙繼續(xù)加重外，工作、學習新知識和社會接觸能力減退，特別是原已掌握的知識和技巧出現明顯的衰退。出現邏輯思維、綜合分析能力減退，言語重復、計算力下降，明顯的視空間障礙，如在家中找不到自己的房間，還可出現一些局灶性腦部癥狀如失語、失用、失認或肢體活動不靈等，有些患者還可出現癲癇、強直-少動綜合征。此時患者常有較明顯的行為和精神異常，性格內向的患者變得易激惹、興奮欣快、言語增多，而原來性格外向的患者則可變得沉默寡言，對任何事情提不起興趣，出現明顯的人格改變，甚至做出一些喪失廉恥（如隨地大小便等）的行為。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現癡呆階段2.中度記憶障礙繼續(xù)加重工作、學習新知識和社會接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語重復、計算力下降明顯的視空間障礙（2）中度除記憶障礙繼續(xù)加重外，工作、學習新知識和社會接觸能力減退，特別是原已掌握的知識和技巧出現明顯的衰退。出現邏輯思維、綜合分析能力減退，言語重復、計算力下降，明顯的視空間障礙，如在家中找不到自己的房間，還可出現一些局灶性腦部癥狀如失語、失用、失認或肢體活動不靈等，有些患者還可出現癲癇、強直-少動綜合征。此時患者常有較明顯的行為和精神異常，性格內向的患者變得易激惹、興奮欣快、言語增多，而原來性格外向的患者則可變得沉默寡言，對任何事情提不起興趣，出現明顯的人格改變，甚至做出一些喪失廉恥（如隨地大小便等）的行為。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現癡呆階段2.中度行為和精神異常人格改變局灶性腦部癥狀癲癇、強直－少動綜合征（3）重度此期的患者除上述各項癥狀逐漸加重外，還有情感淡漠、哭笑無常、言語能力喪失、以致不能完成日常簡單的生活事項如穿衣、進食。終日無語而臥床，與外界（包括親友）逐漸喪失接觸能力。四肢出現強直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙。此外，此期患者常可并發(fā)全身系統(tǒng)疾病的癥狀，如肺部及尿路感染、壓瘡，以及全身性衰竭癥狀等，最終因并發(fā)癥而死亡。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病臨床表現癡呆階段3.重度前述各項癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無常、言語及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥1．實驗室檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常。CSF檢查可發(fā)現Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。2.腦電圖AD的早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢。少數患者早期就有腦電圖α波明顯減少，甚至完全消失，隨病情進展，可逐漸出現較廣泛的θ活動，以額、頂葉明顯。晚期則表現為彌漫性慢波。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查實驗室檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查均正常CSF檢查可發(fā)現Aβ42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高腦電圖早期腦電圖改變主要是波幅降低和α節(jié)律減慢病情進展，可逐漸出現較廣泛的θ活動晚期則表現為彌漫性慢波3.影像學CT檢查見腦萎縮、腦室擴大；頭顱MRI檢查顯示的雙側顳葉、海馬萎縮（圖9-3）。SPECT灌注成像和氟脫氧葡萄糖PET成像可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低。使用各種配體的PET成像技術（如PIB-PET）可見腦內的Aβ沉積。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查影像學CT檢查見腦萎縮、腦室擴大頭顱MRI檢查，特別是雙側顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低第九章神經系統(tǒng)變性疾病AD圖9-4

MRI檢查第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查正常第九章神經系統(tǒng)變性疾病圖9-5雙側顳葉、海馬萎縮（MRI）第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查第九章神經系統(tǒng)變性疾病圖9-6頂葉、額葉、顳葉和海馬區(qū)血流和代謝降低PET檢查（AD)第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查第九章神經系統(tǒng)變性疾病認知評估領域應包括定向力記憶功能言語功能應用能力注意力知覺（視、聽、感知）執(zhí)行功能第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查4.神經心理學檢第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查臨床上常用的工具：①大體評定量表簡易精神狀況檢查量表（MMSE）阿爾茨海默病認知功能評價量表（ADAS-cog）長谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認知能力篩查量表（CASI）等第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查②分級量表臨床癡呆評定量表（CDR）總體衰退量表（GDS）③精神行為評定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經精神問卷

（NPI）④用于鑒別的量表

Hachinski缺血量表第九章神經系統(tǒng)變性疾病AD患者畫圖：平面正方形能完成，立方體、房子和樹不能完成，無形狀和結構第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病輔助檢查5.基因檢查有明確家族史的患者可進行APP、PS1、PS2基因檢測，突變的發(fā)現有助于確診【【診診斷斷】】應用最廣泛的AD診斷標準是由美國國立神經病語言障礙卒中研究所和阿爾茨海默病及相關疾病學會（the

National

Institute

of

Neurological

and

Communicative

Disorders

and

Strokeand

the

Alzheimer’s

Diseases

and

Related

Disorders

Associations，NINCDS-

ADRDA）1984年制定，2011年美國國立老化研究所和阿爾茨海默協會對此標準進行了修訂，制定了AD不同階段的診斷標準，并推薦AD癡呆階段和MCI期的診斷標準用于臨床。1.AD癡呆階段的臨床診斷標準（1）很可能的AD癡呆：1）核心臨床標準：①符合癡呆診斷標準；②起病隱襲，癥狀在數月至數年中逐漸出現；③有明確的認知損害病史；④表現為遺忘綜合征（學習和近記憶下降，伴1個或1個以上其他認知域損害），或者非遺忘綜合征（語言、視空間或執(zhí)行功能三者之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害）。2）排除標準：①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經系統(tǒng)疾病，或非神經系統(tǒng)疾病，或用藥證據。3）支持標準：①在以知情人提供和正規(guī)神經心理測驗得到的信息為基礎的評估中，發(fā)現進行性認知下降的證據；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據。第九章神經系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標準

(1)很可能的AD癡呆1）核心臨床標準：①符合癡呆診斷標準；②起病隱襲，癥狀在數月至數年中逐漸出現；③有明確的認知損害病史；④表現為遺忘綜合征（學習和近記憶下降，伴1個或1個以上其他認知域損害），或

者非遺忘綜合征（語言、視空間或執(zhí)行功能三者

之一損害，伴1個或1個以上其他認知域損害）2011年AD的診斷標準第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2）排除標準：①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經系統(tǒng)疾病，或非神經系統(tǒng)疾病，或用藥證據。3）支持標準：①在以知情人提供和正規(guī)神經心理測驗得到的信息為基礎的評估中，發(fā)現進行性認知下降的證據；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據。第九章神經系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標準

(1)很可能的AD癡呆2）排除標準：①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經系統(tǒng)疾病，或非神經系統(tǒng)

疾病，或用藥證據第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標準2）排除標準：①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆的核心癥狀；③有額顳葉癡呆的顯著特征；④有原發(fā)性進行性失語的顯著性特征；⑤有其他引起進行性記憶和認知功能損害的神經系統(tǒng)疾病，或非神經系統(tǒng)疾病，或用藥證據。3）支持標準：①在以知情人提供和正規(guī)神經心理測驗得到的信息為基礎的評估中，發(fā)現進行性認知下降的證據；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據。第九章神經系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標準

(1)很可能的AD癡呆3）支持標準：①在以知情人提供和正規(guī)神經心理測驗得到的信息為基礎的評估中，發(fā)現進行性認知下降的證據；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變的證據第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標準（2）可能的AD癡呆：有以下任一情況時，即可診斷。1）非典型過程：符合很可能的AD癡呆診斷標準中的第1和4條，但認知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認知進行性下降的客觀證據不足。2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標準，但具有以下證據：①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進行性記憶和認知功能損害的其他神經系統(tǒng)疾病，或非神經系統(tǒng)疾病，或用藥證據。第九章神經系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標準

(2)可能的AD癡呆有以下任一情況時，即可診斷1）非典型過程符合很可能的AD癡呆診斷標準中的第1和4條，但認知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認知進行性下降的客觀證據不足第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標準（2）可能的AD癡呆：有以下任一情況時，即可診斷。1）非典型過程：符合很可能的AD癡呆診斷標準中的第1和4條，但認知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認知進行性下降的客觀證據不足。2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標準，但具有以下證據：①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白質病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進行性記憶和認知功能損害的其他神經系統(tǒng)疾病，或非神經系統(tǒng)疾病，或用藥證據。第九章神經系統(tǒng)變性疾病1.AD癡呆階段的臨床診斷標準

(2)可能的AD癡呆有以下任一情況時，即可診斷2）滿足AD癡呆的所有核心臨床標準，但具有以下證據：①伴有與認知障礙發(fā)生或惡化相關的卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴重的白

質病變；②有路易體癡呆特征；③有引起進行性記憶和認知功能損害的其他神經系統(tǒng)疾病，或非神

經系統(tǒng)疾病，或用藥證據第二節(jié)阿爾茨海默病診

斷2011年AD的診斷標準2.AD源性MCI的臨床診斷標準（1）符合MCI的臨床表現：①由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現的認知功能改變；②一個或多個認知領域受損的客觀證據，尤其是記憶受損；③日常生活力保持獨立性；④未達癡呆標準。第九章神經系統(tǒng)變性疾病2.

AD源性MCI的臨床診斷標準符合MCI的臨床表現：由患者主訴，或者知情者、醫(yī)生發(fā)現的認知功能改變一個或多個認知領域受損的客觀證據，尤其是記憶受損日常生活力保持獨立性未達癡呆標準第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標準診

斷2.AD源性MCI的臨床診斷標準（2）發(fā)病機制符合的AD病理生理過程：①排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認知功能障礙；②有縱向隨訪發(fā)現認知功能持續(xù)下降的證據；③有與AD遺傳因素相關的病史。在臨床研究中，MCI和Pre-MCI期的診斷標準還采納了兩大類AD的生物標志物。一類反映Aβ沉積，包括腦脊液Aβ42水平和涉及PET淀粉樣成像；另一類反映神經元損傷，包括腦脊液總tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平、結構MR顯示海馬體積縮小或內側顳葉萎縮、氟脫氧葡萄糖PET成像、SPECT灌注成像等。目前對這些生物標志物的理解還有限，其臨床應用還有待進一步改進和完善。第九章神經系統(tǒng)變性疾病2.

AD源性MCI的臨床診斷標準（2）發(fā)病機制符合的AD病理生理過程排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引起的認知功能有縱向隨訪發(fā)現認知功能持續(xù)下降的證據有與AD遺傳因素相關的病第二節(jié)阿爾茨海默病2011年AD的診斷標準診

斷第九章神經系統(tǒng)變性疾病ADVaD性別女性多見男性多見病程進展性，持續(xù)進行性發(fā)展波動性進展自覺癥狀少常見，頭痛、眩暈、肢體麻木等認知功能全面性癡呆，人格崩潰斑片狀損害，人格相對保留伴隨癥狀精神行為異常局灶性神經系統(tǒng)癥狀體征CT/MRI腦萎縮腦梗塞或出血灶PET/SPECT顳、頂葉對稱性血流低下局限性、非對稱性血流低下第二節(jié)阿爾茨海默病1.血管性癡呆表9-1

阿爾茨海默?。ˋD）與血管性癡呆（VaD）的鑒別要點第九章神經系統(tǒng)變性疾病表9-2額顳葉癡呆（FTD）與阿爾茨海默?。ˋD）的鑒別要點第二節(jié)阿爾茨海默病2.額顳葉癡呆第九章神經系統(tǒng)變性疾病圖9-7額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）第九章神經系統(tǒng)變性疾病圖9-8

額顳葉癡呆（額葉和前顳葉腦萎縮）第九章神經系統(tǒng)變性疾病LBAD命名相對保留受累短中期回憶相對保留受累再認功能相對保留受累言語流暢性損害嚴重可有，但程度較輕視覺感知損害嚴重可有，但程度較輕操作任務損害嚴重可有，但程度較輕晚期出現運動損害神經精神障礙嚴重嚴重路易體癡呆患者的生活自理能力更差第二節(jié)阿爾茨海默病3.路易體癡呆【【治療】】由于AD患者認知功能衰退不可逆，因而其治療仍舊是未能解決的問題。總的原則是：1.生活護理包括使用某些特定的器械等。有效的護理能延長患者的生命及改善患者的生活質量，并能防止摔傷、外出不歸等意外的發(fā)生。2.非藥物治療包括職業(yè)訓練、音樂治療和群體治療等。3.藥物治療(1)改善認知功能：①膽堿能制劑：目前用于改善認知功能的藥物主要是膽堿能制劑，包括乙酰膽堿前體、乙酰膽堿酯酶抑制劑（AChEI）和選擇性膽堿能受體激動劑。AChEI因療效肯定而被廣泛應用，比較有代表性的藥物有多奈哌齊、利斯的明、石杉堿甲等。②NMDA受體拮抗劑：美金剛能夠拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，具有調節(jié)谷氨酸活性的作用，現已用于中晚期AD患者的治療。③臨床上有時還使用腦代謝賦活劑如吡拉西坦、茴拉西坦和奧拉西坦；微循環(huán)改善藥物如麥角生物堿類制劑；鈣離子拮抗劑如尼莫地平等。(2)控制精神癥狀：很多患者在疾病的某一階段出現精神癥狀，如幻覺、妄想、抑郁、焦慮、激越、睡眠紊亂等，可給予抗抑郁藥物和抗精神病藥物，前者常用選擇性5-HT再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病藥，如利培酮、奧氮平、思瑞康等。這些藥物的使用原則是：①低劑量起始；②緩慢增量；③增量間隔時間稍長；④盡量使用最小有效劑量；⑤治療個體化；⑥注意藥物間的相互作用。4.支持治療重度患者自身生活能力嚴重減退，常導致營養(yǎng)不良、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥，應加強支持治療和對癥治療。目前，還沒有確定的能有效逆轉認知缺損的藥物，針對淀粉樣前體蛋白和β淀粉樣蛋白的藥物開發(fā)和免疫治療尚處于試驗階段。第九章神經系統(tǒng)變性疾病第二節(jié)阿爾茨海默病治

療1.生活護理有效的護理能延長患者的生命及改善患者的生活質量，并能防止摔傷、外出不歸等意外的發(fā)生。第九章神經系統(tǒng)變性疾病輕度患者護理原則早期患者往往只有性格的改變和記憶力衰退注意患者的飲食、營養(yǎng)和日常的清潔衛(wèi)生督促患者自己料理好生活，參加多種社會活動，多接觸周圍環(huán)境，減緩神經衰退不要讓患者單獨外出，以免迷失方向第九章神經系統(tǒng)變性疾病中度患者需要在看護者的協助下進行簡單的生活自理幫助老人讓老人按自己的速度來做