腰椎間盤突出【康復(fù)科】

腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥系腰椎間盤退變后凸起或破裂，壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直腸功能障礙。精品資料你怎么稱呼老師？

如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭

“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”發(fā)病率高的因素

人體解剖因素：腰骶關(guān)節(jié)占著重力傳導(dǎo)的樞紐地位。下腰部在活動中承受的剪力及曲折力最大，易疲勞。外在因素：外傷、勞損、不良的工作姿勢和習(xí)慣。

內(nèi)在因素：抵抗力弱、適應(yīng)力差、生理缺陷、個(gè)人特點(diǎn)、年齡等。誘發(fā)因素：風(fēng)寒、潮濕、氣候、自然環(huán)境等。

繼發(fā)因素：組織退變、萎縮、無菌性炎癥、機(jī)械性壓迫及刺激、骨質(zhì)疏松、粘連、水腫、纖維化等。病理階段

髓核的進(jìn)行性退變，水分減少，壞死塊形成。纖維環(huán)后側(cè)退變與斷裂；髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出；

經(jīng)多年修復(fù)，纖維環(huán)為椎間盤內(nèi)纖維結(jié)締組織取代。x線片示椎間盤間隙變窄。突出物的突出方向

由于前縱韌帶堅(jiān)強(qiáng)，前方及兩側(cè)纖維環(huán)均厚，在此不易突出。最常見的突出方向及部位是垂直向椎體內(nèi)突出（

schmorl結(jié)節(jié)），其次是后外側(cè)及后方突出。真正的后正中突出是極少見的。

后外側(cè)突出容易壓迫刺激神經(jīng)引起坐骨神

經(jīng)痛，向手偏中央突

出的突出物往往較大，易壓迫馬尾神經(jīng)產(chǎn)生

馬尾綜合征。故臨床

上的腰椎間盤突出癥，以這兩類最多見。腰椎間盤突出的水平

由于最下兩個(gè)腰椎間盤的勞損重，退變重，故臨床上最下兩個(gè)椎間盤突出占腰椎間盤

突出癥的90%以上。國外以腰5骶1椎間盤突出最多而國內(nèi)則以腰4，5椎間盤突出發(fā)病最高。

兩個(gè)以上節(jié)段的突出并不常見：0.1～12%。而且不一定發(fā)生在相鄰或同側(cè)的節(jié)段。椎間盤突出壓迫神經(jīng)根的兩種不同的機(jī)制

神經(jīng)根被突出之椎間盤頂起而產(chǎn)生牽張年輕人居多

坐骨神經(jīng)痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性及在腰椎前屈時(shí)或坐位時(shí)加重等

在坐位時(shí)痛重，但在斜臥或躺著時(shí)可緩解。在站立位行走時(shí)更為減輕

片子僅為單純的椎間盤突出，而無任何與之相關(guān)的椎管狹窄表現(xiàn)。

退行性椎管狹窄，椎間盤直接壓迫所致。年老人居多

直腿反抬高試驗(yàn)常為陰性，間歇性跛行。

在臥位時(shí)痛輕，坐位時(shí)輕度不適。站立與行走時(shí)痛重。

x線片的特征顯示所有的運(yùn)動節(jié)段均有明顯的嚴(yán)重的退變

腰部慢性損傷，可致腰椎間盤突出，而腰椎間盤突出常常是發(fā)生在原先椎間盤退變的基礎(chǔ)上，慢性損傷則能促使椎間盤發(fā)生退變。前驅(qū)癥狀椎間盤退行性改變而引起的癥狀：無特異性。

急性腰痛：因一些輕微的動作所誘發(fā)。經(jīng)過臥床休息或服些止痛藥物甚至不經(jīng)治療，可以漸漸自愈。

腰背痛反復(fù)發(fā)作：椎間盤退變合并椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)或后關(guān)節(jié)過伸。間歇期為3個(gè)月到3年，每次發(fā)作持續(xù)3天到3星期，在間隙期無腰痛。

慢性持續(xù)性腰痛：病人在日常生活中稍不注意就會引起腰痛加重，故每一動作都十分小心。臨床表現(xiàn)——腰背痛下腰背部或腰骶部居多。

原因：椎間盤突出時(shí)，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)纖維。椎間盤突出則可刺激硬膜而產(chǎn)生硬膜痛。

韌帶、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)周圍組織對疼痛極為敏感，定位不準(zhǔn)確。這類疼痛感覺部位較深，多為鈍痛、刺痛或放射痛，臨床表現(xiàn)——腰背痛

一型：腰背部廣泛的鈍痛，起病緩慢，活動時(shí)或較長時(shí)間一姿勢時(shí)腰背痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。很少完全影響工作。

一型：急性腰痛，腰痛重，腰部痙攣，腰部活動均受到限制，嚴(yán)重影響生活和工作。這種腰痛在發(fā)病最初幾天較重，以后可逐漸減輕。一般持續(xù)3～4周方能緩解。

這兩型疼痛前者為多，后者較少。前者椎間盤纖維環(huán)尚完整，后者則纖維環(huán)多突然全部或大部破裂，髓核突出。臨床表現(xiàn)——坐骨神經(jīng)痛

坐骨神經(jīng)痛多呈放射痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)，放射至跟部或足背。

病人在行走時(shí)愿取前傾位，臥床時(shí)愿彎腰、側(cè)臥、屈髖、屈膝位（三屈位），松弛坐骨神經(jīng)的緊張

度。

坐骨神經(jīng)痛可在某種姿勢下，因活動或腹壓增加而加重，或突發(fā)出觸電般的放射痛，由腰部向下肢放射。這種疼痛屬于皮節(jié)源性疼痛

椎間盤突出癥病人后期常常腿痛重于腰背痛，此時(shí)腰骶神經(jīng)根受累為主要矛盾。臨床表現(xiàn)——肌肉癱瘓和麻木肌肉癱瘓：腰4、腰5、骶1神經(jīng)麻痹可致脛前肌、腓骨長短肌、伸踇長肌、伸趾長肌麻痹，表現(xiàn)為足下垂。腰5、骶1神經(jīng)麻痹可致小腿三頭肌癱瘓。

麻木：多為腰椎間組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維所引起。麻木感覺區(qū)域仍按神經(jīng)根受累區(qū)域分布。臨床表現(xiàn)——馬尾綜合征

馬尾綜合征：中央型腰椎間隙突出癥巨大突出物時(shí)，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)。

早期表現(xiàn)為雙側(cè)嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛，會陰部麻木、排便、排尿無力。有時(shí)坐骨神經(jīng)痛可交替出現(xiàn)，時(shí)左進(jìn)右。

隨后坐骨神經(jīng)痛消失，出現(xiàn)雙下肢不全癱瘓。如不能伸趾或足下垂，同時(shí)雙下肢后外側(cè)會陰部痛覺消失，大小便功能障礙，表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。臨床表現(xiàn)

患肢發(fā)涼：以足趾遠(yuǎn)端為著。足背動脈仍正常。此系腰椎間盤突出刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引起下肢血管壁收縮所致。

尾部痛：主要原因?yàn)橥怀龅淖甸g盤組織移入骶管，也可因?yàn)檠祷蜓旧窠?jīng)叢的解剖變異刺激神經(jīng)所致。

小腿水腫：發(fā)病機(jī)制不明，可能是神經(jīng)在受到機(jī)械性及局部無菌炎癥化學(xué)性刺激時(shí)，粘連水腫，影響交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，椎竇神經(jīng)也可能發(fā)生異常短路，而致下肢相應(yīng)的血管神經(jīng)功能障礙。一般體征

步態(tài)：癥狀較重者，喜歡取身體前傾而臀部凸向一側(cè)的姿態(tài)，且表現(xiàn)為跛行

脊柱生理彎曲：腰椎前凸變淺，加寬后側(cè)間隙，后縱韌帶、黃韌帶緊張度增加。除了脊椎生理性前凸改變之外，脊柱還可出現(xiàn)側(cè)彎。

壓痛點(diǎn)：多在有病椎間隙的棘突旁。壓痛可向同側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射。腰部活動度：受限一般體征

肌肉萎縮：一是疼痛使患者多以健肢來負(fù)重，廢用性肌萎縮；二是由于神經(jīng)根受壓所致。

感覺減退：主觀的麻木和客觀的麻木都有參考價(jià)值。

腱反射減弱或消失：膝反射減弱是因腰4神經(jīng)受侵犯，多為腰3、腰4椎間盤突出所致。跟腱反射減弱或消失是由于第1骶神經(jīng)損害所致，故臨床上出現(xiàn)腱反射改變，對腰椎間盤突出癥的診斷有重要的參考價(jià)值。特殊體征

直腿抬高試驗(yàn)：一般以60°為正常和異常的分界線。

直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：又稱bragard征，目的主要是除外肌原性因素對直腿試驗(yàn)的影響。不同椎間盤突出的表現(xiàn)

腰3，4椎間盤突出：腰4神經(jīng)根受壓。出現(xiàn)腰背痛。髖痛、大腿外側(cè)痛及小腿前側(cè)痛。小腿前內(nèi)側(cè)麻木，股四頭肌無力，膝反射減弱或消失。

腰4，5椎間盤突出：腰5神經(jīng)根受壓。出現(xiàn)腰背痛、骶髂部痛、髖痛，向下放射至大腿和小腿后外側(cè)

面的疼痛。小腿外側(cè)或包括趾足背的麻木，偶有

足下垂。膝反射、跟腱反射一般無改變。不同椎間盤突出的表現(xiàn)

腰5、骶1椎間盤突出：骶1神經(jīng)根受壓，腰背痛、骶髂痛、髖痛，向下放射至大腿、小腿后外側(cè)及足跟痛。小腿后外側(cè)及包括外側(cè)三足趾的足背麻木。踝反射一般減弱或消失。

中央型腰椎間盤突出：腰4、腰5或腰5、骶1之間，壓迫馬尾神經(jīng)；腰背痛、雙側(cè)大腿及小腿后側(cè)疼痛、雙側(cè)大腿、小腿的后側(cè)、足底及會陰區(qū)麻木。膀胱及直腸括約肌無力或麻痹。跟腱、肛門反射消失。治療——休息臥床休息：去除體重對腰椎間盤的壓力；解除肌肉收縮力與椎間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓；利于椎間盤周圍靜脈回流；避免走路或運(yùn)動時(shí)腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復(fù)移動所造成的神經(jīng)根磨損。是非手術(shù)療法的基礎(chǔ)。治療——休息硬板床

仰臥，雙膝、雙髖屈曲，這對腰4，5椎間隙突出的病人特別有效?；蜻x擇自上而下舒

適的側(cè)臥、俯臥體位。臥床時(shí)間不短于3周。下地時(shí)戴圍腰保護(hù)，（1）作用：①相對固定與制動，恢復(fù)腰椎正常列線，松弛痙攣的腰背肌。②加大椎間隙和髓核內(nèi)負(fù)壓，產(chǎn)生抽吸作用。1/2—1/3體重的拉力即可達(dá)到分離椎體1—1.5㎜作用。椎間距↑1.3㎜負(fù)壓↑3.2kpa,Nochemson:30kg牽引Ｌ３間盤內(nèi)壓從３０kg降至１０kg.③加大椎管內(nèi)徑：ＣＴ見黃韌帶變?。芗哟笞甸g孔容積 、側(cè)隱窩容積。⑤加大小關(guān)節(jié)間距。⑥后縱韌帶繃緊，產(chǎn)生向前的張力。⑦牽開粘連的組織和攣縮的韌帶、關(guān)節(jié)囊。（２）。禁忌癥：脊椎腫瘤、脊椎結(jié)核、脊椎骨折、急性扭傷、急性感染、重癥腰椎間盤突出癥、脊椎裂、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重高血壓病、心臟病、出血性疾病、年老體弱慎用：后縱韌帶鈣化、椎間盤骨化、椎管狹窄治療——牽引減輕椎間盤壓力，促使髓核不同程度地加納。

牽引制動，減少運(yùn)動刺激，有利于充血水腫的消退和吸收。解除肌肉痙攣：

解除腰椎后關(guān)節(jié)負(fù)載：腰椎間盤突出癥時(shí)可伴有腰椎后關(guān)節(jié)功能紊亂或半脫位，滑膜嵌頓，牽引療法可使后關(guān)節(jié)恢復(fù)正常對合關(guān)系。姿勢：仰臥，屈髖屈膝物理治療——機(jī)理

可使炎癥吸收及消散，故可消除軟組織及神經(jīng)根的炎癥及水腫。

改善血液循環(huán)：幾乎各種物理療法均可引起機(jī)體組織發(fā)生充血，充血改善了局部營養(yǎng)，增強(qiáng)了網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，有消炎、止痛作用。

緩解肌肉痙攣和鎮(zhèn)痛：物理治療的溫?zé)嶙饔脤∪獐d攣引起的疼痛，有解痙鎮(zhèn)痛作用。由于充血，局部貧血消失，引起疼痛的微小動脈痙攣亦消失，感覺神經(jīng)的過敏狀態(tài)亦可因血運(yùn)的增加而消除，

這些都有利于疼痛的緩解。物理治療——機(jī)理

興奮作用：用于肌肉萎縮及神經(jīng)麻痹及皮膚感覺障礙的患者。

增強(qiáng)肌肉張力，改善小關(guān)節(jié)功能，減輕或消除頸椎不穩(wěn)。松解粘連及軟化疤痕。常用方法消炎、消腫與止痛高頻電療：超短波療法、短波療法等。消炎消腫作用顯著。中頻電療：干擾電流療法、間動電流療法、超刺激電流療法及低頻調(diào)制的脈沖中頻電流療法等。紫外線療法：紅斑反應(yīng)?？寡鬃饔檬窃谝欢▌┝孔贤饩€照射的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此，適當(dāng)?shù)膭┝渴谴龠M(jìn)炎癥、水腫消退的關(guān)鍵。常用方法緩解肌肉痙攣和降低纖維結(jié)締組織張力高頻電療：溫?zé)嵝?yīng)較深而且明顯，能夠降低骨骼肌、胃腸平滑肌及纖維結(jié)締組織的張力，緩解肌肉痙攣。紅外線療法、蠟療：紅外線療法通過神經(jīng)反射和體液機(jī)制可使肌肉和皮下組織升溫；蠟療的溫?zé)嶙饔门c其機(jī)械壓迫作用相伴隨，可以緩解肌肉痙攣。水療利用熱水浴或旋渦浴的溫?zé)岽碳せ驒C(jī)械沖擊作用，可以降低肌肉張力，緩解痙攣。常用方法促進(jìn)神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)低、中頻脈沖電刺激療法：適當(dāng)?shù)牡皖l脈沖或中頻脈沖電刺激病變的神經(jīng)、肌肉，可使之興奮，發(fā)生收縮反應(yīng)。水療法利用水的溫度刺激、動水的機(jī)械作用和水的浮力，可以促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)及肢體功能障礙的康復(fù)常用方法松解粘連和軟化瘢痕超聲波療法：機(jī)械振動波，微細(xì)按摩作用、繼發(fā)熱作用及理化作用，加強(qiáng)滲透，改善血液循環(huán)和組織營養(yǎng)，使堅(jiān)硬的結(jié)締組織伸展、變長、軟化瘢痕，松解粘連，緩解攣縮。直流電碘離子透入法：有極直流電和碘的作用，使水分向瘢痕、粘連組織集中。音頻電療：刺激粘連的纖維組織，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善其營養(yǎng)、代謝，因而使粘連松解、瘢痕軟化。常用方法醫(yī)療體育：醫(yī)療體操利用人體肌肉關(guān)節(jié)的活動，增加關(guān)節(jié)活動度，松解組織粘連，訓(xùn)練平衡協(xié)調(diào)功能，促進(jìn)功能恢復(fù)的方法。包括徒手操和器械運(yùn)動。手法：如麥肯基手法治療方法時(shí)期目的方法鎮(zhèn)痛，緩解肌痙攣，消炎，鎮(zhèn)痛促進(jìn)突出髓核復(fù)位超短波，超聲波，微波，間動電，牽引急性期和緩解期慢性期鎮(zhèn)痛，消除粘連，防治肌萎縮，恢復(fù)腰部功能。溫?zé)岑煼?，超聲波，音頻電，短波，直流電碘離子導(dǎo)入，醫(yī)療體育其他保守治療方法藥物：口服中西醫(yī)藥，外用藥帖等。針灸：局部封閉麻醉。按摩。預(yù)防（一）三級預(yù)防Ⅰ級：預(yù)防間盤突出發(fā)生Ⅱ級：預(yù)防非典型發(fā)展為典型、加重

Ⅲ級：預(yù)防已治愈的再發(fā)生腰椎間盤受力與體位關(guān)系：平臥→側(cè)臥→直立→坐→直彎→提重物輕—————————————→重平臥時(shí)椎間盤承受的壓力比站立時(shí)減少50%-60%。急性解除腰痛方法：坐下彎腰、屈膝蹲下、半跪。（二）腰部保護(hù)、保養(yǎng)附：

牽引治療指導(dǎo)（僅供參考）首次治療二次治療注意事項(xiàng)癥狀體征時(shí)間重量改善改善→（不變）→（不變）如果關(guān)節(jié)有刺激性疼痛，緩慢增加，如果沒有相當(dāng)改善，則快速增加時(shí)間和重量，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)刺激性疼痛，無改變無改變↑（增加）→或↑改善無改變↑→改善惡化→→惡化改善→→惡化無改善→↓１／２則小心加量?；蛲Ｖ?fàn)恳龕夯瘣夯保病保睲ckenzie力學(xué)診斷治療技術(shù)起源于1956年

患者錯(cuò)誤的俯臥于頭端向上傾斜的治療床上腰椎過度伸展位5分鐘，癥狀減輕向心化現(xiàn)象

作為某一反復(fù)運(yùn)動或某一體位調(diào)整的結(jié)果，源于記住的放射性癥狀和遠(yuǎn)端牽涉性癥狀

可減輕并趨向于脊柱中線的近端外周化現(xiàn)象同向心化現(xiàn)象相反，遠(yuǎn)端癥狀加重三種綜合征

姿勢綜合征：疼痛僅因正常組織過久地在運(yùn)動范圍終點(diǎn)受牽拉造成脊柱軟組織力學(xué)變形所致一旦解除靜態(tài)力學(xué)負(fù)荷則疼痛迅速停止

多見于30歲以下，長期作為工作，缺乏鍛煉者

功能不良綜合征：疼痛是由于脊柱受累節(jié)段及其鄰近軟組織攣縮，進(jìn)而產(chǎn)生局部力學(xué)變形所致，通常在試圖達(dá)到活動范圍終點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)疼痛多見于老