第二十一章衛(wèi)生服務(wù)改革和發(fā)展

中國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院王桂霞主要內(nèi)容一、推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)三、衛(wèi)生改革的步驟四、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)主要時(shí)期五、我國(guó)改革與發(fā)展面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)六、我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案學(xué)習(xí)目標(biāo)一、了解推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力和衛(wèi)生改革的步驟，我國(guó)當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)中存在的主要問(wèn)題及其原因。二、熟悉衛(wèi)生改革的目標(biāo)以及我國(guó)兩主要時(shí)期衛(wèi)生改革的動(dòng)因和改革的效果。三、掌握我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)、總體框架（四梁八柱）以及改革的階段性重點(diǎn)任務(wù)。主要內(nèi)容一、推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)三、衛(wèi)生改革的步驟四、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)主要時(shí)期五、我國(guó)改革與發(fā)展面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)六、我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案1.人們對(duì)衛(wèi)生保健的期望值提高、需求增加2.衛(wèi)生保健費(fèi)用增長(zhǎng)3.支付能力有限4.對(duì)傳統(tǒng)體制的懷疑論5.衛(wèi)生服務(wù)體系的官僚化6.衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率問(wèn)題7.對(duì)行醫(yī)行為的新認(rèn)識(shí)推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力主要內(nèi)容一、推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)三、衛(wèi)生改革的步驟四、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)主要時(shí)期五、我國(guó)改革與發(fā)展面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)六、我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案

縱觀世界改革，共性的、核心的目標(biāo)：

1.改善人民健康

2.提供經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)

可持續(xù)的制度安排，使個(gè)人和家庭免受因疾病打擊而造成的災(zāi)難性經(jīng)濟(jì)后果，例如因病致貧和返貧。

3.提高公眾滿意度衛(wèi)生改革的目標(biāo)包括：提高平均期望壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高生產(chǎn)效率，改進(jìn)生活質(zhì)量1.通過(guò)改革衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效率。2.有效和均等地為衛(wèi)生服務(wù)融資。3.改進(jìn)資源配置，將衛(wèi)生開支的重點(diǎn)由特殊服務(wù)轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防和鼓勵(lì)采取健康的生活方式，確保人們普遍能夠享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的成本效益。4.保證享受衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)均等，使弱勢(shì)群體有機(jī)會(huì)獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，縮小健康方面的差距。5.改革衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制——提供高效、高質(zhì)的服務(wù)6.提高衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)社區(qū)和人群服務(wù)需求的反應(yīng)性，提高衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。具體目標(biāo)和附屬性目的，或稱中間目標(biāo)：主要內(nèi)容一、推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)三、衛(wèi)生改革的步驟四、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)主要時(shí)期五、我國(guó)改革與發(fā)展面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)六、我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案1.確定問(wèn)題：2.分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因：3.政策開發(fā)：借鑒他國(guó)經(jīng)驗(yàn)、吸收基層群眾創(chuàng)舉和經(jīng)驗(yàn)、移植其他部門的思路。4.作出政治抉擇：利益集團(tuán)分析法5.實(shí)施改革：改革的阻礙力量，克服障礙的方法

漸進(jìn)性改革、休克型改革6.評(píng)價(jià)改革效果三、衛(wèi)生改革的步驟籌資、支付、組織、規(guī)制、行為主要內(nèi)容一、推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)三、衛(wèi)生改革的步驟四、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)主要時(shí)期五、我國(guó)改革與發(fā)展面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)六、我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案

四、衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)主要時(shí)期第一個(gè)階段：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期

(從80年代初到90年代中期）

第二個(gè)階段：經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期（從90年代中期到新醫(yī)改框架形成前）（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的衛(wèi)生改革

(從80年代初到90年代中期）

1.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段-衛(wèi)生改革面對(duì)的問(wèn)題改革開放，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增長(zhǎng)，一些被壓抑的需求集中釋放出來(lái)；全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在“文革”期間遭受嚴(yán)重破壞，衛(wèi)生資源短缺；國(guó)家包攬過(guò)多，大鍋飯、鐵飯碗，醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力不足，效率低下，衛(wèi)生服務(wù)供給不滿足群眾需求（典型的例子，公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度）。資源短缺所造成—看病難、住院難、手術(shù)難

2.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期改革的目標(biāo)重點(diǎn)價(jià)值取向：緩解供需矛盾，解決看病難，住院難，手術(shù)難的社會(huì)壓力改革重點(diǎn)：擴(kuò)大供給能力，多渠道、多形式辦醫(yī)，搞活衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制（典型例子獎(jiǎng)金制度的提出）改革政策：圍繞擴(kuò)大供給的政策1980年《關(guān)于允許個(gè)體開業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》1985年《關(guān)于衛(wèi)生工作若干政策問(wèn)題的報(bào)告》1989年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》以上三個(gè)方面的政策文件都圍繞解決供需矛盾、看病難，住院難、手術(shù)難等社會(huì)壓力。3.計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期衛(wèi)生改革的效果多渠道辦醫(yī)、轉(zhuǎn)換內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性等方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展；衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模擴(kuò)大迅速，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件、技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)院裝備明顯改善；基本上解決了城鄉(xiāng)居民看病難、住院難的問(wèn)題，對(duì)保障人民健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，為改革開放和經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮積極作用。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)階段—衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展

（單位：萬(wàn)）（二）經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期的衛(wèi)生改革

（從90年代中期到新醫(yī)改框架形成前）

1.經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期衛(wèi)生改革面臨的問(wèn)題

經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)---收入差距加大---醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求呈多樣化趨勢(shì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整---國(guó)有企業(yè)轉(zhuǎn)制---部分職工下崗，職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率下降人口結(jié)構(gòu)老化---疾病模式轉(zhuǎn)變---衛(wèi)生服務(wù)需要量增加，城鄉(xiāng)居民支付能力有限醫(yī)療費(fèi)用上漲---醫(yī)療需求抑制---弱勢(shì)人群基本衛(wèi)生服務(wù)缺乏，健康不公平狀況加劇2.經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌衛(wèi)生體制面對(duì)的問(wèn)題

（計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的模式不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌）條塊分割，衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用效率明顯下降；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、補(bǔ)償政策扭曲，“以藥補(bǔ)醫(yī)”助長(zhǎng)不正之風(fēng)，導(dǎo)致扭曲的醫(yī)療服務(wù)行為；醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)、居民收入增長(zhǎng)速度和國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)能力；藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域秩序混亂；農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題日益顯現(xiàn)，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)功能減弱（根本就失去了原有的功能作用）。全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量呈下降趨勢(shì)

2000年與90年代初相比：醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總量26億-21億16%平均每個(gè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)門診量27%平均每個(gè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)住院日34%醫(yī)院病床使用率81%下降到61%衛(wèi)生院病床使用率44%下降到33%縣以上醫(yī)院門診和住院費(fèi)用的變化3.藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的主要問(wèn)題藥品生產(chǎn)低水平重復(fù)，存在“多、小、散、低、亂”現(xiàn)象；市場(chǎng)普遍存在著虛高定價(jià)和回扣促銷；假冒偽劣藥品泛濫，危害人民群眾用藥安全。藥品生產(chǎn)嚴(yán)重供大于求。全國(guó)有化學(xué)制藥企業(yè)6000多家（美國(guó)200家）；藥品流通企業(yè)過(guò)多過(guò)濫。全國(guó)10000多家企業(yè)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)藥品批發(fā)(美國(guó)、澳大利亞均7家)

結(jié)果：醫(yī)院從“吃瓦片”(政府撥付的建設(shè)資金)到“吃鐵片”(依靠增加醫(yī)療器械而多收費(fèi))，再到“吃藥片”(依靠虛高藥品和回扣取得收入)

4.經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期衛(wèi)生改革重點(diǎn)目標(biāo)目標(biāo)：衛(wèi)生服務(wù)服從與經(jīng)濟(jì)建設(shè)，城鎮(zhèn)主要圍繞社會(huì)保障體系的建立，抑制過(guò)快醫(yī)療費(fèi)用上漲，減輕國(guó)家、企業(yè)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和市場(chǎng)體制建立。重點(diǎn)：一個(gè)目標(biāo)，兩個(gè)機(jī)制，三項(xiàng)改革

一個(gè)目標(biāo)：用比較低廉的費(fèi)用達(dá)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)（城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)）；

兩個(gè)機(jī)制：合理費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）；

三項(xiàng)改革：醫(yī)療保障制度改革，藥品生產(chǎn)與流通體制改革，醫(yī)療服務(wù)體制改革。4.經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期衛(wèi)生改革重點(diǎn)目標(biāo)改革政策：主要文件及其配套文件1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》2000年《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》5.衛(wèi)生改革主要措施《城鎮(zhèn)指導(dǎo)意見(jiàn)》14個(gè)方面:全行業(yè)管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理；社區(qū)、綜合和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系；衛(wèi)生資源配置宏觀管理；改革預(yù)防保健體系；轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理；規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助范圍和方式；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；加大藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度；推進(jìn)藥品流通體制改革，整頓藥品流通秩序；加強(qiáng)藥品執(zhí)法監(jiān)督管理；調(diào)整藥品價(jià)格；加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?！掇r(nóng)村指導(dǎo)意見(jiàn)》六個(gè)方面：初級(jí)衛(wèi)生保?。恍l(wèi)生管理體制；服務(wù)體系建設(shè)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革；農(nóng)民健康保障方法；藥品管理。主要改革策略“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”十六屆三中全會(huì)提出了堅(jiān)持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的科學(xué)觀。對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)就是以人為中心，涉及健康的問(wèn)題，由政府三個(gè)部門分頭管理（三醫(yī)聯(lián)動(dòng)）。勞動(dòng)與社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城市醫(yī)療保障制度改革食品與藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)食品、藥品的生產(chǎn)與流通體制改革衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革▼醫(yī)療保障制度改革▼藥品流通體制改革▼醫(yī)療體制的改革

▼藥品流通體制改革中國(guó)藥品生產(chǎn)中的問(wèn)題：中國(guó)藥品的生產(chǎn)廠家為世界之最生產(chǎn)的藥品多為仿造，缺乏自行研制的藥品上述原因造成藥品源頭上虛高定價(jià)，惡性競(jìng)爭(zhēng)

中國(guó)藥品流通中的問(wèn)題：藥品流通中藥品采購(gòu)的腐敗問(wèn)題,醫(yī)院對(duì)藥品收入補(bǔ)償?shù)囊蕾囆源笏幤返奶摳叨▋r(jià)，廠家對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、官員、藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行賄賂

藥品使用中的問(wèn)題

-盡管藥品零售價(jià)降了十幾次，但是用藥的數(shù)量沒(méi)有受到限制

-不合理的用藥和用高價(jià)藥品的欺詐行為

-誘導(dǎo)用藥（開大處方），增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

-藥品推銷商在醫(yī)院醫(yī)生中的不正當(dāng)激勵(lì)作用

-藥品經(jīng)銷商的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)

-藥品使用中的廣告的誘導(dǎo)、誤導(dǎo)主要的改革措施：

降價(jià)、招標(biāo)、設(shè)藥店、醫(yī)藥分業(yè)等措施治標(biāo)重于治本、強(qiáng)堵多于疏導(dǎo)并加重有關(guān)方面利益上的追逐和沖突基本用藥定點(diǎn)生產(chǎn)，統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送▼醫(yī)療體制的改革宏觀改革包括：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革、醫(yī)院投融資機(jī)制改革、衛(wèi)生人力規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)稅收和價(jià)格改革等。微觀改革包括：醫(yī)院的組織體制、人事制度、后勤管理制度、財(cái)務(wù)制度改革、醫(yī)院的市場(chǎng)營(yíng)銷、醫(yī)院社區(qū)服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)。當(dāng)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和發(fā)展的情況：注重三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？茩C(jī)構(gòu)的發(fā)展，一些醫(yī)院的硬件建設(shè)向國(guó)際看齊。熱衷于組建醫(yī)療集團(tuán)（橫向），做大做強(qiáng)，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。忽視（不重視）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展忽視初級(jí)衛(wèi)生保健和連續(xù)醫(yī)療的發(fā)展由于病人可以自由選擇醫(yī)院，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用失控（病人分流問(wèn)題）。當(dāng)時(shí)衛(wèi)生改革發(fā)展中面臨的主要問(wèn)題1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度改革發(fā)展緩慢2.城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距仍然很大3.重大疾病預(yù)防控制任務(wù)艱巨4.公共衛(wèi)生體系仍相當(dāng)薄弱5.群眾看病難、看病貴社會(huì)問(wèn)題突出“十一五”規(guī)劃您最關(guān)心哪些問(wèn)題？

看病難看病貴教育不公和收費(fèi)健全社會(huì)保障縮小收入差距反腐倡廉問(wèn)題74%61%53%68%66%新華網(wǎng)—網(wǎng)上調(diào)查在總結(jié)評(píng)價(jià)衛(wèi)生改革成效的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，衛(wèi)生管理學(xué)術(shù)界提出了“滿意性”理論。認(rèn)為衛(wèi)生改革必須以滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的需要為出發(fā)點(diǎn)，以人民群眾對(duì)衛(wèi)生改革的“滿意性”為落腳點(diǎn)，解決好三個(gè)滿意的關(guān)系。

_首先是人民群眾對(duì)衛(wèi)生改革的滿意，

_其次是各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生改革的滿意，

_最后是衛(wèi)生人員對(duì)衛(wèi)生改革的滿意?！皾M意性”理論對(duì)醫(yī)改的評(píng)價(jià)

經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期的前十年（九五和十五期間）醫(yī)改成功：老百姓不答應(yīng)，社會(huì)輿論不同意；醫(yī)改失?。悍穸藥讓谜墓ぷ鳎桓吲d，衛(wèi)生行政部門不贊同；

結(jié)論：醫(yī)改尚未成功，同志仍需努力。主要內(nèi)容一、推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)三、衛(wèi)生改革的步驟四、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改革的兩個(gè)主要時(shí)期五、我國(guó)改革與發(fā)展面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)六、我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案

我國(guó)正處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和轉(zhuǎn)型時(shí)期。

人口快速老化以及生活方式的改變，導(dǎo)致慢性非傳染性疾病不斷提高，防治難度加大?？焖俟I(yè)化、城鎮(zhèn)化以及競(jìng)爭(zhēng)加劇，導(dǎo)致一系列社會(huì)問(wèn)題和心理問(wèn)題。城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程不斷加快，對(duì)環(huán)境生態(tài)的破壞加劇，健康風(fēng)險(xiǎn)增加。我國(guó)傳染病和地方病防治任務(wù)依然艱巨。1.我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

國(guó)家衛(wèi)生的公平，是社會(huì)公平的最重要內(nèi)容之一首先表現(xiàn)在衛(wèi)生投入方向上不合理

-07年公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用僅占6.7%，醫(yī)院費(fèi)用(占64.4%)

城市醫(yī)院為52.98%，縣醫(yī)院為18.04%，農(nóng)村衛(wèi)生院為23.85%，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)僅占5.13%。醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)和地區(qū)間配置不合理

-09年，全國(guó)平均千人床位數(shù)是3.05張，但是每千農(nóng)業(yè)人口擁有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)是0.96張，

-平均千人醫(yī)生（北京4.13，貴州0.97，4.25：1）

-平均千人床位（上海5.7，貴州1.47，4.2：1）投入的不均衡既存在量上的不均衡也存在質(zhì)上的不均衡。2.衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡（資源配置不合理）衛(wèi)生費(fèi)用使用情況衛(wèi)生總費(fèi)用（億元）

城市農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用（元）

城市農(nóng)村倍數(shù)02年3448（59.6%）2341（40.4%）12613014.207年8754.5（77.5%）2535.0（22.5%）

14803484.309年13535.6（79.9%）4006.3（20.1%）21765623.93.醫(yī)療保障制度不夠完善參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例有待提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平較低。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還任重道遠(yuǎn)。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的籌資水平差距較大，保障力度不強(qiáng)，受益水平較低。大病保險(xiǎn)的目標(biāo)遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)，因病致貧、返貧現(xiàn)象常有出現(xiàn)。4.政府財(cái)政投入總量不足

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要來(lái)自三個(gè)方面：公共財(cái)政支出的費(fèi)用

-1978年政府投入超過(guò)30%，2005年占17.9%，2009年占27.2%；以企業(yè)為基礎(chǔ)的社會(huì)支出的費(fèi)用

-2005年占29.9%，2009年占34.6%；居民個(gè)人衛(wèi)生支出的費(fèi)用

-個(gè)人支出80年代初占20%，05年占52.2%、09年38.2%。

備注：07年，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用為233美元，在世界衛(wèi)生組織193個(gè)成員國(guó)中僅排名第120位，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為4.36%，位居第149位。08年，美國(guó)人均8160美元，占GDP的比例上升到了17.6%。它的藥品占總支出的比例不像中國(guó)這么高，美國(guó)是12%，美國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用的來(lái)源簡(jiǎn)單地分成政府和非政府，來(lái)自于政府的籌資占總費(fèi)用支出的45%，非政府這塊占55%。（1）多數(shù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然通過(guò)“有償服務(wù)”和“以醫(yī)養(yǎng)防”維持運(yùn)行。

2004年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)疾控系統(tǒng)實(shí)際發(fā)生總經(jīng)費(fèi)為117.7億元，經(jīng)費(fèi)缺口共約56.7億元(包括人員費(fèi)15.2億元和工作經(jīng)費(fèi)41.5億元)。而越往基層，地方政府經(jīng)費(fèi)投入比例越少，自籌比例越高。例如縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)自籌比例達(dá)到37.6％，工作經(jīng)費(fèi)自籌比例則高達(dá)65.8％。即便是國(guó)家疾控中心也存在這個(gè)問(wèn)題。截至2008年底，擁有近2000名職工的中國(guó)CDC的人員經(jīng)費(fèi)赤字已達(dá)9900多萬(wàn)元。5.公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化（2）公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不合理，由于財(cái)政補(bǔ)償不足，公立醫(yī)院自身補(bǔ)償成為主要渠道：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)靠賣藥（50%，60%，90%）靠過(guò)度提供服務(wù)（單純闌尾炎手術(shù)治療，40%不必要服務(wù)）靠利用高科技醫(yī)療技術(shù)(如心臟介入治療—支架)

結(jié)果：居民疾病負(fù)擔(dān)增加—看不起病5.公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度低，流通環(huán)節(jié)過(guò)多、經(jīng)營(yíng)費(fèi)用高，流通環(huán)節(jié)中，存在開單提成、虛高藥價(jià)、不合理用藥等嚴(yán)重?fù)p害群眾利益的行為，低價(jià)藥品生產(chǎn)難以為繼，藥品安全存在風(fēng)險(xiǎn)隱患，6.藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)提供者整體水平不高，特別在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供者過(guò)度、誘導(dǎo)服務(wù)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑坡，醫(yī)患關(guān)系有待改善醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲，疾病負(fù)擔(dān)增加，群眾滿意度下降農(nóng)村衛(wèi)生資源短缺、質(zhì)量低下，嚴(yán)重影響服務(wù)質(zhì)量等7.衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下降全球191個(gè)國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)

（2000年WHO）

公平不足：中國(guó)列188位

效能低下：中國(guó)列144為

人均衛(wèi)生支出：中國(guó)列139位

健康水平：中國(guó)列101位

反應(yīng)性：中國(guó)列105位8.衛(wèi)生服務(wù)公平性差衛(wèi)生資源配置的公平性

-農(nóng)村一半以上的門診服務(wù)發(fā)生在村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但是政府對(duì)村級(jí)衛(wèi)生補(bǔ)助只占農(nóng)村整個(gè)衛(wèi)生補(bǔ)助的3%；

-在城市，提供近11%門診服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其得到的政府衛(wèi)生補(bǔ)助不到城市補(bǔ)助總量的1%。衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性

-如兒童乙肝疫苗接種率在城市是93.0%，農(nóng)村為76.7%，兒童計(jì)劃免疫接種率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)比富裕地區(qū)低10-25%左右；

-農(nóng)村地區(qū)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的縣，其產(chǎn)前檢查率相差30左右的百分點(diǎn)。公平性差的主要表現(xiàn)享受有效衛(wèi)生服務(wù)的公平性

-有效的衛(wèi)生服務(wù)，是能夠以較低成本改善較大的社會(huì)健康水平的服務(wù)。

-在我國(guó)由于在基本衛(wèi)生保健服務(wù)中引進(jìn)個(gè)人付費(fèi)制度，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)居民和城市貧困人口，利用基本衛(wèi)生保健服務(wù)不足，比如對(duì)血吸蟲、結(jié)核病等傳染性疾病控制項(xiàng)目的利用，對(duì)婦幼保健和計(jì)劃免疫服務(wù)利用。享受優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的公平性

城鄉(xiāng)居民、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入的人群所接受的衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量存在較大差異。從整體上講，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平已經(jīng)有了很大改善，但改善的程度差別較大，城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量明顯高于農(nóng)村。衛(wèi)生服務(wù)可及性的公平性不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)之間，其衛(wèi)生服務(wù)可及性相差1.8倍；城鄉(xiāng)之間的差異；性別之間的差異等。健康狀況公平性

-人均期望壽命：上海和西藏相差將近15歲，北京和上海近30年人均期望壽命增加4-5歲，而甘肅只增1.4歲；

-農(nóng)村人口嬰兒死亡率是城鎮(zhèn)人口的2.4倍；農(nóng)村孕產(chǎn)婦死比是城鎮(zhèn)的2.5倍；影響健康公平的主要因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展平衡性；衛(wèi)生發(fā)展理念；公共財(cái)政和衛(wèi)生籌資機(jī)制；衛(wèi)生資源配置機(jī)制；衛(wèi)生服務(wù)提供體系；醫(yī)療費(fèi)用攀升，特別是藥品費(fèi)用主要內(nèi)容一、推進(jìn)衛(wèi)生改革的動(dòng)力二、衛(wèi)生改革的目標(biāo)三、衛(wèi)生改革的步驟四、我國(guó)衛(wèi)生改革的兩個(gè)主要時(shí)期五、我國(guó)改革與發(fā)展面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)六、我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案六、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案1.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)：總體目標(biāo)：——要建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。階段目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，國(guó)家基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高，居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，“看病難、看病貴”問(wèn)題明顯緩解。階段目標(biāo)：到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。溫家寶：百姓得實(shí)惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，監(jiān)管人員易掌握1.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)：六、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系（四梁）。創(chuàng)造一系列支持保障條件，包括創(chuàng)新和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制和機(jī)制，加強(qiáng)科技與人才、信息、法制建設(shè)（八柱）等。八個(gè)方面的體制機(jī)制和條件保障四大體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)為群眾提供安全、有效、有效、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)。2.總體框架是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度六、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案3.改革的階段性重點(diǎn)任務(wù)（1）推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)階段性工作目標(biāo)為