臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科展+消③

消化內(nèi)科進(jìn)展

目錄1.幽門螺桿菌感染與胃十二指腸疾病2.消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術(shù)3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了澳大利亞科學(xué)家馬歇爾和沃倫，以表彰他們對(duì)消化病學(xué)做出的巨大貢獻(xiàn)。那么他們究竟做了什么工作，以至于獲得如此高的榮譽(yù)呢？他們發(fā)現(xiàn)了并驗(yàn)證了幽門螺桿菌與胃炎發(fā)病的關(guān)系。而正是幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)使慢性胃炎和消化性潰瘍病從發(fā)病學(xué)到治療學(xué)上產(chǎn)生了一場(chǎng)革命。幽門螺桿菌（Helicobacter

pylori,H.pylori

）是一種革蘭氏陰性的桿菌。在電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體做螺旋形彎曲的細(xì)菌喜歡定植于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底層Hp能能使使胃胃十十二二指指腸腸產(chǎn)產(chǎn)生生炎炎癥癥。。Hp可可以以激激活活炎炎癥癥細(xì)細(xì)胞胞，，釋釋放放炎炎癥癥介介質(zhì)質(zhì)，，從從而而造造成成胃胃粘粘膜膜的的組組織織損損傷傷。。Hp可可以以激激活活人人體體細(xì)細(xì)胞胞免免疫疫及及體體液液免免疫疫，，并并誘誘發(fā)發(fā)機(jī)機(jī)體體的的自自身身免免疫疫反反應(yīng)應(yīng)。。但但免免疫疫反反應(yīng)應(yīng)不不能能根根除除Hp，，反反而而形形成成慢慢性性炎炎癥癥，，造造成成自自身身組組織織的的損損傷傷。。漏漏屋屋頂頂假假說(shuō)說(shuō)(Hp導(dǎo)致GU):胃黏膜屏障為屋頂,胃酸為雨.當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí),就會(huì)造成H+反彌散,形成糜爛或潰瘍.幽門螺桿菌的致病機(jī)制·幽門螺桿菌的定植·損害胃粘膜屏障·炎癥與免疫反應(yīng)·幽門螺桿菌感染促使胃泌素分泌增加“漏屋頂”假說(shuō)中國(guó)古話：“屋漏更逢夜雨”胃黏膜屏障為屋頂,胃酸為雨.當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時(shí),就會(huì)造成H+反彌散,形成糜爛或潰瘍H.pylori與胃、十二指腸疾病的關(guān)系·

已經(jīng)確認(rèn)H.pylori與下列疾病有關(guān)

1、慢性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤H.pylori與慢性胃炎：Hp可以引起3種不同類型的慢性胃炎：淺表性胃炎彌漫性胃竇胃炎多灶性萎縮性胃炎H.pylori與慢性胃炎H.pylori相關(guān)性胃炎的特點(diǎn)：表面上皮變性多形核細(xì)胞浸潤(rùn)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)萎縮腸上皮化生萎縮性胃炎粘膜變薄，血管透見(jiàn)，組織學(xué)腺體減少H.pylori與消化性潰瘍

十二指腸潰瘍患者有較高的H.pylori檢出率，根除Hp可加速潰瘍愈合及減少潰瘍復(fù)發(fā)

胃潰瘍有兩個(gè)主要病因：1、H.pylori感染；2、NSAID。但有資料顯示對(duì)Hp進(jìn)行根除治療可能降低NSAID誘發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)性H.pylori與胃癌H.pylori是胃癌的Ⅰ類致癌原。慢性胃炎---胃粘膜萎縮---腸化生---異型增生---胃癌這一癌變模式中，Hp可能起著先導(dǎo)作用。胃癌患者感染的幽門螺桿菌菌株具有特異性，具有CagA基因的Hp感染者發(fā)展成萎縮性胃炎及發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性是CagA陰性菌株感染者的兩倍。H.pylori與胃癌流行病學(xué)調(diào)查顯示，Hp感染增加了胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。根除H.pylori

可以阻斷或延緩胃粘膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展。但能否逆轉(zhuǎn)尚需進(jìn)一步研究。根除Hp可以降低早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。單純Hp感染在蒙古沙土鼠中誘發(fā)出胃癌。攜帶毒力基因的Hp可能和胃癌的發(fā)生關(guān)系更為密切。內(nèi)鏡下進(jìn)展期胃癌形態(tài)表現(xiàn)為潰瘍、腫物、僵硬、狹窄早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài)H.pylori與胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤·

MALT淋巴瘤(MALToma)是指原發(fā)于胃粘膜相關(guān)淋巴組織

(mucosa-associated

lymphoid

tissue,MALT)的淋巴瘤。組織病理學(xué)上可以定義為:在粘膜和腺體等組織發(fā)生的、

具有邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的、低度惡性的結(jié)外B細(xì)胞性

淋巴瘤。本病的發(fā)生與幽門螺桿菌(H.pylori)感染密切相關(guān)H.pylori的診斷：·

H.pylori

感染的診斷原則上要求可靠、簡(jiǎn)單、便于推廣實(shí)施。常用的H.pylori

檢查方法一.侵入性檢查技術(shù)：快速尿素酶試驗(yàn)、組織病理染色、細(xì)菌分離培養(yǎng)

、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）二.非侵入性檢查技術(shù)：血清學(xué)、尿素呼氣試驗(yàn)組織病理染色·

應(yīng)用最多的是Warthin-Starry銀染色和改良

Giemsa染色，如果考慮到方法的準(zhǔn)確簡(jiǎn)便，以改良Giemsa染色為佳，當(dāng)Hp感染量較多時(shí)HE染色也可得以診斷。由于Hp在胃內(nèi)有時(shí)呈灶性分布，需要多點(diǎn)活檢銀染、甲苯胺藍(lán)和免疫組化染色，H.pylori位于胃上皮表面和胃小凹血清學(xué)·

血清學(xué)是簡(jiǎn)單而被廣泛應(yīng)用的方法，在未經(jīng)治療的者中如果抗Hp-IgG升高，則提示存在Hp現(xiàn)時(shí)感染，被認(rèn)為與組織學(xué)具有同樣的準(zhǔn)確性，但其在H.pylori根除后抗體陽(yáng)性滴度可持續(xù)達(dá)2年之久，不能判斷H.pylori的治療效果。Hp快速尿素酶試驗(yàn)各種檢測(cè)方法的比較方法

靈敏度

特異性

方便

快速

量化

結(jié)果

成本

胃鏡（%）

（%）

程度

程度

保存組織學(xué)

93-99

95-99+

+

++++++用分離培養(yǎng)70-92

100+

+

+++++

用UBT

90-100

89-100++

++

+++++

不用血清學(xué)

88-90

86-99++

++

++++

不用RUT

89-98

93-98+++

+++

++

用PCR

96-100

100+

++++用根除H.pylori的療效判斷抗H.pylori

治療后至少4周以后進(jìn)行復(fù)查建議使用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)。組織切片染色，BUT，尿素酶試驗(yàn)任一項(xiàng)陽(yáng)性者，則診斷Hp陽(yáng)性，否則為陰性。H.pylori感染的治療全世界感染Hp的人超過(guò)半數(shù)（50-90%），但并不是人人都需要治療，因?yàn)椋孩偃绻冀o予治療，這無(wú)論對(duì)個(gè)人還是對(duì)社會(huì)將造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②全球超過(guò)一半的使用抗生素，無(wú)疑要造成耐藥菌株在人群中的傳播，將來(lái)對(duì)Hp的根除會(huì)造成更大的困難。③不是所有的Hp菌株都是產(chǎn)毒株，只有50-60%的Hp菌株具有空泡毒素活性。④對(duì)Hp感染者一律作Hp根除治療未必對(duì)伴隨病有益，多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用可能造成弊大于利。什么樣的人需要治療?99海南全國(guó)H.pylori

會(huì)議共識(shí)必須治療：DU、GU、潰瘍出血、慢性活動(dòng)性胃炎、早期胃癌術(shù)后、低度惡性MALT淋巴瘤支持治療：計(jì)劃使用或正使用NSAID治療、重度CAG、慢性萎縮性胃炎伴重度腸化、慢性萎縮性胃炎伴重度不典型增生、有胃癌家族史、小兒Hp感染不支持治療：以預(yù)防胃癌目的的無(wú)癥狀人群、無(wú)危險(xiǎn)因素的個(gè)人希望治療者不明確：FD、胃十二指腸以外疾病2003年全國(guó)H.pylori會(huì)議共識(shí)意見(jiàn)治療方案PPI：質(zhì)子泵抑制劑，包括奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、雷貝拉唑10mg及埃美索拉唑20mg。RBC：枸鹽酸鉍雷尼替丁，350mg或400mg。B：鉍劑，包括枸鹽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg。F：呋喃唑酮A：阿莫西林M：甲硝唑C：克拉霉素T：四環(huán)素消化內(nèi)科進(jìn)展

目錄1.幽門螺桿菌感染與胃十二指腸疾病2.消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術(shù)3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展·

消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術(shù)是臨床介入醫(yī)學(xué)的主要組成部分，消化系統(tǒng)疾病種類繁多且臟器深在，各種腫瘤、炎性病變及血管性病變等均適于采用

介入方法進(jìn)行診斷與治療。目前主要開(kāi)展的工作：（一）經(jīng)皮經(jīng)血管介入治療1、腫瘤介入治療如肝癌、肝血管瘤、胰腺癌、胃癌、食管癌、膽囊癌的經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注和栓塞；2、出血性疾病的介入治療：如胃十二指腸潰瘍出血、膽道出血、結(jié)腸憩室炎、動(dòng)靜脈畸形等出血；3、靜脈系統(tǒng)疾病的介入治療：如布一加綜合癥、部分性脾栓塞治療脾功能亢進(jìn)、逆行性胃底靜脈曲張栓塞治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)腔靜脈分流術(shù)（Tipss）;4、經(jīng)導(dǎo)管藥物性溶栓治療：如動(dòng)、靜脈血栓、腸系膜上下腔靜脈栓塞?！?/p>

（二）經(jīng)皮非經(jīng)血管介入治療：主要用于膽道系統(tǒng)、消化道腹部囊腫及膿腫的引流等。如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影和引流治療膽道梗阻，經(jīng)皮穿胃造瘺術(shù)治療食道梗阻。（三）金屬內(nèi)支架的植入介入治療如食管癌狹窄、膽道狹窄等。消化內(nèi)科進(jìn)展

目錄1.幽門螺桿菌感染與胃十二指腸疾病2.消化系統(tǒng)現(xiàn)代介入診療技術(shù)3.消化道內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展消化道內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展據(jù)專家介紹，與傳統(tǒng)的膠囊消化內(nèi)鏡相比，雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡具有觀察范圍大、圖像清晰、視野控制自如等優(yōu)點(diǎn)，既能夠發(fā)現(xiàn)微小病變，又能同時(shí)進(jìn)行活檢。由于采用清醒鎮(zhèn)痛的方法，既減輕了患者的痛苦和不適，又減少了操作者的風(fēng)險(xiǎn)。該新檢查方法的臨床應(yīng)用，將在各種小腸疾病、不明原因的轉(zhuǎn)移癌、消化道出血、腹水、腹瀉、腹痛和不完全性腸梗阻等疾病的診斷方面發(fā)揮作用。２００２年，日本推出專門用于小腸疾病檢查的新型電子內(nèi)鏡——推進(jìn)式雙氣囊電子小腸鏡，２００３年初將其正式引入中國(guó)市場(chǎng)。目前全世界僅有為數(shù)不多的幾家醫(yī)院使用該儀器。雙氣囊電子小腸鏡在構(gòu)造上與普通電子內(nèi)鏡略有區(qū)別，內(nèi)鏡和鏡身外套管頭端各安有一個(gè)可充氣、放氣的球囊，操作者可通過(guò)兩個(gè)氣囊輪流充放氣的方法將腸管套拉至內(nèi)鏡上，并使內(nèi)鏡在外套管的協(xié)助下緩慢地插至小腸深部。雙氣囊小腸鏡可根據(jù)病變?cè)谛∧c中的部位不同，選擇從口腔或從肛門進(jìn)鏡（上下鏡應(yīng)分開(kāi)），通常情況下，經(jīng)口進(jìn)鏡可抵達(dá)回腸中下段或末段回腸，經(jīng)肛門進(jìn)鏡可上達(dá)空腸中上段，這樣交叉進(jìn)鏡可使操作者對(duì)整個(gè)小腸進(jìn)行一次完全、徹底、無(wú)盲區(qū)的檢查，并能檢出絕大多數(shù)小腸疾病。我們從２００３年４月－１１月，對(duì)疑患小腸疾病的１０２例患者進(jìn)行了雙氣囊小腸鏡檢查。結(jié)果顯示，雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸疾病的整體檢查陽(yáng)性率為８８％，對(duì)不明原因消化道出血（６２例）和不明原因小腸梗阻（１２例）的病因診斷率分別高達(dá)９０％和９２％。與其他小腸疾病檢查方法相比，具有直觀、清晰、操作可控性和能取病理活檢等優(yōu)勢(shì)，檢查的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確率是現(xiàn)有檢查手段中最高的。與其他內(nèi)鏡檢查相比，小腸鏡檢查的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，平均４０～６０分鐘，在清醒鎮(zhèn)靜或全麻下檢查，患者的耐受性和安全性均良好。雙氣囊電子小腸鏡在內(nèi)鏡構(gòu)造和進(jìn)鏡方式上都進(jìn)行了改良，這給消化內(nèi)鏡檢查帶來(lái)一場(chǎng)新的革命。它的問(wèn)世與應(yīng)用，使人類整個(gè)消化道不再存在任何盲區(qū)，有望將小腸疾病的診斷和治療提升到一個(gè)全新高度?！?/p>

內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展已進(jìn)入電子時(shí)代，有電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡、雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡、膽道子母鏡

、膠囊內(nèi)鏡，染色放大內(nèi)鏡；并有了超聲內(nèi)鏡，兼?zhèn)淞顺暪δ?，不僅可觀察到病變，而且可進(jìn)一步了解病變性質(zhì)，用于胃、十二指腸腫瘤及周圍臟器病變的檢查等。超聲內(nèi)鏡顯示肝臟壓迫胃壁新近開(kāi)發(fā)的共聚焦顯微內(nèi)鏡可將圖像放大1

000倍，觀察隱窩結(jié)構(gòu)甚至固有層內(nèi)的毛細(xì)血管、紅細(xì)胞，可對(duì)圖像進(jìn)行三維重構(gòu)。已有學(xué)者利用共聚焦顯微內(nèi)鏡進(jìn)行胃內(nèi)幽門螺桿菌感染診斷和早期識(shí)別潰瘍性結(jié)腸炎患者中上皮瘤的形成與結(jié)腸癌的發(fā)生。細(xì)胞內(nèi)鏡可以將粘膜細(xì)胞放大1

125倍，染色后可以觀察細(xì)胞核和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，也開(kāi)始用于臨床研究。共聚焦顯微內(nèi)鏡和細(xì)胞內(nèi)鏡的出現(xiàn)使得胃腸道腔內(nèi)的活體顯微成像成為可能，必將對(duì)內(nèi)鏡診斷能力的提高產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。另外，還有新型電子環(huán)掃超聲內(nèi)鏡、3D線陣超聲內(nèi)鏡等的開(kāi)發(fā)，也具有良好的前景。消化道黏膜下腫瘤診斷困難，以往多采取外科手術(shù)治療。近年來(lái)消化科采用超聲內(nèi)鏡對(duì)其進(jìn)行定性質(zhì)及定起源診斷，并在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行多種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。近來(lái)，又利用雙孔道治療內(nèi)鏡采用黏膜剝離-腫瘤摘除術(shù)成功地切除了1例胃脂肪瘤及1例食道巨大平滑肌瘤。此項(xiàng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)為國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展。至今，我科在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下已成功地為100余例消化道黏膜下腫瘤進(jìn)行了內(nèi)鏡切除。在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先水平。胃胃脂脂肪肪瘤瘤超超聲聲內(nèi)內(nèi)鏡鏡診診斷斷及及治治療療內(nèi)鏡治療新技術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤胃體1.5cm隆起，表面粘膜光滑，超聲內(nèi)鏡顯示隆起處食管壁內(nèi)約1.8cmX1.5cm卵圓形低回聲，起源于粘膜下層。粘膜剝離摘除術(shù)摘除。病理：脂肪瘤粘膜下腫瘤的切除（EMR、ESD)·

國(guó)內(nèi)開(kāi)展內(nèi)鏡治療項(xiàng)目有：各種消化道異物取出術(shù)、粘膜下腫瘤的切除（EMR、ESD)；食管胃底靜脈曲