微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折的臨床研究

微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折的臨床研究

使用顯微內(nèi)固定系統(tǒng)（less內(nèi)固定系統(tǒng)）對(duì)大腿骨遠(yuǎn)端和近端骨折的治療效果主要體現(xiàn)在這兩個(gè)系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合上。以mippo為有機(jī)結(jié)合，將微絲動(dòng)皮膜收到的皮膚感染物種（mippo）和角穩(wěn)定鋼板結(jié)合起來。這是一種符合bo概念的治療方法。與傳統(tǒng)治療方法相比,骨折愈合率提高,感染率和植骨率降低,獲得了良好的臨床效果。但是,在使用過程中也出現(xiàn)了一些與內(nèi)置物自身設(shè)計(jì)和手術(shù)操作等因素有關(guān)的并發(fā)癥,本文總結(jié)并分析了應(yīng)用LISS治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)的并發(fā)癥,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨折ao類型及致傷原因自2005年7月~2007年10月,應(yīng)用LISS治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折89例患者共91側(cè)骨折(1例為雙側(cè)脛骨近端骨折,1例為股骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)脛骨近端骨折),男60例,女29例;年齡18~80歲,平均47.6歲;其中股骨遠(yuǎn)端骨折45側(cè),左側(cè)32,右側(cè)13;脛骨近端骨折46側(cè),左側(cè)28,右側(cè)18;根據(jù)AO分類,33A1型5側(cè),33A2型17側(cè),33A3型5側(cè),33C1型1側(cè),33C2型14側(cè),33C3型3側(cè),41A2型4側(cè),41A3型12側(cè),41C1型5側(cè),41C2型19側(cè),41C3型6側(cè)。致傷原因:高處墜落傷10例,交通事故傷57例,重物砸傷12例,摔傷10例。閉合骨折84側(cè),開放骨折7側(cè),根據(jù)Gustilo、Anderson分類,Ⅰ型3側(cè),Ⅱ型4側(cè)。1.2試驗(yàn)治療及并發(fā)癥受傷至手術(shù)時(shí)間3~18d,平均7.2d,所有病例均在術(shù)前行脛骨結(jié)節(jié)或跟骨牽引以改善對(duì)位情況,同時(shí)給予消腫、對(duì)癥治療,皮膚軟組織條件符合手術(shù)要求后行手術(shù)。7例開放性骨折先行傷口清創(chuàng)縫合及骨牽引,待傷口Ⅰ期愈合后手術(shù)。1.3鋼板的復(fù)位及固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需首先對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位,必要時(shí)額外應(yīng)用螺釘予以固定。應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)恢復(fù)干骺端與骨干移行區(qū)域的對(duì)線、長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)關(guān)系。鋼板經(jīng)切口由骨膜外的肌肉下隧道插入,在鋼板的骨干端另作一4cm左右的切口,以保證鋼板貼附于骨干外側(cè)中央。擰入鎖定螺釘之前,透視下仔細(xì)確認(rèn)復(fù)位情況及鋼板位置。最后去除瞄準(zhǔn)裝置,透視檢查復(fù)位及固定情況。1.4下肢深靜脈血栓形成術(shù)后術(shù)后外固定制動(dòng),抗炎、止痛、消腫治療,皮下注射低分子量肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1d即開始行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮,1~2周開始逐漸練習(xí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和患肢的非負(fù)重行走。術(shù)后根據(jù)骨痂情況決定負(fù)重的程度和時(shí)間。2結(jié)果2.1旋轉(zhuǎn)畸形與復(fù)位丟失骨折對(duì)位不良定義為冠狀面或矢狀面骨折端成角超過正常5°以上;雙下肢長(zhǎng)度不等超過1cm;患肢旋轉(zhuǎn)畸形超過10°以上。復(fù)位丟失定義為術(shù)中與隨訪X線比較骨折端的角度變化超過3°。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法,根據(jù)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻畸形、步行能力和日常生活活動(dòng)等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,100分為完全正常,91~99分為優(yōu),75~90分為良,50~74分為可,<50分為差。2.2術(shù)后愈合時(shí)間所有病例均獲得隨訪,時(shí)間為13~29個(gè)月,平均14.4個(gè)月。1例延遲愈合(術(shù)后13個(gè)月),1例內(nèi)固定失敗,其余骨折均愈合,未經(jīng)額外植骨,平均愈合時(shí)間為16周(11~25周);膝關(guān)節(jié)屈曲平均115°(80°~140°),伸直平均0°。膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)45側(cè),良35側(cè),可11側(cè),優(yōu)良率為87.9%。2.3并發(fā)癥2.3.1鋼板與骨面的間距本組無深部感染發(fā)生。10側(cè)肢體(11%)出現(xiàn)鋼板刺激癥狀,表現(xiàn)為鋼板壓迫脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端外側(cè)部位的皮膚軟組織,引起疼痛。鋼板與骨面的間距有2側(cè)為4mm,4側(cè)為5mm,3側(cè)為6mm,1側(cè)為8mm。其中2例脛骨近端骨折患者還出現(xiàn)遲發(fā)的皮膚軟組織全層裂開,鋼板外露(分別在術(shù)后4、7周),傷口分泌物菌培養(yǎng)陰性,軟組織缺損行局部脛前肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋,傷口愈合(圖1)。2.3.2鞋外骨折端骨折內(nèi)固定術(shù)7側(cè)骨折(8%)出現(xiàn)對(duì)位不良(表1),其中股骨遠(yuǎn)端骨折3側(cè),脛骨近端骨折4側(cè)。此7例均采用閉合技術(shù)復(fù)位干骺端骨折,發(fā)現(xiàn)對(duì)位不良后未行手術(shù)矯形,密切隨訪,待X線和臨床檢查證實(shí)骨折愈合后,開始完全負(fù)重。本組無肢體不等長(zhǎng)超過1cm者。2.3.3術(shù)后七周骨折2例骨折(2%)術(shù)后復(fù)位丟失,均為41C2型骨折。1例為44歲男性患者,因自行負(fù)重行走過早,于術(shù)后7周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)塌陷并內(nèi)翻8°,囑患者避免負(fù)重直至術(shù)后17周骨折愈合,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為良。另1例為58歲男性患者,也因負(fù)重過早于術(shù)后9周發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)塌陷并內(nèi)翻11°,囑其避免負(fù)重直至術(shù)后20周骨折愈合,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為可。2.3.4mippo技術(shù)1例骨折延遲愈合(1%),46歲男性患者,左側(cè)33C2型開放骨折,GustiloⅡ型。急癥手術(shù)行傷口清創(chuàng)縫合,脛骨結(jié)節(jié)牽引,傷口Ⅰ期愈合2d后行MIPPO技術(shù)9孔LISS鋼板固定,骨折對(duì)位固定滿意,切口一期愈合。出院后每月門診復(fù)查,至術(shù)后6個(gè)月時(shí),X線片顯示骨痂生長(zhǎng)緩慢,患者拒絕接受Ⅱ期植骨治療,因此繼續(xù)密切隨訪,嚴(yán)格控制負(fù)重時(shí)間和程度,最終在術(shù)后13個(gè)月時(shí)骨折愈合,術(shù)后14個(gè)月完全負(fù)重,術(shù)后22個(gè)月因鋼板刺激癥狀行LISS取出術(shù)。2.3.5鋼板近端第1孔1例內(nèi)固定失敗(1%),62歲女性患者,左側(cè)33A2型骨折,傷后第4d行閉合復(fù)位9孔LISS鋼板固定,術(shù)中因鋼板近端位置偏于股骨干前側(cè),導(dǎo)致在擰入近端第1孔的單皮質(zhì)鎖定螺釘時(shí),呈切線方向進(jìn)入,發(fā)現(xiàn)后,取出螺釘,調(diào)整鋼板位置使之位于股骨干外側(cè)正中,在近端第1孔擰入雙皮質(zhì)鎖定螺釘,術(shù)中X線片顯示骨折對(duì)位固定滿意,切口Ⅰ期愈合。出院后自行過早負(fù)重,術(shù)后15周因左大腿突然疼痛來本院行X線片檢查,顯示左股骨干在鋼板近端第1孔水平處發(fā)生骨折?；颊呔芙^行手術(shù)治療,自行在家中保守治療,術(shù)后21周時(shí)原始骨折部位愈合。至最后一次隨訪,二次骨折處尚未完全愈合。2.3.6術(shù)后處理及隨訪腓淺神經(jīng)損傷1例(1%),41A3+42B3型骨折,13孔鋼板固定。未予特殊處理,待術(shù)后11周復(fù)查時(shí)癥狀自行消失。腓深神經(jīng)損傷1例(1%),41A2型骨折,9孔鋼板固定。予維生素B1、B12肌肉注射4周,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)感覺無明顯異常,拇長(zhǎng)伸肌肌力4′。2.3.7螺釘安裝方法已行鋼板取出術(shù)的患者中有9例共計(jì)14枚鎖定螺釘出現(xiàn)“冷焊接現(xiàn)象”,脛骨近端骨折5例5釘,股骨遠(yuǎn)端骨折4例9釘。8枚螺釘用專門的鎖定螺釘改錐取出;1枚連同鋼板一起撬出;1枚先將鋼板切斷取出后再將鎖定螺釘取出;4枚用高速碳化鉆頭將螺釘頭破壞后取出鋼板,然后再將螺釘殘部取出。3討論3.1鋼板與骨面的間距LISS在使用中有時(shí)不能與骨面完全貼附,雖然LISS固定的穩(wěn)定性不是通過鋼板與骨面的摩擦力來實(shí)現(xiàn)的,鋼板與骨面之間可以有微小的間隙,但是由于膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織薄弱,LISS鋼板過度突出于骨面可引起該部位皮膚軟組織的疼痛甚至傷口延遲破裂;另外,Stoffel等經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎖定鋼板與骨面之間的距離會(huì)影響固定的穩(wěn)定性:當(dāng)這一間距由2mm增加到6mm時(shí),其扭轉(zhuǎn)剛性和軸向強(qiáng)度將減少10%~15%,因此還是應(yīng)該盡可能減小這一間距。本組中有10例出現(xiàn)鋼板刺激癥狀,其中2例出現(xiàn)遲發(fā)的皮膚軟組織全層裂開,鋼板外露,傷口經(jīng)局部脛前肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。由于螺釘與鋼板鎖定后,鋼板與骨面的距離不會(huì)再減小,所以在擰入鎖定螺釘前,可使用大的復(fù)位鉗使鋼板與骨盡可能接近,以減少由內(nèi)置物引起的不適。3.2外骨折復(fù)位原因分析對(duì)位不良是應(yīng)用LISS結(jié)合MIPPO技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折時(shí)比較常見的并發(fā)癥之一,例如Phisitkul等報(bào)道LISS固定脛骨近端骨折的對(duì)位不良發(fā)生率為22%,Schandelmaier等應(yīng)用LISS治療54例股骨遠(yuǎn)端骨折的對(duì)位不良發(fā)生率為18.5%。本組中有7側(cè)骨折(8%)發(fā)生對(duì)位不良,認(rèn)為主要原因有以下幾點(diǎn):(1)由于采用MIPPO技術(shù),不能直視下觀察骨折的復(fù)位情況,而C型臂X線機(jī)透視的影像范圍有限,不便于判斷肢體的力線;(2)當(dāng)骨折端仍存在內(nèi)或外翻畸形時(shí),螺釘一旦與LISS鎖定,骨折的對(duì)位就不會(huì)再有所改善;(3)平臥位時(shí)下肢即有輕度外旋,骨折后這一趨勢(shì)加重,加上具有一定重量的瞄準(zhǔn)裝置臨時(shí)固定在股骨或脛骨后,加大了外旋角度,如不注意糾正就容易出現(xiàn)外旋畸形;(4)術(shù)中鋼板及瞄準(zhǔn)裝置的位置妨礙了從側(cè)面觀察對(duì)位情況,造成矢狀面上的對(duì)位不良。因此,在手術(shù)時(shí)必須將這些因素加以考慮,采取相應(yīng)措施以避免骨折對(duì)位不良,如由前向后鉆入Steinmann針作為手柄以幫助復(fù)位;使用提拉裝置將骨折段拉向鋼板,以糾正輕度的內(nèi)、外翻畸形;完成復(fù)位和臨時(shí)固定后,利用電刀的導(dǎo)線進(jìn)行體外測(cè)量,判斷有無短縮和旋轉(zhuǎn)畸形,復(fù)位滿意后再行LISS固定。3.3螺釘與螺釘孔的角與傳統(tǒng)鋼板相比,具有角穩(wěn)定性的LISS降低了骨折固定后復(fù)位丟失的趨勢(shì)。但是,手術(shù)中還應(yīng)嚴(yán)格遵守LISS的操作規(guī)范,使用鎖釘套筒以保證螺釘沿釘孔軸線方向即0°角擰入。研究表明:當(dāng)螺釘與螺釘孔二者夾角>5°時(shí),LISS的角穩(wěn)定性即明顯降低,若此時(shí)再過早過度地負(fù)重,就可能導(dǎo)致復(fù)位丟失甚至固定失敗。本組有2例脛骨近端骨折術(shù)后發(fā)生復(fù)位丟失即與自行過早負(fù)重有關(guān)。因此還應(yīng)遵守“早活動(dòng),晚負(fù)重”的原則,嚴(yán)格掌握負(fù)重的時(shí)機(jī)和程度,以盡可能避免出現(xiàn)復(fù)位丟失。3.4鎖定螺釘切割骨干皮質(zhì)致內(nèi)固定應(yīng)用LISS時(shí)的另一個(gè)常見問題是鋼板未能放置在骨干部的外側(cè)中央,由此容易導(dǎo)致此處的鎖定螺釘呈切線方向擰入,螺釘只有一部分把持在骨皮質(zhì)內(nèi),在術(shù)后隨著負(fù)重的增加,發(fā)生鎖定螺釘切割骨干皮質(zhì)致內(nèi)固定失敗。本組有1例股骨遠(yuǎn)端骨折患者,在鋼板近端第1孔水平處發(fā)生骨折,即與鋼板放置不良和負(fù)重不當(dāng)有關(guān)。因此應(yīng)在鋼板的骨干端部位另作一4cm左右的切口,以保證鋼板貼附于骨干的外側(cè)中央。此外,還應(yīng)密切隨訪,控制術(shù)后負(fù)重的時(shí)機(jī)和程度:當(dāng)骨折端有明顯骨痂生長(zhǎng)時(shí),可以開始循序漸進(jìn)的部分負(fù)重,在骨折完全愈合后才能完全負(fù)重。3.5小鼠腓淺神經(jīng)損傷的可能在使用9、13孔LISS治療脛骨骨折時(shí),應(yīng)特別注意腓淺神經(jīng)的損傷,DeAngelis等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用13孔LISS鋼板治療脛骨骨折時(shí),經(jīng)皮擰入第11~13孔螺釘時(shí)損傷腓淺神經(jīng)的可能性較高(分別為7%、14%、43%)。考慮到各人身高及脛骨長(zhǎng)度的差異,應(yīng)用9孔LISS鋼板時(shí)亦有損傷腓淺神經(jīng)可能。本組中腓淺神經(jīng)與腓深神經(jīng)損傷各有1例。因此建議在鋼板的遠(yuǎn)、近端各做一個(gè)4cm左右的切口,仔細(xì)鈍性分離至骨面,不但可避免神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷,還可調(diào)整鋼板的位置使之位于骨面的中央,以利于操作。3.6改錐鎖螺釘安裝本組中有9例因“冷焊接現(xiàn)象”致螺紋破壞而發(fā)生螺釘取出困難,鎖定螺釘?shù)穆菁y與鋼板