中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱處理課件

中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱處理中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱處理中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱處理主要內(nèi)容中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的定義及危害腫瘤病人感染風(fēng)險分級中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的處理2020/11/142主要內(nèi)容中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的定義及危害腫瘤病人感染風(fēng)險分級中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的處理2020/11/142發(fā)熱：單次口溫≥38.3℃或≥38℃超過1小時中性粒細(xì)胞缺乏：＜500/mcL或＜1,000/mcL并預(yù)計在48小時下降至≤500/mcL一、中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的定義

亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(2005)NCCN癌癥相關(guān)感染防治指南2020/11/143粒缺患者的感染率顯著高于非粒缺患者李佩文,等.2005;5(11):40-42.HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents26S(2005)S128-S132.對415例次血液病住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果顯示：中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L組感染率顯著高于中性粒細(xì)胞數(shù)≥1.0×109/L組感染率=感染例次數(shù)/病人例次數(shù)16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.0～0.5～0～中性粒細(xì)胞數(shù)(×109/L)感染率(%)組間比較,P<0.052020/11/144中性粒細(xì)胞缺乏伴感染的特點(diǎn)病程進(jìn)展迅速可突然發(fā)生膿毒血癥(Sepsis)早期感染很難通過臨床表現(xiàn)與一般病人區(qū)別因其粒細(xì)胞計數(shù)減少，嚴(yán)重感染的發(fā)病率高可在獲得明顯微生物學(xué)感染證據(jù)前死亡2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer2020/11/145AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.ICU感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始適當(dāng)抗生素治療患者的死亡率降低初始適當(dāng)抗生素治療——降低死亡率P<0.001P<0.001醫(yī)院死亡率(%)不適當(dāng)治療適當(dāng)治療522442180102030405060全因死亡率感染相關(guān)死亡率24182020/11/146二、腫瘤患者感染風(fēng)險低危

大多數(shù)實(shí)體瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案預(yù)計中性粒細(xì)胞減少小于7天 中危自體HSCT

淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤

CLL

嘌呤類似物治療（如，氟達(dá)拉賓，2-CdA）預(yù)計中性粒細(xì)胞減少7-10天

2020/11/147高危

異基因HSCT急性白血病誘導(dǎo)鞏固阿侖單抗（CAMPATH）治療大劑量皮質(zhì)激素治療GVHD預(yù)計中性粒細(xì)胞減少大于10天腫瘤患者感染風(fēng)險

2020/11/148腫瘤患者感染的易患因素

中性粒細(xì)胞減少腫瘤相關(guān)性免疫缺陷粘膜屏障破壞脾切除和功能性無脾糖皮質(zhì)激素和其它淋巴毒性藥物的使用造血干細(xì)胞移植2020/11/149三、中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的初始評價特殊的病史和體檢：血管穿刺及置管皮膚肺和鼻竇消化道（口腔，咽，食管，小腸，直腸）會陰/肛周補(bǔ)充病史信息：主要合并疾病 最后一次化療的時間以前有記錄的感染史 最近抗生素治療/預(yù)防醫(yī)學(xué)史 HIV狀態(tài)2020/11/1410中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的初期評價接觸史：家中成員有無相似癥狀寵物接觸史旅游史結(jié)核暴露史最近血液制品使用史實(shí)驗(yàn)室/放射學(xué)評價：血常規(guī)包括分類，PLT，BUN，肌酐，電解質(zhì)，LFT

尿液分析血氧飽和度有呼吸道癥狀和體征的病人查胸部X線2020/11/1411血培養(yǎng)×2次（每次2瓶，每瓶至少10ml）尿培養(yǎng)（有癥狀時）特殊部位培養(yǎng)：腹瀉（難辨梭狀芽胞菌，腸道病原菌檢測）皮膚（穿刺/活檢皮膚病變或傷口）血管穿刺處皮膚（有炎癥時，常規(guī)/真菌/分枝桿菌）病毒培養(yǎng)：粘膜或皮膚瘡疹/潰瘍病變鼻咽部呼吸道病毒（有癥狀，特別是季節(jié)性爆發(fā)期間）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的病原學(xué)檢查2020/11/1412經(jīng)驗(yàn)性治療選擇應(yīng)基于：感染風(fēng)險評估潛在的感染病原菌感染部位當(dāng)?shù)乜股孛舾行苑绞接袩o器官功能不全/藥物過敏既往的抗生素治療史中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/1413高危（以下任一因子）：住院期間發(fā)熱明顯的醫(yī)學(xué)合并癥或臨床不穩(wěn)定預(yù)計嚴(yán)重粒細(xì)胞減少延長：≤100/mcL及≥7天肝功不全（轉(zhuǎn)氨酶＞正常值5倍）腎功不全（肌酐清除率＜30mL/分）未控制/進(jìn)展性腫瘤臨床表現(xiàn)為肺炎或其它復(fù)雜感染使用阿侖單抗

3-4級粘膜炎

MASCC風(fēng)險指數(shù)小于21感染風(fēng)險評估住院靜脈治療2020/11/1414感染風(fēng)險評估低危（無以上因子，并具有多數(shù)以下情況）：門診病人出現(xiàn)發(fā)熱無需要住院治療或密切觀察的相關(guān)急性合并疾病預(yù)計嚴(yán)重粒細(xì)胞減少持續(xù)時間短（≤100/mcL＜7天）體能狀態(tài)良好（ECOG0-1）無肝功不全無腎功不全

MASCC風(fēng)險指數(shù)≥21住院或門診治療或家庭治療（設(shè)施良好的選擇性低危病人）2020/11/1415粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的常見病原菌早期——細(xì)菌為主常見G+菌——凝固酶陰性葡萄球菌﹑金黃色葡萄球菌﹑草綠色鏈球菌和腸球菌常見G-菌——大腸桿菌類（如埃希氏大腸桿菌﹑克雷伯菌屬、腸桿菌屬）和銅綠假單胞菌。常見病毒——單純皰疹病毒（HSV）﹑呼吸道合胞病毒（RSV）﹑副流感病毒和流感病毒A和B。后期——念珠菌屬、曲霉菌和其它絲狀真菌。2020/11/1416靜脈單藥治療（選擇其一）：亞胺培南/西司他丁（1級）美羅培南（1級）哌拉西林/他唑巴坦（1級）頭孢吡肟（1級）頭孢他啶（2B級）NCCN中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療2020/11/1417NCCN中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療靜脈抗生素聯(lián)合治療：氨基糖甙類＋抗假單胞菌青霉素（1級）±β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（1級）氨基糖甙類＋廣譜頭孢菌素（頭孢吡肟，頭孢他啶）環(huán)丙沙星＋抗假單胞菌青霉素（1級）不推薦常規(guī)使用萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普丁/達(dá)福普汀2020/11/14182010IDSA指南低危高危環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸口服用藥靜脈用藥不需要萬古需要萬古碳青酶烯類(泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?氨基糖甙類

+碳青酶烯類(泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?

萬古霉素

+

氨基糖甙類

+碳青酶烯類(泰能、美平）頭孢他啶馬斯平特治星?2020/11/1419經(jīng)驗(yàn)性治療后隨訪

特定部位檢查實(shí)驗(yàn)室檢測和培養(yǎng)： 復(fù)查血培養(yǎng)，記錄細(xì)菌血癥﹑真菌血癥清除情況評價治療反應(yīng)和藥物毒性： 發(fā)熱趨勢、感染的癥狀和體征評價藥物毒性包括重要器官毒性（LFT和腎功能檢測，至少每周2次）2020/11/14203-5天內(nèi)評價對經(jīng)驗(yàn)治療的反應(yīng)有反應(yīng)發(fā)熱趨勢下降感染的癥狀和體征穩(wěn)定或改善病人血流動力學(xué)穩(wěn)定不改變初期經(jīng)驗(yàn)治療方案如果初期治療中已用萬古霉素，繼續(xù)治療療程初期抗生素至少用至中性粒細(xì)胞計數(shù)≥500/mcL并繼續(xù)增加時2020/11/1421感染部位及病原菌 治療持續(xù)時間皮膚/軟組織 7-14天血源感染（無并發(fā)癥） 革蘭氏陰性菌 10-14天 革蘭氏陽性菌 7-14天 金葡菌 第一次血培養(yǎng)陰性后≥2周 酵母菌 第一次血培養(yǎng)陰性后≥2周

感染治療持續(xù)時間建議注：對具體病人而言可能需要修改。

2020/11/1422感染治療持續(xù)時間建議（續(xù)）感染部位及病原菌 治療持續(xù)時間鼻竇炎 14-21天細(xì)菌性肺炎 10-21天真菌 念珠菌 血培養(yǎng)第一次陰性后最少2周 霉菌（如曲霉菌） 最少12周注：下列情況考慮拔除導(dǎo)管——念珠菌，金葡菌，銅綠假單胞菌，棒狀桿菌，不動桿菌和黃桿菌屬2020/11/14233-5天內(nèi)評價對經(jīng)驗(yàn)治療的反應(yīng)無反應(yīng)持續(xù)或間歇性發(fā)熱感染的癥狀和體征無改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定血培養(yǎng)持續(xù)陽性穩(wěn)定繼續(xù)目前的抗生素治療：不必要單純以中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱為基礎(chǔ)來調(diào)整抗生素不穩(wěn)定廣譜覆蓋包括厭氧菌﹑耐藥G-桿菌和耐藥G+菌考慮加G-CSF或GM-CSF（2B級）確保覆蓋念珠菌咨詢感染科專家2020/11/1424

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療≥4天仍發(fā)熱者，考慮具有抗霉菌活性的抗真菌治療。對威脅生命的難治性細(xì)菌或真菌感染，考慮粒細(xì)胞輸注（2B級）治療持續(xù)時間依賴于臨床過程﹑中性粒細(xì)胞恢復(fù)情況﹑藥物毒性及感染科專家的意見3-5天內(nèi)評價對經(jīng)驗(yàn)治療的反應(yīng)2020/11/1425治療有反應(yīng)的病人不明原因發(fā)熱的處理中性粒細(xì)胞≥500/mcL中性粒細(xì)胞＜500/mcL停止治療繼續(xù)目前方案直至中性粒細(xì)胞恢復(fù) 或改為口服抗生素直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)（環(huán)丙沙星500mgQ8h＋阿莫西林/克拉維酸鉀500mgQ8h） 或如果病人保持穩(wěn)定，考慮7-14天后停止抗生素（2B級）2020/11/1426正確使用萬古霉素和其它抗G+藥物萬古霉素不應(yīng)在發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的初期治療中常規(guī)使用。除非有以下相關(guān)性嚴(yán)重感染：明顯的、嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)性感染最終鑒定及敏感性檢測之前，血培養(yǎng)為G+菌已知為耐青霉素/頭孢菌素肺炎球菌或耐MRSA定植低血壓或敗血癥休克而沒有鑒別出病原菌軟組織感染高危感染草綠色鏈球菌，菌血癥（2B級）嚴(yán)重粘膜炎和接受喹諾酮或TMP-SMX預(yù)防2020/11/1427

如果未鑒別出耐藥Gram陽性感染（如MRSA），且無臨床適應(yīng)癥，應(yīng)在2-3天停用萬古霉素。利奈唑胺﹑奎奴普丁/達(dá)福普汀和達(dá)托霉素指定用于有記錄的耐萬古霉素病原菌（如VRE）感染或不適合萬古霉素的病人。利奈唑胺考慮用于呼吸機(jī)相關(guān)性MRSA肺炎。正確使用萬古霉素和其它抗G+藥物20