脛骨pilon骨折的微創(chuàng)治療

脛骨pilon骨折的微創(chuàng)治療

脛骨下段骨折是骨折治療的難點(diǎn)，尤其是與關(guān)節(jié)表面相關(guān)的皮頓骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定是其常用的臨床治療方法,但此骨折通常伴有較為嚴(yán)重的軟組織損傷,在切開復(fù)位的時(shí)機(jī)選擇及軟組織的保護(hù)方面時(shí)常出現(xiàn)問(wèn)題,對(duì)骨膜及軟組織的廣泛剝離,對(duì)骨折的直接暴露復(fù)位,可造成傷口軟組織壞死、感染、筋膜間隔綜合征及骨折愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代骨折治療技術(shù)向生物固定的轉(zhuǎn)化,許多原先必須切開復(fù)位內(nèi)固定的骨折,通過(guò)微創(chuàng)的方法即可獲得良好的療效,但關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位成為阻礙微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的主要障礙。我們將有限切開關(guān)節(jié)面復(fù)位與微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合,為脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的治療提供了一種可供選擇的治療方法,2007年1月～2011年12月治療脛骨Pilon骨折58例,取得良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1骨折的治療及分型本組58例,男42例,女16例。年齡18～68歲,平均41.2歲。左側(cè)38例,右側(cè)20例。致傷原因:交通事故傷36例,高處墜落傷14例,運(yùn)動(dòng)傷8例。傷后至入院時(shí)間4～72h,平均8.6h。均為閉合性骨折,無(wú)神經(jīng)、血管合并傷。均行脛骨正、側(cè)位X線片檢查,其中52例行脛骨下端CT掃描加重建,了解關(guān)節(jié)面及骨折情況。骨折按Rüedi-Allgw?er分型:Ⅰ型(無(wú)明顯移位)24例,Ⅱ型(明顯移位但關(guān)節(jié)面無(wú)粉碎)21例,Ⅲ型(脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮性骨折)13例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):所有閉合性Pilon骨折,無(wú)神經(jīng)、血管合并傷。1.2治療方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備行跟骨牽引,對(duì)軟組織腫脹明顯者用脫水消腫藥物減輕患肢水腫,均未發(fā)生骨筋膜室綜合征。傷后5～14天軟組織腫脹消退,皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性后手術(shù)。1.2.2c形臂x線機(jī)透視下手術(shù)50例硬膜外麻醉,8例因合并損傷采用全身麻醉。手術(shù)均在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行,患者平臥于手術(shù)床上,大腿根部放置氣囊止血帶,常規(guī)消毒術(shù)區(qū),小腿放置于透視床上。1.2.3手術(shù)(1)鞋劑外撬撥復(fù)位外固定適用于未累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)面骨折未移位的骨折。常規(guī)消毒鋪巾后,脛骨遠(yuǎn)端骨折在跟骨及骨折近端各置入1枚斯氏針。通過(guò)術(shù)前及術(shù)中牽引,依靠韌帶整復(fù)方法使脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)主要骨折塊基本復(fù)位,同時(shí)糾正骨折對(duì)線。對(duì)于牽引不能滿意復(fù)位的骨折塊,可使用克氏針皮外撬撥復(fù)位,對(duì)于不穩(wěn)定的骨折塊可用克氏針臨時(shí)固定,術(shù)中透視復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到:正、側(cè)位片上骨折端短縮、旋轉(zhuǎn)移位完全糾正,主要骨折塊均已復(fù)位,恢復(fù)并維持下肢良好的力線。滿意后由助手牽引維持復(fù)位或利用外固定支架臨時(shí)維持固定。需采取有限切開技術(shù)。(2)材料的復(fù)位及術(shù)后的處理適用于累及關(guān)節(jié)面的移位骨折和牽引不能完全復(fù)位的病例。常用的有限切口主要有脛骨前側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)切口、后外側(cè)切口等。脛骨前側(cè)切口位于脛前肌外側(cè),直行長(zhǎng)3～4cm,小心勿傷及足背動(dòng)脈,暴露前側(cè)關(guān)節(jié)面后可將前側(cè)骨塊及脛骨前外側(cè)關(guān)鍵的Tillaux骨塊復(fù)位。脛骨后內(nèi)側(cè)切口位于跟腱內(nèi)側(cè),長(zhǎng)3～4cm,小心勿傷及脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng),通過(guò)該切口可將后踝Volkmann三角骨折塊復(fù)位,如復(fù)位困難,可聯(lián)合腓骨切口輔助后踝復(fù)位。對(duì)于術(shù)前定位于后外側(cè)的骨折塊,將腓骨切口偏后即可取得滿意暴露,如腓骨完整可取單獨(dú)后外側(cè)切口。將主要骨折塊復(fù)位后以空心釘固定恢復(fù)關(guān)節(jié)面維持穩(wěn)定。術(shù)中透視監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。(3)隧道的安裝與固定本組均選用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板及腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或重建鋼板(山東威高公司生產(chǎn))。先行內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)2～3cm小切口,注意勿損傷大隱靜脈及隱神經(jīng),沿切口向上分離脛骨表面軟組織(骨膜外),制作與鋼板體積大小相仿的皮下隧道,注意隧道前緣平行脛骨嵴,透視確定骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后,經(jīng)皮觸摸螺釘孔,皮膚開小孔后利用套筒依次擰入螺釘,可進(jìn)一步擠壓糾正小的骨折移位。固定牢固后拔出臨時(shí)固定的克氏針。注意固定時(shí)克氏針的位置,以免給鋼板的置入帶來(lái)困難。1.2.4術(shù)后血腫和靜脈血栓形成術(shù)后術(shù)后不用任何外固定。傷肢抬高,術(shù)后次日即可暴露創(chuàng)面,被動(dòng)活動(dòng)下肢以減少術(shù)后腫脹和靜脈血栓形成。術(shù)后抗生素使用不超過(guò)48小時(shí),第3天傷口疼痛減輕后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),8～12周后X線顯示骨折愈合可開始負(fù)重行走。1.2.5術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用放射學(xué)評(píng)價(jià)與功能評(píng)價(jià)結(jié)合。術(shù)前,術(shù)后1周、6周、12周、半年及1年分別攝片對(duì)比,觀察外觀及與健側(cè)對(duì)比測(cè)量患肢成角、旋轉(zhuǎn)和短縮情況。踝關(guān)節(jié)功能按Mazur方法評(píng)價(jià):優(yōu),>92分,踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛,步態(tài)正常,活動(dòng)自如;良,87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4;可,65～86分,活動(dòng)時(shí)疼痛,活動(dòng)度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用止痛劑;差,<65分,行走或靜息痛,活動(dòng)度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu),解剖復(fù)位,內(nèi)外踝無(wú)側(cè)方移位,縱向移位<1mm,無(wú)成角畸形,后方骨塊移位<2mm,脛距關(guān)節(jié)對(duì)合佳;良,復(fù)位可,內(nèi)外踝無(wú)側(cè)方移位,無(wú)成角畸形,外踝后移位2～5mm,后方骨塊移位2～5mm,脛距關(guān)節(jié)對(duì)合佳;差,復(fù)位差,內(nèi)外踝側(cè)方移位,成角畸形,外踝后移位>5mm,后方骨塊移位>5mm,脛距關(guān)節(jié)對(duì)合不良,距骨移位。2療效評(píng)價(jià)及療效手術(shù)時(shí)間30～130min,平均75min。失血量50～200ml,平均120ml。58例術(shù)后隨訪2～48個(gè)月,平均19.5月。4例Ⅲ型骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳,移位>2mm,其中2例術(shù)后遺留踝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛癥狀。58例均未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂,術(shù)后軟組織腫脹輕微,傷口均一期愈合,骨折臨床愈合時(shí)間8～14周,平均10.6周,無(wú)骨折延遲愈合。X線片顯示踝關(guān)節(jié)均未發(fā)生復(fù)位丟失,無(wú)下肢軸線不良,其中2例有疼痛癥狀者由于僅隨訪15周、18周,未發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。療效評(píng)價(jià)見表1。典型圖片見圖1、2。3微創(chuàng)內(nèi)固定對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折(包括Pilon骨折)的治療,半個(gè)多世紀(jì)之前由Rüedi等提出四步原則:腓骨復(fù)位固定、脛骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)、脛骨遠(yuǎn)端支撐及植骨,至今仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著切開復(fù)位的廣泛使用,出現(xiàn)了許多問(wèn)題,諸如切口感染、骨折不愈合、復(fù)位丟失等。傳統(tǒng)的手術(shù)切口需要廣泛切開軟組織及骨膜,直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定,雖然多可達(dá)到骨折的解剖復(fù)位,但對(duì)骨折局部環(huán)境的破壞嚴(yán)重,不利于骨折的愈合,而皮膚及軟組織并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)于該類骨折來(lái)說(shuō)甚至是災(zāi)難性的?，F(xiàn)代創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)和材料科學(xué)快速發(fā)展,治療概念也在不斷更新。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù),即MIPPO技術(shù),體現(xiàn)了骨折治療的BO原則,其理論核心是骨折的間接復(fù)位,避免直接暴露骨折端,維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定,不強(qiáng)調(diào)骨折端加壓,不強(qiáng)調(diào)骨干的解剖復(fù)位,最大程度保護(hù)骨斷端以及周圍的血供,為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境。但對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折,其關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位仍然是其治療的原則,如何使兩者更好地結(jié)合值得探討,近年來(lái)相關(guān)研究也有所進(jìn)步,但仍未總結(jié)出標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,存在一定爭(zhēng)議。我們結(jié)合有限切開和微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù),試圖既保證骨折治療的原則不變,又使損傷減少到最小。有限切開技術(shù),即不完整暴露骨折端及關(guān)節(jié)面,通過(guò)對(duì)術(shù)前X線及CT的精確分析,制定詳細(xì)的手術(shù)復(fù)位計(jì)劃,通過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面周圍前后各方向的小切口(3～4cm),先將關(guān)節(jié)面通過(guò)該切口結(jié)合牽引技術(shù)復(fù)位固定,再植入微創(chuàng)解剖鋼板。通過(guò)我們的臨床實(shí)踐,該技術(shù)對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型骨折的治療有著很好的療效及可操作性,近一半Ⅰ型骨折(10/24)甚至不需要有限切開,直接使用經(jīng)皮鋼板固定就能完成(圖1)。Ⅱ型骨折是其主要適應(yīng)證,對(duì)于移位但沒(méi)有嚴(yán)重粉碎的骨折,通過(guò)有限切開可以獲得很好的復(fù)位(圖2),而微創(chuàng)鋼板植入減少了其軟組織損傷,本組均未行植骨,無(wú)骨不愈合。術(shù)后早期活動(dòng)很好地保護(hù)了踝關(guān)節(jié)功能,恢復(fù)效果良好。對(duì)于Ⅲ型病例,我們只是行試探性治療,如何達(dá)到關(guān)節(jié)面的復(fù)位仍然是其難點(diǎn)。本組4例復(fù)位不佳者均為嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型骨折。對(duì)于此類骨科,即使行切開復(fù)位,仍不能保證關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位,以往的治療多采用外固定架,我們?cè)谕鈧?cè)腓骨復(fù)位固定的情況下,通過(guò)內(nèi)側(cè)鋼板的支撐,相當(dāng)于將外固定架置于皮內(nèi),結(jié)合有限切開復(fù)位,基本恢復(fù)關(guān)節(jié)面對(duì)位。從術(shù)后隨訪的情況看,近期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,但晚期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能仍不能避免。如何在避免并發(fā)癥與良好治療之間找到平衡,是需要探討的問(wèn)題。在內(nèi)固定物選擇