醫(yī)學(xué)課件-異位妊娠教學(xué)課件

EctopicPregnancy

異位妊娠

1妊娠常見急腹癥

2教學(xué)大綱要求：1.掌握異位妊娠的定義，了解其病因，熟悉其病理分型。2.掌握輸卵管妊娠的臨床特點及各種輔助診斷方法。3.掌握異位妊娠的處理原則、手術(shù)指征、保守治療的指征和藥物治療的方法。34正常子宮及附件解剖正常受精卵運行圖4正常胚胎著床動畫5異位妊娠動畫6受精卵于子宮體腔以外著床

定義發(fā)病率：約2％

95％為輸卵管7輸卵管各部及其橫斷圖8輸卵管妊娠壺腹部占78%其次峽部、傘部間質(zhì)部少見9輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗受精卵游走其他：腫瘤壓迫輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥10慢性輸卵管炎11輸卵管發(fā)育異常12盆腔腫瘤的壓迫或牽引13輸卵管子宮內(nèi)膜異位病灶14

輸卵管粘膜炎管腔完全堵塞不孕管腔未全堵塞，纖毛缺損受精卵在輸卵管正常運行受阻而著床輸卵管周圍炎輸卵管周圍粘連輸卵管扭曲

管腔狹窄管壁肌蠕動減弱影響受精卵的正常運行主要病因——輸卵管炎癥淋病奈瑟菌和沙眼衣原體流產(chǎn)和分娩后感染結(jié)核桿菌引起結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎15輸卵管妊娠病理——受精卵在輸卵管發(fā)育特點

輸卵管腔窄，管壁薄，蛻膜形成差，不利胚胎發(fā)育輸卵管血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細胞穿破輸卵管血管，血液自破口流入絨毛間輸卵管肌層薄，胚胎滋養(yǎng)細胞容易穿透管壁，引起輸卵管破裂16輸卵管妊娠17輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠的變化和結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂繼發(fā)性腹腔妊娠持續(xù)性異位妊娠子宮的變化18輸卵管妊娠病理1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）3.陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、機化、粘連19輸卵管妊娠的結(jié)局20陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬與周圍組織粘連21繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠222008年11月12日張菊新教授世界第10例腹腔妊娠胎兒在河南省人民醫(yī)院誕生23繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠，羊膜包裹胎兒位于腹腔內(nèi)24病理4.繼發(fā)腹腔妊娠uterus25子宮的變化：輸卵管妊娠病理增大變軟內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)，剝脫出血Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過度增生及分泌反應(yīng)

26其他癥狀：暈厥、休克、腹部包塊體征：一般情況貧血貌、休克征腹部檢查壓痛、反跳痛、移動性濁音盆腔檢查

宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）陰道后穹隆飽滿子宮漂浮感臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血27癥狀停經(jīng)：多為6-8周停經(jīng)史，多1/4無停經(jīng)史陰道流血腹痛：95%，主要主訴一側(cè)下腹部隱痛或酸漲感發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛常伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹、肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛暈厥與休克：腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛所致但與陰道流血不成比例臨床表現(xiàn)28體征一般情況大量出血可有休克表現(xiàn)腹部體征：下腹部明顯壓痛及反跳痛出血多時有移動性濁音較大血腫或粘連包裹時可觸及包塊盆腔體征：子宮略大較軟，有時漂浮感可能觸及附件區(qū)包塊后穹隆飽滿、觸痛宮頸舉痛

臨床表現(xiàn)29主要內(nèi)容定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防30

輔助檢查β－HCG測定孕酮：低于正常培增B超檢查腹腔穿刺陰道后穹窿穿刺腹腔鏡檢查：具確診意義診斷性刮宮：子宮內(nèi)膜病理檢查311.血β-hCG檢查輔助檢查血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠2.血清孕酮檢查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠

10～15ng/ml，流產(chǎn)可能＜5ng/ml，需排除異位妊娠32輔助診斷—

B超B超對診斷異位妊娠有價值，宮腔未探及妊娠囊若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見胚芽及胎心搏動，可確診異位妊娠若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，未見胚芽及胎心搏動，高度懷疑異位妊娠33B型超聲診斷輔助檢查宮腔內(nèi)未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢34子宮常大，宮腔空虛，子宮直腸窩積血35腹腔大量積血，腸管漂浮3637陰道后穹隆穿刺輔助診斷穿刺部位：直腸子宮陷凹

腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色不凝血（將標本靜置10分鐘）38輔助檢查腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標準

確診同時行手術(shù)治療

禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克

子宮輸卵管妊娠39右輸卵管壺腹部不全流產(chǎn)右輸卵管傘端完全流產(chǎn)40輸卵管間質(zhì)部破裂41子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）輔助檢查刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠

刮出物未見絨毛：有助診斷異位妊娠42與以下疾病鑒別：鑒別診斷流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)43臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析急性闌尾炎妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥氏點壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超鑒別診斷44臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超黃體破裂發(fā)生在特定時期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時)后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）鑒別診斷45如何鑒別停經(jīng)史有無腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無及特點盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果46主要內(nèi)容定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防47治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)開腹/腹腔鏡手術(shù)48期待治療適應(yīng)證

（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定（2）隨診可靠（3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù)

（4）血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降（5）輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及（6）無腹腔內(nèi)出血（7）征得患者及家屬同意

注意監(jiān)測、必要時改行藥物或手術(shù)49化學(xué)藥物治療藥物治療指征（1）無藥物治療的禁忌證（2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn)（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L

（5）無明顯內(nèi)出血50化學(xué)藥物治療藥物治療方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d

或50mg/m2im×1次

注意監(jiān)測、必要時改行手術(shù)一、輸卵管妊娠51中藥治療活血、化淤、消癥52手術(shù)治療

內(nèi)出血、休克、生育要求、部位、輸卵管病變手術(shù)途徑：腹腔鏡手術(shù)開腹手術(shù)考慮因素53

術(shù)式：

根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產(chǎn)物擠出

壺腹——輸卵管切開取胚

峽部——輸卵管切開取胚

輸卵管節(jié)段切除54保守手術(shù)（保留輸卵管）適用于有生育要求婦女方法：傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠注意持續(xù)性異位妊娠切除病變部位斷端吻合切開取胚擠出妊娠物一、輸卵管妊娠55持續(xù)性異位妊娠persistentectopicpregnancyPEP保守性手術(shù)后,殘留有存活的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長,β-HCG不降或反而上升56根治手術(shù)（切除輸卵管）適應(yīng)證：（1）適用于無生育要求者

（2）內(nèi)出血并發(fā)休克者（3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者

一、輸卵管妊娠57輸卵管妊娠預(yù)防做好婦女保健積極預(yù)防和治療產(chǎn)后及流產(chǎn)后感染放置宮內(nèi)節(jié)育器無菌操做做好避孕措施，避免或減少人流藥流次數(shù)58其他部位異位妊娠卵巢妊娠：發(fā)病率為1∶7000～1∶50000腹腔妊娠：發(fā)病率約1∶15000宮頸妊娠：發(fā)病率約1∶1800059卵巢妊娠（ovarianpregnancy）臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠手術(shù)治療為主卵巢部分切除

卵巢楔形切除

卵巢切除術(shù)

患側(cè)附件切除術(shù)

60腹腔妊娠（abdominalpregnancy）確診后應(yīng)立即剖腹取胎術(shù)前備血、搶救準備二、其他部位異位妊娠61宮頸妊娠（cervicalpregnancy）確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTX治療）備血、搶救準備介入治療宮頸注射藥物口服藥物宮腔鏡手術(shù)治療62子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn63國內(nèi)部分文獻報告舞鋼職工醫(yī)院殘角子宮足月妊娠1例遼寧遼源市中心醫(yī)院殘角子宮足月妊娠1例6465剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠定義：有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力

cps在流產(chǎn)或刮宮時斷裂的血管不能自然關(guān)閉可發(fā)生致命的大量出血陰道B超：宮腔內(nèi)無妊娠囊宮頸管內(nèi)無妊娠囊