醫(yī)學(xué)課件-異位妊娠教學(xué)課件

EctopicPregnancy

異位妊娠

1妊娠常見(jiàn)急腹癥

2教學(xué)大綱要求：1.掌握異位妊娠的定義，了解其病因，熟悉其病理分型。2.掌握輸卵管妊娠的臨床特點(diǎn)及各種輔助診斷方法。3.掌握異位妊娠的處理原則、手術(shù)指征、保守治療的指征和藥物治療的方法。34正常子宮及附件解剖正常受精卵運(yùn)行圖4正常胚胎著床動(dòng)畫(huà)5異位妊娠動(dòng)畫(huà)6受精卵于子宮體腔以外著床

定義發(fā)病率：約2％

95％為輸卵管7輸卵管各部及其橫斷圖8輸卵管妊娠壺腹部占78%其次峽部、傘部間質(zhì)部少見(jiàn)9輸卵管妊娠病因輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗受精卵游走其他：腫瘤壓迫輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥10慢性輸卵管炎11輸卵管發(fā)育異常12盆腔腫瘤的壓迫或牽引13輸卵管子宮內(nèi)膜異位病灶14

輸卵管粘膜炎管腔完全堵塞不孕管腔未全堵塞，纖毛缺損受精卵在輸卵管正常運(yùn)行受阻而著床輸卵管周?chē)纵斅压苤車(chē)尺B輸卵管扭曲

管腔狹窄管壁肌蠕動(dòng)減弱影響受精卵的正常運(yùn)行主要病因——輸卵管炎癥淋病奈瑟菌和沙眼衣原體流產(chǎn)和分娩后感染結(jié)核桿菌引起結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎15輸卵管妊娠病理——受精卵在輸卵管發(fā)育特點(diǎn)

輸卵管腔窄，管壁薄，蛻膜形成差，不利胚胎發(fā)育輸卵管血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞穿破輸卵管血管，血液自破口流入絨毛間輸卵管肌層薄，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞容易穿透管壁，引起輸卵管破裂16輸卵管妊娠17輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠的變化和結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂繼發(fā)性腹腔妊娠持續(xù)性異位妊娠子宮的變化18輸卵管妊娠病理1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見(jiàn)）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見(jiàn)）3.陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連19輸卵管妊娠的結(jié)局20陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周?chē)M織粘連21繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠222008年11月12日張菊新教授世界第10例腹腔妊娠胎兒在河南省人民醫(yī)院誕生23繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠，羊膜包裹胎兒位于腹腔內(nèi)24病理4.繼發(fā)腹腔妊娠uterus25子宮的變化：輸卵管妊娠病理增大變軟內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)，剝脫出血Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過(guò)度增生及分泌反應(yīng)

26其他癥狀：暈厥、休克、腹部包塊體征：一般情況貧血貌、休克征腹部檢查壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音盆腔檢查

宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）陰道后穹隆飽滿(mǎn)子宮漂浮感臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血27癥狀停經(jīng)：多為6-8周停經(jīng)史，多1/4無(wú)停經(jīng)史陰道流血腹痛：95%，主要主訴一側(cè)下腹部隱痛或酸漲感發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛常伴有惡心、嘔吐、肛門(mén)墜脹、肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛暈厥與休克：腹腔急性?xún)?nèi)出血及劇烈腹痛所致但與陰道流血不成比例臨床表現(xiàn)28體征一般情況大量出血可有休克表現(xiàn)腹部體征：下腹部明顯壓痛及反跳痛出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音較大血腫或粘連包裹時(shí)可觸及包塊盆腔體征：子宮略大較軟，有時(shí)漂浮感可能觸及附件區(qū)包塊后穹隆飽滿(mǎn)、觸痛宮頸舉痛

臨床表現(xiàn)29主要內(nèi)容定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防30

輔助檢查β－HCG測(cè)定孕酮：低于正常培增B超檢查腹腔穿刺陰道后穹窿穿刺腹腔鏡檢查：具確診意義診斷性刮宮：子宮內(nèi)膜病理檢查311.血β-hCG檢查輔助檢查血β-hCG值：異位妊娠≤宮內(nèi)妊娠2.血清孕酮檢查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠

10～15ng/ml，流產(chǎn)可能＜5ng/ml，需排除異位妊娠32輔助診斷—

B超B超對(duì)診斷異位妊娠有價(jià)值，宮腔未探及妊娠囊若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)，可確診異位妊娠若宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，未見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)，高度懷疑異位妊娠33B型超聲診斷輔助檢查宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊子宮外卵巢旁見(jiàn)孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢34子宮常大，宮腔空虛，子宮直腸窩積血35腹腔大量積血，腸管漂浮3637陰道后穹隆穿刺輔助診斷穿刺部位：直腸子宮陷凹

腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色不凝血（將標(biāo)本靜置10分鐘）38輔助檢查腹腔鏡檢查是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

確診同時(shí)行手術(shù)治療

禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克

子宮輸卵管妊娠39右輸卵管壺腹部不全流產(chǎn)右輸卵管傘端完全流產(chǎn)40輸卵管間質(zhì)部破裂41子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）輔助檢查刮出物見(jiàn)絨毛：宮內(nèi)妊娠

刮出物未見(jiàn)絨毛：有助診斷異位妊娠42與以下疾病鑒別：鑒別診斷流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)43臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽(yáng)性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析急性闌尾炎妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超鑒別診斷44臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽(yáng)性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黃體破裂發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動(dòng)性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無(wú)塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無(wú)特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）鑒別診斷45如何鑒別停經(jīng)史有無(wú)腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無(wú)及特點(diǎn)盆腔檢查情況Hb是否下降，WBC是否升高?-HCG是否陽(yáng)性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果46主要內(nèi)容定義病因病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防47治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)開(kāi)腹/腹腔鏡手術(shù)48期待治療適應(yīng)證

（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定（2）隨診可靠（3）無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)

（4）血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降（5）輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及（6）無(wú)腹腔內(nèi)出血（7）征得患者及家屬同意

注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行藥物或手術(shù)49化學(xué)藥物治療藥物治療指征（1）無(wú)藥物治療的禁忌證（2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn)（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L

（5）無(wú)明顯內(nèi)出血50化學(xué)藥物治療藥物治療方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d

或50mg/m2im×1次

注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)一、輸卵管妊娠51中藥治療活血、化淤、消癥52手術(shù)治療

內(nèi)出血、休克、生育要求、部位、輸卵管病變手術(shù)途徑：腹腔鏡手術(shù)開(kāi)腹手術(shù)考慮因素53

術(shù)式：

根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產(chǎn)物擠出

壺腹——輸卵管切開(kāi)取胚

峽部——輸卵管切開(kāi)取胚

輸卵管節(jié)段切除54保守手術(shù)（保留輸卵管）適用于有生育要求婦女方法：傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠注意持續(xù)性異位妊娠切除病變部位斷端吻合切開(kāi)取胚擠出妊娠物一、輸卵管妊娠55持續(xù)性異位妊娠persistentectopicpregnancyPEP保守性手術(shù)后,殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng),β-HCG不降或反而上升56根治手術(shù)（切除輸卵管）適應(yīng)證：（1）適用于無(wú)生育要求者

（2）內(nèi)出血并發(fā)休克者（3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者

一、輸卵管妊娠57輸卵管妊娠預(yù)防做好婦女保健積極預(yù)防和治療產(chǎn)后及流產(chǎn)后感染放置宮內(nèi)節(jié)育器無(wú)菌操做做好避孕措施，避免或減少人流藥流次數(shù)58其他部位異位妊娠卵巢妊娠：發(fā)病率為1∶7000～1∶50000腹腔妊娠：發(fā)病率約1∶15000宮頸妊娠：發(fā)病率約1∶1800059卵巢妊娠（ovarianpregnancy）臨床表現(xiàn)類(lèi)似輸卵管妊娠手術(shù)治療為主卵巢部分切除

卵巢楔形切除

卵巢切除術(shù)

患側(cè)附件切除術(shù)

60腹腔妊娠（abdominalpregnancy）確診后應(yīng)立即剖腹取胎術(shù)前備血、搶救準(zhǔn)備二、其他部位異位妊娠61宮頸妊娠（cervicalpregnancy）確診后行刮宮術(shù)（可術(shù)前予MTX治療）備血、搶救準(zhǔn)備介入治療宮頸注射藥物口服藥物宮腔鏡手術(shù)治療62子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn63國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)告舞鋼職工醫(yī)院殘角子宮足月妊娠1例遼寧遼源市中心醫(yī)院殘角子宮足月妊娠1例6465剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠定義：有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力

cps在流產(chǎn)或刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉可發(fā)生致命的大量出血陰道B超：宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊