逆行交鎖髓內(nèi)釘與liss內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端a3型骨折的前瞻性研究

逆行交鎖髓內(nèi)釘與liss內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端a3型骨折的前瞻性研究

對于大腿遠(yuǎn)端的3a骨折，根據(jù)骨折情況選擇的內(nèi)固定方法有很多，如l型鋼板、動態(tài)鋼板（sd）、支持螺釘、反沖突脈髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘?shù)?。不同的?nèi)部固定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。逆行髓內(nèi)釘、LISS內(nèi)固定更符合BO的“生物學(xué)固定”的原理,固定可靠、創(chuàng)傷小,兩者療效的前瞻性對照性研究尚未見報(bào)道。為探討逆行交鎖髓內(nèi)釘與LISS內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端A3型骨折的療效,本院2004年6月至2008年1月,采用隨機(jī)對照的方法對逆行交鎖髓內(nèi)釘與LISS內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端A3型骨折進(jìn)行前瞻性研究。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1外傷性股骨遠(yuǎn)端3型閉合骨折的患者本組45例,患者全部為成人股骨遠(yuǎn)端A3型骨折,隨機(jī)分成兩組:逆行交鎖髓內(nèi)釘23例,采用AO逆行交鎖髓內(nèi)釘。LISS組22例,采用AOLISS接骨板;患者納入標(biāo)準(zhǔn):成人外傷性股骨遠(yuǎn)端A3型閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:老年骨質(zhì)疏松骨折、陳舊骨折、病理骨折、兒童骨折。1.2術(shù)后處理c型臂中l(wèi)iss接骨板內(nèi)固定逆行交鎖髓內(nèi)釘固定:于髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)髕韌帶內(nèi)側(cè)緣作直切口,向外側(cè)牽開髕韌帶,顯露髁間窩。在后交叉韌帶起點(diǎn)前方5mm處開孔、擴(kuò)髓,C型臂X線機(jī)透視復(fù)位,置入交鎖髓內(nèi)釘、釘末端必須埋入軟骨下5mm,利用配套的瞄準(zhǔn)器,先交鎖遠(yuǎn)端2枚螺釘,再交鎖近端2枚螺釘。因干骺端粉碎骨折,在鎖定遠(yuǎn)端鎖定時(shí)需在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下控制患肢長度及防止內(nèi)外旋畸形。LISS接骨板內(nèi)固定:患肢牽引床牽引,自Gerdy結(jié)節(jié)向近端延伸,長約6~8cm,順肌纖維方向縱行切開髂脛束顯露股骨遠(yuǎn)端,盡量保護(hù)與骨折塊相連骨膜及軟組織?！癈”型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位較滿意后,根據(jù)股骨長度選擇合適的LISS接骨板,安裝LISS導(dǎo)向及固定裝置與鋼板。將LISS接骨板插入股外側(cè)肌與骨膜之間,推動LISS接骨板,使LISS接骨板的近端與股骨干貼附。透視確定LISS接骨板與股骨位置滿意后,先用克氏針在鋼板遠(yuǎn)、近端臨時(shí)固定,再以自攻鎖釘最終固定。必要時(shí)使用拉力釘,避免固定過程中再次移位。在骨折的遠(yuǎn)、近端至少有4枚螺釘。部分嚴(yán)重粉碎復(fù)位困難病例適當(dāng)向近端延長切口,盡量保護(hù)與骨塊相連軟組織,同時(shí)確保近端鎖定全部在閉合下完成鎖定。本組45例均在術(shù)后2~3天拔除引流后開始行CPM機(jī)功能鍛煉,拔除引流后及3月、6月、9月及12月攝患肢X線片,觀察有無復(fù)位丟失及骨折愈合情況,通過X線片及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間。于術(shù)后1年測定患肢膝關(guān)節(jié)功能,參照HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。1.3統(tǒng)計(jì)方法將數(shù)據(jù)列表、分析并應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行處理。2兩種方法術(shù)后1年hss評分比較兩組病例隨訪12~26個(gè)月,平均隨訪16個(gè)月逆行交鎖髓內(nèi)釘組19例(82.6%)骨折在16周后愈合,LISS組19例(86.4%)骨折在16周后愈合(P>0.05)。逆行交鎖髓內(nèi)釘組平均愈合時(shí)間為18.2周,LISS組平均愈合時(shí)間為17.6周,兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩種固定方法術(shù)后1年HSS膝關(guān)節(jié)評分及兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后1年HSS膝關(guān)節(jié)評分逆行交鎖髓內(nèi)釘組平均90.5分,LISS組平均92.5分,兩組無顯著性差異(P>0.05)。3固定成角與膝關(guān)節(jié)自由基因子的選擇股骨遠(yuǎn)端A3骨折為干骺端復(fù)雜骨折,術(shù)后易出現(xiàn)固定不牢、感染、骨不連、骨折畸形愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。目前對股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定器材很多,如L形髁鋼板、動力加壓髁鋼板、髁部支持鋼板、逆行交鎖髓內(nèi)釘、LISS接骨板等。L形髁鋼板、動力加壓髁鋼板、髁部支持鋼板存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、固定欠穩(wěn)定、感染率高、可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻,以及旋轉(zhuǎn)畸形等問題,較逆行交鎖髓內(nèi)釘、LISS對骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境破壞大,影響骨折愈合。LISS接骨板配有精確的安裝模具,鋼板與骨的解剖輪廓一致,手術(shù)中無需預(yù)彎、塑形,帶導(dǎo)向器的手柄可在不暴露骨區(qū)域的情況下,經(jīng)皮小切口插入接骨板并完成鎖定螺絲釘?shù)墓潭?每個(gè)鎖定螺絲釘都是通過模具的螺釘孔軸心定位經(jīng)皮擰入。鋼板置于骨膜外無需剝離骨膜,起到內(nèi)固定支架作用,從而避免對骨膜血液供應(yīng)的破壞,達(dá)到保護(hù)骨骼血液供應(yīng)的目的。明顯減小了手術(shù)創(chuàng)傷,保護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。螺釘?shù)奈膊亢弯摪宓穆菘字g有互相匹配的螺紋,螺釘旋緊后,螺釘在鋼板中能鎖定,LISS的穩(wěn)定性依賴于螺絲釘-接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性。股骨髁部固定螺釘成角設(shè)計(jì)不會穿越髁間溝或穿至髕股關(guān)節(jié)面。對于干骺端的粉碎骨折,通過鎖釘可對骨折塊提供穩(wěn)定的固定。角穩(wěn)定性的鋼板螺釘設(shè)計(jì)使系統(tǒng)固定穩(wěn)定性不再依賴于鋼板與骨間的摩擦力,具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性,因而避免了鋼板對骨膜的壓迫,同時(shí)對預(yù)制鋼板也無須調(diào)整預(yù)彎?？蓱?yīng)用于骨質(zhì)疏松、假體周圍骨折病例,固定堅(jiān)強(qiáng),術(shù)后可早期行功能鍛煉。逆行交鎖髓內(nèi)釘操作方便、簡單、縮短手術(shù)時(shí)間、出血少、固定牢固、應(yīng)力遮擋程度輕又能防止骨折端短縮和旋轉(zhuǎn),避免過多分離軟組織,能最大限度保留斷端血供,減少組織分離及骨折塊周圍血供破壞,有利于骨折的早期愈合。由于它位于髓腔內(nèi),為縱軸固定,比側(cè)方鋼板固定更接近下肢力線,固定后對力學(xué)的傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式,彎曲應(yīng)力幾乎為零,對肢體生物學(xué)干擾少,從生物力學(xué)方面為骨折部位提供更堅(jiān)固的固定,為膝關(guān)節(jié)早期功能活動提供保證與可能。術(shù)后能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,關(guān)節(jié)恢復(fù)快,骨折愈合率高。國內(nèi)林瑞新、李杰等在關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、固定牢靠、能及時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病損、利于功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),值得在有條件的單位推廣。因造成股骨下段A3型骨折暴力大,局部軟組織損傷嚴(yán)重,部分造成伸膝裝置損傷,影響膝關(guān)節(jié)功能。股骨下段A3型骨折與B型、C型比較,因髁部完整,關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷小。使用LISS接骨板固定時(shí)不打開膝關(guān)節(jié),對局部軟組織干擾小,只要注意遠(yuǎn)端切口不加重?fù)p傷伸膝裝置,基本不影響膝關(guān)節(jié)功能。逆行交鎖髓內(nèi)釘雖打開關(guān)節(jié),只要操作熟練,創(chuàng)傷亦不大,而且不會干擾伸膝裝置。兩種固定方法均固定堅(jiān)強(qiáng),創(chuàng)傷小,可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組研究逆行交鎖髓內(nèi)釘組膝關(guān)節(jié)HSS評分略低于LISS組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LISS及逆行交鎖髓