單側(cè)忽略的評(píng)估與治療

單側(cè)無視的評(píng)估與治療王秋純單側(cè)無視是腦卒中患者常見的一種行為綜合征。它不是由于感覺或運(yùn)動(dòng)缺陷引起的，對(duì)病損半球?qū)?cè)空間未知的或有意義的刺激不能報(bào)告、反響和定向，是腦損傷后常見的并發(fā)癥之一。它給患者日常生活帶來諸多不便，阻礙患者獲得獨(dú)立自理力量。因此對(duì)其進(jìn)展評(píng)價(jià)與治療是特別重要的。23單側(cè)無視發(fā)病率：占腦卒中左側(cè)偏癱患者13%-81%不等左腦卒中47%右腦卒中72%(腦卒中后三天)左腦卒中26%-52%右腦卒中20%-0%(腦卒中后兩月)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)后有消極影響4單側(cè)無視定側(cè):這種障礙主要見于右半球或非優(yōu)勢(shì)半球的病變。右半球病變者發(fā)生率比左半球病人明顯地多而嚴(yán)峻。定位:大局部爭(zhēng)論認(rèn)為與非優(yōu)勢(shì)半球的頂葉有關(guān)。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。近來的爭(zhēng)論不能得出確定答復(fù)。發(fā)生氣制留意損傷學(xué)說-知覺性無視左半球僅僅留意來自對(duì)側(cè)〔右側(cè)〕的刺激右半球同時(shí)留意來自雙側(cè)的刺激該學(xué)說與臨床觀看全都，臨床上右腦損傷引起的左側(cè)無視最為常見；即便消失左腦損傷所致的右側(cè)無視，其病癥也不及右腦損傷的病癥重內(nèi)表現(xiàn)學(xué)說-再現(xiàn)性無視5

臨床病癥

單側(cè)無視以體軸為中心，離體軸越遠(yuǎn)越簡(jiǎn)潔無視1單側(cè)空間無視的書面作業(yè)表現(xiàn)單側(cè)空間無視者線段二等分試驗(yàn)的一般特征(左USN)：線段越偏左側(cè)，二等分越偏右。線段越長(zhǎng)，二等分越偏右。在這些檢查中，除典型病人外，不肯定各項(xiàng)都表現(xiàn)特別。而且問題的嚴(yán)峻程度不肯定一樣。62閱讀障礙－－漏讀文章的左側(cè)或一個(gè)字及單詞的左邊。橫寫比豎寫明顯。如“謝”讀作“射”；clever-ever或lever。－－混淆詞尾一樣的單詞或右邊一樣的字，如singing-something、襯-村、特-持。－－難從一行換到另一行。7書寫障礙

－－在筆劃重復(fù)；

－－寫的行失去水平性,而成階梯形；

－－只在一張紙的右手邊寫；

－－單詞間失去構(gòu)造，消失空白。如新聞；－－抄寫時(shí)遺漏左邊的字或左側(cè)偏旁。4計(jì)算障礙是由于位數(shù)的錯(cuò)誤或無視了位數(shù)的一局部或運(yùn)算符號(hào)，運(yùn)算原則仍保存。85日常生活中的無視行為5.1整體反響－進(jìn)食；潔凈；更衣；輪椅轉(zhuǎn)移；入廁；行走5.2行為特征－－臉眼偏向健側(cè)－－對(duì)無視側(cè)的刺激無反響－－與人說話不目視對(duì)方－－殘留無視側(cè)食物－－遺漏無視側(cè)餐具－－無視側(cè)臉洗不潔凈、牙漏刷、胡子剃不潔凈9－－遺漏對(duì)無視側(cè)的化裝及配戴飾物－－漏穿無視側(cè)的鞋、襪、手套、一只袖子、一條腿漏系扣子－－行走時(shí)無視左側(cè)行人和建筑物的存在，不走直線，撞在無視側(cè)物體上。

105.3疾病否認(rèn)5.4思維力量下降：

打算性、綜合力量、解決問題的力量下降5.5精神特別：

欣快、急躁、固執(zhí)、抑郁11合并癥視野缺損：?jiǎn)蝹?cè)無視常伴有視野缺損，尤以右腦損傷發(fā)生率高運(yùn)動(dòng)維持困難:如閉眼、伸舌、凝視、開口等。體象障礙:半側(cè)身體失認(rèn)，疾病否認(rèn)。此外還有感覺減弱、留意障礙、偏癱、智力障礙、精神特別、穿衣失用。12

單側(cè)無視與同向偏盲

單側(cè)無視在視線隨便活動(dòng)時(shí),對(duì)腦損害對(duì)側(cè)的刺激無視。視野檢查可以正常或有缺損而同向偏盲在固定視線時(shí),不行能看到單側(cè)視野單側(cè)無視可以伴有偏盲，視野檢查可用于區(qū)分單側(cè)無視和偏盲如左側(cè)無視和左側(cè)同向偏盲都表現(xiàn)出看不見左邊的事物，但兩者是性質(zhì)不同的障礙13－－同向偏盲所表現(xiàn)出的視野缺損是由于視束和視中樞受損所致－－單側(cè)無視患者無視野缺損，在視線能夠自由移動(dòng)的條件下對(duì)一側(cè)的刺激表現(xiàn)出“視而不見”－－為了能夠觀察缺損視野內(nèi)的目標(biāo)，左側(cè)同向偏盲患者會(huì)主動(dòng)將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，單側(cè)無視的患者并不意識(shí)問題的存在，因而無主動(dòng)的轉(zhuǎn)頭動(dòng)作14視野檢查讓患者背光與檢查者對(duì)坐，相距約60cm。各自用手遮住相對(duì)眼睛(患者遮左眼，檢查者遮右眼)。對(duì)視片刻，保持眼球不動(dòng)，檢查者用示指自上、下、左、右的周邊向中心漸漸移動(dòng)，至患者能見到手指為止。檢查者與患者的視野進(jìn)展比較，可粗測(cè)患者的視野是否正常。如檢查者視野正常，患者應(yīng)與檢查者同時(shí)看到手指。準(zhǔn)確測(cè)定要用視野計(jì)1516分類依據(jù)行為模式：感覺性無視運(yùn)動(dòng)性無視表像性無視依據(jù)特別行為的分布：個(gè)體無視空間無視17分類感覺性無視：指不能意識(shí)到病損半球?qū)?cè)身體或空間的感覺刺激。依據(jù)感覺的呈現(xiàn)方式又可將其分為：視覺無視、聽覺無視，觸覺/軀體感覺無視患者可表現(xiàn)為一種或多種形式的感覺無視。運(yùn)動(dòng)性無視指雖然能意識(shí)到刺激但不能對(duì)刺激產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng),這種運(yùn)動(dòng)不能并不是由于原發(fā)的運(yùn)動(dòng)缺陷或力弱。表現(xiàn)為健側(cè)或患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)幅度的減小，運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的延遲，或者是執(zhí)行運(yùn)動(dòng)時(shí)的特別緩慢。表像性無視指在腦中對(duì)一項(xiàng)任務(wù)、行動(dòng)或環(huán)境進(jìn)展視覺成像時(shí)，無視了病損對(duì)側(cè)一半，又叫影像無視。例如，要求患者在腦中想象并描畫出一個(gè)生疏的地方，首先讓他們畫出從廣場(chǎng)前面觀看一個(gè)教堂時(shí)的所見風(fēng)光，然后再要求他們從反方始終想象這個(gè)風(fēng)光，畫出站在教堂前門時(shí)所見到的廣場(chǎng)。在兩幅廣場(chǎng)的景觀中，左邊的細(xì)節(jié)都被無視。1819分類個(gè)體無視：對(duì)受損半球?qū)?cè)的身體不能覺察?？杀憩F(xiàn)為穿農(nóng)時(shí)只穿一半或只梳一半的頭發(fā)等?？臻g無視：指不能生疏病損半球?qū)?cè)空間的刺激。個(gè)體四周無視:無視行為發(fā)生在患者可觸及的空間范圍。如吃飯時(shí)只吃盤子的一半。個(gè)體外圍無視:無視行為發(fā)生在離患者較遠(yuǎn)的空間。如行走時(shí)會(huì)常常遇到一側(cè)門框。20評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)二等分線段測(cè)驗(yàn)臨摹測(cè)驗(yàn)行為無視測(cè)試半側(cè)構(gòu)造量表行為觀測(cè)量表21評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)22評(píng)估Albert線段劃消測(cè)驗(yàn)假設(shè)被劃掉的線段均偏在紙的一側(cè)則為陽性。假設(shè)承受40條線段測(cè)驗(yàn)，漏劃23條以上為半側(cè)空間失認(rèn)，3-23條為可疑。假設(shè)承受30條線段測(cè)驗(yàn)，則可分為左、中、右1/3三局部，只劃掉1/3或更少的為重度，剩下1/3及以下的為輕度。23評(píng)估二等分線段測(cè)驗(yàn)包括20條平行的長(zhǎng)度不等的線段，分別為10cm、12cm、14cm、16cm、18cm、20cm。目測(cè)法：“中點(diǎn)”是否偏向一側(cè)，或漏掉哪一側(cè)的線段計(jì)算法：偏移距離超過全長(zhǎng)10%為特別總偏離百分?jǐn)?shù)=各段標(biāo)記“中點(diǎn)”與實(shí)際中點(diǎn)的距離之和/全部線段全長(zhǎng)之和×100%本方法代償少，無其他干擾因素，同時(shí)可定量。所以把它作為推斷USN及嚴(yán)峻程度的最常用的方法，且易首先選用。24評(píng)估二等分線段測(cè)驗(yàn)25評(píng)估臨摹測(cè)驗(yàn)26評(píng)估行為無視測(cè)試(thebehaviouralinattentiontest,BIT)常規(guī)測(cè)試〔BITC〕：刪掉線段、刪除字母、星星刪除、人物臨摹、等分線段、自發(fā)畫圖行為測(cè)試〔BITB〕：圖畫閱覽、撥號(hào)碼、看菜單、閱讀文章、報(bào)時(shí)和定時(shí)、硬幣分類、抄寫地址和句子、查找地圖、卡片分類BIT總分227，<196分為特別;BITC總分146分，<129分為特別;BITB總分81分，<67分為特別。27評(píng)估28評(píng)估劃線29評(píng)估刪字母30評(píng)估刪星星31評(píng)估抄寫線段32評(píng)估抄寫圖形33評(píng)估二分線段34評(píng)估代表性繪圖35評(píng)估掃瞄圖片36評(píng)估打讀菜譜37評(píng)估閱讀文章38評(píng)估報(bào)時(shí)和設(shè)置時(shí)間整理硬幣39評(píng)估抄寫地址和句子40評(píng)估找地圖整理卡片41評(píng)估半側(cè)構(gòu)造量表〔semi-structuredscale〕包括2個(gè)重量表,分別用于個(gè)體無視及個(gè)體外圍無視個(gè)體活動(dòng)包括梳頭、使用剪刀/扮裝盒、戴眼鏡個(gè)體外圍空間活動(dòng)有泡茶、卡片安排、描繪圖片、描述四周環(huán)境依據(jù)患者進(jìn)展活動(dòng)的對(duì)稱性每一項(xiàng)從0—3分評(píng)分,從而得到總分42評(píng)估行為觀測(cè)量表〔CatherineBergegoScale,CBS〕通過一系列的日?；顒?dòng)來評(píng)估單側(cè)無視的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)峻程度包括了檢查個(gè)體無視、個(gè)體四周、個(gè)體外圍無視的工程10個(gè)檢查工程:洗剃左臉,穿左袖口或左邊拖鞋,吃掉盤子左邊的食物,吃飯后清潔嘴的左邊,自發(fā)的向左側(cè)凝視,留意到左側(cè)身體,對(duì)從左側(cè)來的刺激能引起聽覺留意,和左邊的物體發(fā)生碰撞,在生疏的地方向左側(cè)偏行,找到左側(cè)生疏的物品。43評(píng)估行為觀測(cè)量表〔CatherineBergegoScale,CBS〕由觀看者依據(jù)所見狀況進(jìn)展4級(jí)評(píng)分:沒有(0),輕度(1),中度(2),嚴(yán)峻(3)全部工程得分的平均分乘以10得到一個(gè)范圍0—30的總分。那些由于嚴(yán)峻偏癱不能打分的工程從總分中去掉。44評(píng)估等分線段、刪除測(cè)試可用于判斷患者有無忽略，但卻不能辨別是感覺性還是運(yùn)動(dòng)性臨摹實(shí)驗(yàn)敏感性不高，不推薦行為忽略測(cè)試（BIT）客觀，但只針對(duì)個(gè)體周圍忽略半側(cè)結(jié)構(gòu)量表（semi-structuredscale）針對(duì)個(gè)體忽略和個(gè)體外周忽略45治療傳統(tǒng)治療方法感覺刺激視掃描訓(xùn)練穿插促進(jìn)訓(xùn)練頭和軀干旋轉(zhuǎn)示意治療環(huán)境適應(yīng)和日常生活訓(xùn)練新的康復(fù)治療方法棱鏡適應(yīng)強(qiáng)制性使用療法眼睛半邊遮擋振動(dòng)及聲音提示器重復(fù)經(jīng)顱磁刺激46治療感覺刺激淺感覺：患側(cè)肢體皮膚的冷、熱、觸覺刺激。如用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振動(dòng)按摩器摩擦患側(cè)上肢；患者自己在凝視下用健側(cè)手摩擦患側(cè)上肢深感覺：患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練；患側(cè)肢體的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。視覺：訓(xùn)練患者對(duì)無視側(cè)有意識(shí)的視掃描，如面對(duì)鏡子自畫像、梳洗等。電刺激47治療視掃描訓(xùn)練刪除作業(yè)：用文字、字母、數(shù)字或圖形做為刪除目標(biāo),使患者雙眼在視野范圍內(nèi)不斷地交換凝視點(diǎn),提高查找并追蹤目標(biāo)的力量。拼圖利用計(jì)算機(jī)或發(fā)光體進(jìn)展視覺追蹤訓(xùn)練48治療穿插促進(jìn)訓(xùn)練健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進(jìn)展作業(yè)借助滑板在桌面上做跨中線的弧形活動(dòng)木插板訓(xùn)練治療頭和軀干旋轉(zhuǎn)有學(xué)者用線段二等分課題對(duì)軀干旋轉(zhuǎn)對(duì)其影響進(jìn)展?fàn)幷?。結(jié)果顯示軀干旋轉(zhuǎn)對(duì)二等分的偏移有改善。為了提高左側(cè)空間無視者向左側(cè)的留意，以往考慮方法是頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，但這種方法不如軀干左側(cè)旋轉(zhuǎn)更有效?？捎糜诟緞?dòng)作訓(xùn)練及步行訓(xùn)練4950治療示意治療視覺、運(yùn)動(dòng)、言語示意等閱讀文章時(shí)在無視側(cè)用彩色線條標(biāo)出或用手指指出做標(biāo)記書寫時(shí)在桌面上間歇移動(dòng)左手紅色膠帶貼在桌子或餐盤等的患側(cè)作業(yè)活動(dòng)中鼓舞患者主動(dòng)地從左到右進(jìn)展檢查51治療環(huán)境適應(yīng)和日常生活訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員和家屬在無視側(cè)與病人進(jìn)展溝通日用品、電視機(jī)和手機(jī)等放在無視側(cè)增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和留意，如讓患者在鏡子前面穿衣等日常生活指導(dǎo)一般從進(jìn)食訓(xùn)練開頭,逐步增加穿衣、轉(zhuǎn)移、駕駛輪椅練習(xí)。52治療棱鏡適應(yīng)棱鏡適應(yīng)可誘發(fā)正常人主觀中線(不依靠視覺)臨時(shí)的偏移棱鏡適應(yīng)可以作為一種