外傷性脾破裂的護理查房參考課件

外傷性脾破裂的護理外一科唐小琴

12023/12/4脾臟的解剖特點脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方。與第九到十一肋相對應，長軸與第十肋一致，正常情況在左肋弓下緣不能觸及。雖有下胸壁、腹壁及隔肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾臟損傷居腹腔臟器損傷的首位。2023/12/422023/12/4脾臟的功能儲血、供血過濾血產生淋巴細胞免疫功能脾臟主要的兩個功能是造血和免疫，造血功能主要是胎兒期，在成人,正常情況下脾臟不再擔負造血功能,除非是在少數病理情況下。但脾臟仍能制造淋巴細胞等與免疫相關系的細胞和物質.脾臟也是中樞免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細胞和巨嗜細胞，是機體細胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機制發(fā)揮抗腫瘤作用。它還有過濾血液的作用，進人人體的細菌、病毒及其他異物在這里經過處理后，被T淋巴細胞和B淋巴細胞產生的抗體消滅掉；衰老的紅細胞和血小板在這里被破壞、清除。脾臟還會對新生的紅細胞進行必要的“修整”，并貯有大量的血小板。脾臟像浸了血的海綿，貯有較多的血液，當人體緊急需要時，脾就收縮，擠出血液，所以脾還是個應急的小血庫。32023/12/42023/12/4病因及分類開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刀刺傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳擊等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。據統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%。42023/12/4臨床表現腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡腹膜刺激征：全腹有明顯壓痛及腹肌緊張，以左上腹最明顯。52023/12/4輔助檢查實驗室檢查B超檢查X線檢查CT檢查診斷性腹腔穿刺術輔助檢查

實驗室檢查:紅胞細計數、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數可稍增高。影像學檢查

B超檢查：可發(fā)現腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。CT檢查：能清晰地顯示脾臟被膜是否完整、大小及形態(tài)結構是否正常。對診斷脾包膜下血腫和脾實質損傷的準確性很高。其他影像學檢查：選擇性腹腔動脈造影、放射性核素檢查。診斷性腹腔穿刺術：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。62023/12/4處理原則在堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟（特別是兒童）。1.非手術治療

無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術治療。2.手術治療

非手術治療觀察中發(fā)現繼續(xù)出血或發(fā)現有其他臟器損傷，應立即中轉手術。

手術方式有保留脾臟手術和脾切除術。72023/12/4病史簡介17床謝永良男24歲因“外傷致全腹疼痛2+小時”于2015-06-0702:40入院?，F病史：患者自訴入院前2小時不慎受傷，傷及左側腹部，當即感左側腹輕微疼痛，無昏迷，嘔心等，于1+小時錢少量進食后左上腹疼痛突然加劇，遂來我院就醫(yī)，行上腹部CT示：腹腔內未見游離氣體，脾臟體積增大，密度不均勻，可見片狀高密度影，考慮脾挫裂傷伴包膜下血腫形成。為進一步治療，故以“全腹膜炎、脾破裂”收入我科。受傷以來，患者精神可，未解大便，小便清亮，量少，未進食，乏力。既往史：既往身體尚健康。否認“結核、肝炎”病史，否認“高血壓病、糖尿病”病史。否認手術及輸血史。過敏史：否認藥物、食物過敏史；家族史：家族中無家族性傳染性疾病及家族性遺傳性疾病。體檢：T36.5℃R20次/分P83次/分Bp112/68mmHg平車推入病房。神志清，語晰，急性病容，痛苦貌。查體合作呼吸平穩(wěn)，叩診清音、對稱，兩肺呼吸音尚清。腹部平坦，兩側對稱，無腸型及胃腸蠕動波，腸鳴音1-2次/分，未聞及血管雜音。移動性濁音陽性，左季肋區(qū)叩痛明顯，全腹壓痛，以左上腹為甚，肌緊張及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝腎區(qū)輕叩痛。82023/12/4病史簡介患者于6月7日2：40入院，于04:00如手術室在全麻下行剖腹探查術，術前給予尿管、胃管，深靜脈置管，于07:50術畢轉入ICU。6月8日08:40轉回我科，血漿引流管2根，尿管接于床旁，深靜脈置管通常，給予一級護理，禁飲食，心電監(jiān)護，吸氧，抗炎，補液等對癥處理，并給予白蛋白10g輸入，于20:00抬高床頭后21:35盆腔引流管引出淡血性夜約500ml，脾窩引流管引出淡紅血性液約150ml，告知醫(yī)生，給予凝血酶1u靜脈推注，交叉合血，下病重，于23:35輸入紅細胞懸液4u后病情穩(wěn)定。6月9日-10日遵醫(yī)囑輸入白蛋白，于10日停尿管。6月11日08:00患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，病重，停禁飲食改為流質飲食，給予監(jiān)測血壓qid，監(jiān)測血氧飽和度qid，6月14日停深靜脈置管，6月17日遵醫(yī)囑停一級護理改為二級護理，停血壓監(jiān)測qid，停血氧飽和度監(jiān)測qid，6月18日遵醫(yī)囑停血漿引流管2根，6月20日09:00患者康復出院。92023/12/4

（一）術前評估健康史

一般情況、受傷史、既往史身體狀況

腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會狀況

（二）術后評估生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質等數值的變化手術過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術切口的愈合情況評估癥狀和體征的變化102023/12/4術前護理問題體液不足：與腹腔內出血及禁食有關?？謶郑号c意外損傷的打擊和擔心預后等有關。112023/12/4術后護理問題疼痛:與手術創(chuàng)傷及胸部組織損傷有關。有引流管失效的可能：與引流管扭曲、折疊、滑脫有關。自理能力缺陷：與手術創(chuàng)傷及置管有關。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：血栓形成122023/12/4護理目標1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)。2.病人情緒平穩(wěn)，積極配合治療。

3.病人腹痛緩解，傷口疼痛逐漸減輕。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人臥床期間各項生活需要得到滿足。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)和處理132023/12/4急救護理措施術前護理迅速補充血容量做好術前準備密切觀察病情變化正確安置體位加強心理護理一旦確診或疑診脾破裂大出血，立即取休克臥位。注意勿隨意搬動患者，絕對臥床休息。注意保暖，禁忌任何形式的體表加溫。

建立2條或以上的有效靜脈通道，選用套管針穿刺，穿刺選擇上肢粗大的靜脈，以保證快速輸液、輸血。保持收縮壓>90mmHg

嚴密觀察患者意識、面色、生命體征、腹部體征等。留置導尿管，記錄每小時尿量。動態(tài)了解紅細胞計數。如備皮，交叉配血，留置胃管及尿管，皮試，術前用藥等，通知手術室做好手術準備，為搶救爭取時間。在緊急情況下，不要忽視患者的心理護理，切忌只注意監(jiān)護儀上數字的變化而忽視病人的存在。142023/12/4術后護理1.體位

全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側，待全

麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩(wěn)者改

為半臥位。2.觀察病情變化

嚴密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部

體征的變化。3.禁食、胃腸減壓

。肛門排氣后給予飲食指導。4.靜脈輸液與用藥

。5.鼓勵病人早期活動

，預防腸粘連，預防血栓形成。6.引流護理

正確連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢，觀察及時記錄各引流液的性狀、色澤、量。

152023/12/4術后護理并發(fā)癥的觀察與護理1.腹腔內出血嚴密觀察生命體征，觀察切口敷料有無滲血及各種管道引流的情況。及時觀察記錄脾窩引流管引流液的顏色、性質和量，若引流出鮮紅色液體，＞100ml每小時，持續(xù)3—4小時，則應考慮為活動性出血，應及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。2.感染鼓勵早期下床活動，保持引流管通暢，加強基礎護理密切觀察病人體溫變化，遵醫(yī)囑及時、準確、合理使用抗生素。3.血栓形成是脾切除術后最為嚴重的并發(fā)癥。脾切除術后48h血小板均有升高，至術后2-3周達高峰，以后逐漸下降。術后20天內是血栓形成最危險的時期，也是預防血栓形成的關鍵時期。血小板異常升高易導致血栓形成，脾切除后嚴密觀察血小板變化以及患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據血小板數量遵醫(yī)囑應用抗凝藥物。此外，應鼓勵患者早日下床活動。162023/12/4康復指導1、適當加強鍛煉，增強體質。