靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南

靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南靶濃度控制輸注(targetcontrolledinfusion,TCI)定義

是以藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模型自動(dòng)計(jì)算并控制藥物輸注速度，從而達(dá)到需要的麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的技術(shù)。丙泊酚丙泊酚是目前最常用的靜脈麻醉藥物起效快作用時(shí)間短蘇醒迅速而安全持續(xù)輸注后很少蓄積丙泊酚TCI泵的使用步驟選正確裝載充滿丙泊酚的注射器選擇丙泊酚TCI模式

選擇1%或2%的丙泊酚輸入病人年齡(歲)、體重(kg)和初始血漿靶濃度(mg/ml)開(kāi)始輸注丙泊酚TCI分類血漿靶濃度、效應(yīng)室靶濃度的優(yōu)缺點(diǎn)血漿靶濃度：血藥濃度迅速上升至設(shè)定值，效應(yīng)室與血漿濃度之間的平衡有滯后現(xiàn)象，故麻醉起效時(shí)間稍長(zhǎng)，但誘導(dǎo)平穩(wěn)。血漿靶濃度、效應(yīng)室靶濃度的優(yōu)缺點(diǎn)效應(yīng)室靶濃度：效應(yīng)室濃度迅速上升至設(shè)定值，誘導(dǎo)迅速，但一過(guò)性血藥濃度的峰值明顯高于效應(yīng)室濃度設(shè)定值（超射），血藥濃度波動(dòng)大，容易引起高血藥濃度所導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張或低血壓等不良反應(yīng)。推薦：血漿靶濃度輸注靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉的

臨床應(yīng)用及推薦意見(jiàn)1、ASAI-II級(jí)成年病人手術(shù)麻醉2、ASAIII-IV級(jí)成年病人手術(shù)麻醉3、肥胖病人手術(shù)麻醉4、小兒手術(shù)麻醉1、ASAI-II級(jí)成年病人手術(shù)麻醉丙泊酚TCI麻醉誘導(dǎo)單純丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)血漿靶濃度為4-6μg/ml復(fù)合用藥誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚血漿靶濃度為3-3.5μg/ml待病人意識(shí)喪失后丙泊酚血漿靶濃度降至2.5-3.5μg/ml1、ASAI-II級(jí)成年病人手術(shù)麻醉丙泊酚TCI麻醉維持血漿靶濃度為3-6μg/ml根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱、患者反應(yīng)等調(diào)整靶濃度強(qiáng)刺激時(shí)更應(yīng)該并用阿片類藥物以意識(shí)喪失時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度作為蘇醒濃度的有效參考指標(biāo)1、ASAI-II級(jí)成年病人手術(shù)麻醉復(fù)合阿片類藥物麻醉所需的靶濃度

表1丙泊酚TCI與阿芬太尼持續(xù)輸注劑量推薦阿芬太尼輸注方案誘導(dǎo)（30s內(nèi)）25-35μg/kg誘導(dǎo)后30min50-75μg/kg/h此后30-42.5μg/kg/h丙泊酚TCI3.2-4.4μg/ml恢復(fù)時(shí)間12-37min此方案為對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)的丙泊酚與阿芬太尼配伍方案對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)的阿芬太尼效應(yīng)室濃度（EC50-EC95）為90-130ng/ml1、ASAI-II級(jí)成年病人手術(shù)麻醉復(fù)合阿片類藥物麻醉所需的靶濃度表2丙泊酚TCI與舒芬太尼持續(xù)輸注劑量推薦舒芬太尼輸注方案誘導(dǎo)（30s內(nèi)）0.15-0.25μg/kg此后0.15-0.22μg/kg/h丙泊酚TCI3.3-4.5μg/ml恢復(fù)時(shí)間13-35min此方案為對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)的丙泊酚與舒芬太尼配伍方案對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)的舒芬太尼效應(yīng)室濃度（EC50-EC95）為0.14-0.20ng/ml1.舒芬太尼需要在手術(shù)結(jié)束前40分鐘停藥2.根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注麻醉，當(dāng)舒芬太尼效應(yīng)室濃度達(dá)0.3-0.5ng/ml時(shí)啟動(dòng)丙泊酚TCI，丙泊酚起始血漿靶濃度在3-5μg/ml。術(shù)中兩種藥物靶濃度根據(jù)血壓、心率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)節(jié)2-4。1、ASAI-II級(jí)成年病人手術(shù)麻醉復(fù)合阿片類藥物麻醉所需的靶濃度表3丙泊酚TCI與瑞芬太尼持續(xù)輸注劑量推薦瑞芬太尼輸注方案誘導(dǎo)（30s內(nèi)）1.5-2μg/kg誘導(dǎo)后30min13-22μg/kg/h此后11.5-19μg/kg/h丙泊酚TCI2.5-2.8μg/ml恢復(fù)時(shí)間7-11min此方案為對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)的丙泊酚與瑞芬太尼配伍方案對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度（EC50-EC95）為4.7-8.0ng/ml蘇醒期用法用量及蘇醒期管理：

鎮(zhèn)靜下拔管術(shù)畢將丙泊酚血漿靶濃度降至1-1.5μg/ml拔管時(shí)病人必須循環(huán)平穩(wěn)、自主呼吸恢復(fù)滿意、呼吸道保護(hù)性反射恢復(fù)并確認(rèn)肌松作用已經(jīng)完全逆轉(zhuǎn)拔管后停TCI，注意保持氣道通暢，直至病人意識(shí)恢復(fù)。優(yōu)點(diǎn)：可減輕劇烈的咳嗽反射，避免過(guò)度的交感神經(jīng)興奮。2、ASA

III-IV級(jí)成年病人手術(shù)麻醉血漿靶濃度應(yīng)該酌減，建議采用“分步TCI”的方法給藥：降低初始血漿靶濃度(如1μg/ml)每隔1-2分鐘增加血漿靶濃度0.5-1.0μg/ml，直至病人意識(shí)消失后行氣管插管3、肥胖患者手術(shù)麻醉肥胖患者和非肥胖患者丙泊酚的初始分布容積沒(méi)有差別，在穩(wěn)態(tài)血藥濃度下，全身清除率和分布容積與體重相關(guān)，分布容積和清除率的同時(shí)增加抵銷了消除半衰期的延長(zhǎng)，故尚沒(méi)有確切證據(jù)表明丙泊酚在肥胖患者體內(nèi)有蓄積現(xiàn)象。肥胖病人應(yīng)用丙泊酚TCI時(shí)建議輸入體重修正值體重修正值＝理想體重IBW+[0.4×(實(shí)際體重－IBW)]，可達(dá)到滿意的麻醉效果。3、肥胖患者手術(shù)麻醉肥胖患者應(yīng)關(guān)注是否并存心腦血管病、肺功能損害、內(nèi)分泌及肝腎功能異常，可參照ASAIII-IV級(jí)成年患者麻醉部分調(diào)整丙泊酚的血漿靶濃度。很多肥胖患者伴有氣道解剖異常，麻醉誘導(dǎo)前必須詳細(xì)評(píng)估氣管插管困難的程度及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)備好困難氣管插管所需的器具。肥胖患者易發(fā)生胃液返流，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒期做好返流誤吸的預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施。小兒丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)與成人差異較大，年齡越小差異越大。小兒患者行靶控輸注丙泊酚不宜簡(jiǎn)單應(yīng)用成人藥動(dòng)學(xué)模型的TCI系統(tǒng)，建議應(yīng)用小兒藥動(dòng)學(xué)模型的TCI系統(tǒng)。不建議在小于3月患兒麻醉中應(yīng)用靶控輸注丙泊酚，在低體重患兒、先天性心臟病患兒、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患兒中的應(yīng)用視為相對(duì)禁忌。4、小兒手術(shù)麻醉4、小兒手術(shù)麻醉在ASAⅠ級(jí)以上小兒的臨床麻醉中應(yīng)用靶控輸注丙泊酚時(shí)，應(yīng)特別注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用，在麻醉誘導(dǎo)或維持時(shí)可適當(dāng)降低目標(biāo)濃度。在新生兒科長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)特別警惕丙泊酚輸注綜合征的發(fā)生。4、小兒手術(shù)麻醉單純丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)血漿靶濃度為4-6mg/ml，待患兒意識(shí)喪失后丙泊酚血漿靶濃度降至3.0-3.5mg/ml。由于小兒丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異較大，以上方案僅供參考，建議采用麻醉深度監(jiān)測(cè)設(shè)備以指導(dǎo)目標(biāo)濃度的精確調(diào)控。丙泊酚的注射痛易導(dǎo)致小兒嚴(yán)重躁動(dòng)，可在輸液通道中加入適量利多卡因或換用肘部大靜脈輸注以預(yù)防和減少躁動(dòng)的發(fā)生。丙泊酚(TCI)全憑靜脈麻醉注意事項(xiàng)一、低血壓：對(duì)于高齡、體弱或心血管疾病患者采用“分步TCI”的方法給藥。保證輸液通道的安全有效。誘導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)適度補(bǔ)充血容量。根據(jù)血壓變化適時(shí)調(diào)整靶濃度。必要時(shí)合并使用血管活性藥物。丙泊酚(TCI)全憑靜脈麻醉有關(guān)問(wèn)題二、術(shù)中知曉關(guān)于丙泊酚和阿片類藥物的血藥濃度范圍參見(jiàn)附表，該范圍僅提供了初始預(yù)測(cè)值，需根據(jù)藥物效應(yīng)進(jìn)行調(diào)整并確定所需的靶濃度。使中國(guó)人群意識(shí)消失的丙泊酚效應(yīng)室半數(shù)有效濃度為2.2μg/ml，麻醉維持應(yīng)略高于此濃度，并以意識(shí)喪失時(shí)的丙泊酚效應(yīng)室濃度作為有效的參考指標(biāo)。丙泊酚(TCI)全憑靜脈麻醉有關(guān)問(wèn)題與BIS等麻醉深度監(jiān)測(cè)結(jié)合，以保證合適的麻醉深度，如需減淺麻醉深度應(yīng)先降低阿片類或其他麻醉藥物，然后調(diào)整丙泊酚TCI濃度。重視復(fù)合用藥，適當(dāng)伍用苯二氮卓類藥物或吸入麻醉藥。丙泊酚(TCI)全憑靜脈麻醉有關(guān)問(wèn)題三、丙泊酚輸注綜合征(propofolinfusionsyndrome,PRIS)

定義為：持續(xù)輸注丙泊酚后,出現(xiàn)不明原因的以代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭、腎衰竭、高鉀血癥、高脂血癥、心律失常，甚至導(dǎo)致死亡為特征的一組綜合癥。丙泊酚(TCI)全憑靜脈麻醉有關(guān)問(wèn)題

最初被認(rèn)為僅發(fā)生于兒童，現(xiàn)在認(rèn)為也可能發(fā)生于病情危重的成年人。鑒于其復(fù)雜性和高病死率，以及丙泊酚目前使用的廣泛性，在使用丙泊酚于嚴(yán)重顱腦損傷和癲癇持續(xù)狀態(tài)等危重患者，尤其是上呼吸道感染小兒進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)靜治療時(shí),臨床推薦丙泊酚劑量<4mg/kg·h,還應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、代謝及生化指標(biāo)，盡量避免