維生素D的合理應(yīng)用

活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用

一、降血磷二、調(diào)血鈣三、活性維生素D的合理使用四、病例1整理ppt

慢性腎臟病(CKD)，特別是腎功能不全患者常常存在著礦物質(zhì)代謝的紊亂

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，其不僅可引起骨骼的嚴(yán)重損害。而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。

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活性維生素D是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉(zhuǎn)。但是使用活性維生素D不加監(jiān)測，又會導(dǎo)致一系列不良后果。因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴(yán)格監(jiān)測血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積(CaxP)等。3整理ppt繼發(fā)性甲旁亢的治療原那么一、降低血磷1.限制飲食中磷的攝入：進食低磷食物，每日攝入量控制于800～1000mg以內(nèi)。2.磷結(jié)合劑的使用：如碳酸鈣、醋酸鈣有高血鈣時應(yīng)停用含鈣的磷結(jié)合劑，選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸司維拉姆、碳酸鑭等〔餐中嚼服〕。4整理ppt如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷[>2．26nunol／L]，可短期(3-4周)使

用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑，半年后才能再次使用

4.充分透析：增加透析頻率和時間有助于磷的去除。

5.血液灌流有助于磷的去除。5整理ppt二、調(diào)整血鈣

應(yīng)維持血鈣在靶目標(biāo)值范圍。對于低血鈣伴有低鈣病癥或iPTH高于目標(biāo)值范圍者．可補充鈣劑或使用活性維生素D制劑。

透析患者血鈣濃度>2．54mmol／L時應(yīng)減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液(1．25mmol／L或更低)等。6整理ppt7整理ppt三、繼發(fā)性甲旁亢時活性維生素D的合理應(yīng)用

(一)作用機制

1．直接作用：作用于甲狀旁腺．降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。

2．間接作用：促進小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反響抑制PTH分泌。8整理ppt〔二〕適應(yīng)癥

1、CKD3、4、5期的患者血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍時(CKD3期>70pg／ml，CKD4期>110pg／ml，CKD5期>300pg／m1)，需給予活性維生素D制劑。

2、活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使CaxP<55mg2／dl2。

3、無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者9整理ppt〔三〕使用方法

1、小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。

用法：0．25ug，每天1次，口服。10整理ppt劑量調(diào)整：

假設(shè)能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25％～50％，甚至隔日服用。根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量。防止iPTH水平的過度下降及反跳。

如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，那么增加原來劑量的50％，治療4～8周后iPTH仍無下降或到達目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。11整理ppt2、大劑量間歇療法(沖擊療法)：

主要適用于中重度SHPT患者。

用法：iPTH300—500pg／ml，每次1～2ug，每周2次，口服或靜脈；iPTH500～1000pg／ml，每次2-4ug，每周2次，口服或靜脈；iPTH>1000pg／ml，每次4-6ug，每周2次，口服或靜脈。12整理ppt劑量調(diào)整：

(1)如果經(jīng)治療4～8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，那么每周的劑量增加25％一50％。

(2)一旦iPTH降到目標(biāo)范圍，劑量減少25％～50％，根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量，以最小的1，25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范圍。13整理ppt14整理ppt常見不良反響：血鈣及血磷升高，轉(zhuǎn)移性鈣化。此外，活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)可使iPTH過度抑制，那么可能導(dǎo)致低動力型骨病發(fā)生。

(1)嚴(yán)密監(jiān)測血Ca、P、iPTH及鈣磷乘積水平。

(2)假設(shè)有血磷升高，首先積極降磷。

(3)如血鈣>2．54mmol／L：

①應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑：有條件時使用不含鈣的磷結(jié)合劑

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②嚴(yán)重高血鈣時應(yīng)減量或停用活性維生素D．待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用

③對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液(1．25minol／L或更低)透析，透析過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的病癥及血壓。

(4)建議活性維生素D子夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。16整理ppt經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT(iPTH持續(xù)>800