抗菌藥物使用強(qiáng)度解析課件

抗菌藥物使用強(qiáng)度解析2023/12/4抗菌藥物使用強(qiáng)度解析年度醫(yī)院數(shù)中位值DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)平均使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.014960.02008年度164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0

各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD概念及其它DefinedDailyDose:約定每日劑量DDDDefinedDailyDosesDDD頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD++慶大霉素24萬(wàn)單位阿莫西林1克阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD=

3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDDDDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndexhttp://www.whocc.no/atc_ddd_index/對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說(shuō)明書(shū)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和2.3.某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)4.DDD值：協(xié)定日劑量(defineddailydoses,DDD)5.同期收治患者人天數(shù)＝收治患者人數(shù)×同期平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）DDD數(shù)的計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度解析藥物名稱(chēng)（英文）藥物名稱(chēng)（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone,combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬(wàn)古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類(lèi)及規(guī)定日劑量（DDD）常見(jiàn)藥物的DDD值/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf抗菌藥物使用強(qiáng)度解析某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）=該抗菌藥物每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww

=該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓?。?jì)算抗菌藥物消耗量時(shí)，僅計(jì)算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量。某個(gè)藥物的DDD數(shù)的計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物名稱(chēng)給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:12gq8h3g4g0.751:12gq6h4g1.02:13gq8h6g

1.52:13gq6h8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h12g14g0.864.5gq6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5gq8h1.5g2g0.750.5gq6h2.0g

1.01.0gq8h3g

1.51.0gq6h4g2.0*每日消耗量不包括酶抑制劑的含量不同給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度-檢查辦法衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括10個(gè)規(guī)定專(zhuān)業(yè)（呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU）中5個(gè)以上專(zhuān)業(yè)不少于60份病歷（專(zhuān)科醫(yī)院按專(zhuān)業(yè)數(shù)量情況酌情抽?。?。運(yùn)行病歷50份，以上10個(gè)專(zhuān)業(yè)中5個(gè)以上專(zhuān)業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷。外科專(zhuān)業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時(shí)間3-21天。抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。根據(jù)計(jì)算公式：抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)抗菌藥物消耗量包括兩個(gè)部分：出院病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。運(yùn)行病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個(gè)部分：出院病歷：100位患者的住院日天數(shù)之和。運(yùn)行病歷：50位患者的住院天數(shù)之和。抽查的患者中，通常僅有部分患者使用抗菌藥物，對(duì)分子有貢獻(xiàn)。被抽查的所有患者都要計(jì)算患者人天數(shù)，對(duì)分母都有貢獻(xiàn)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析DDD概念及其它DefinedDailyDose:約定每日劑量DDD是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí),假定的成人每天平均維持治療劑量。DDD通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實(shí)際上是不同使用劑量的折中。同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時(shí)，有不同的DDD。不同的異構(gòu)體有不同的DDD外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒(méi)有DDD兒童沒(méi)有另外設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD概念及其它關(guān)于DDDDDD值是ATC/DDD系統(tǒng)的組成部分。具有ATC編碼的藥物才可能有DDD值WHO定期更新ATC編碼和DDD值。ATC/DDD系統(tǒng)每3年更新一次，但是基本內(nèi)容保持穩(wěn)定。關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD概念及其它關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)提供了藥物利用研究的工具，藉此提高藥物應(yīng)用水平。維持長(zhǎng)期穩(wěn)定的ATC編碼和DDD值，有利于研究藥物消耗的趨勢(shì)，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類(lèi)似研究變得復(fù)雜化。ATC/DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計(jì)量單位，使得不同地區(qū)、不同時(shí)期、不同人種之間，藥物應(yīng)用研究具有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，具有可比性。ATC/DDD系統(tǒng)本身不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價(jià)和干預(yù)治療關(guān)于DDDATC/DDD系統(tǒng)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD概念及其它抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD影響因素1.影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機(jī)（分層分類(lèi)）、統(tǒng)計(jì)有誤（門(mén)診消耗量、出院帶藥）2.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)3.同期住院患者人天數(shù)＝同期住院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)4.建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD的影響因素抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD影響因素單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù)、同期隨機(jī)（分層分類(lèi)）統(tǒng)計(jì)有誤（門(mén)診消耗量、出院帶藥）抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD研究和衡量的對(duì)象使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究不是個(gè)體樣本的研究，是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實(shí)反映治療質(zhì)量抗菌藥物使用強(qiáng)度解析DDD概念的理解如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）關(guān)于DDD誤區(qū)使用強(qiáng)度越低越好嗎？？？

抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無(wú)指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來(lái)合理使用藥物如何合理降低DDD抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

(1)減少無(wú)指征的抗菌藥物外科I類(lèi)切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。抗菌藥物使用強(qiáng)度解析以膽道感染為例，西班牙的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了不同方案治療膽道感染的療效。治療組：哌拉西林/他唑巴坦4.5q8h對(duì)照組：頭孢曲松2.0qd+奧硝唑1gqd。治療組和對(duì)照組的臨床治愈率分別為89.3%和88%，沒(méi)有差異。每日累計(jì)DDD數(shù)：治療組：12/14=0.857對(duì)照組：2/2+1/1=2（頭孢曲松DDD值2g，奧硝唑DDD值1g）單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當(dāng)(基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù))MedClin(Barc)2003;121(20):761-5(2)正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥抗菌藥物使用強(qiáng)度解析以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案[1]為例。治療組：頭孢哌酮/舒巴坦(1:1)單藥，2-8g/天。對(duì)照組：三代頭孢聯(lián)合方案頭孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天約0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。兩組治療方案療效相當(dāng)。計(jì)算每日的累計(jì)DDD數(shù)。治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦5g/天(頭孢哌酮2.5g/天)計(jì)算，DDD數(shù)=2.5/4=0.625。對(duì)照組：按照頭孢他啶4g/天計(jì)算，三種抗菌藥物DDD數(shù)=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。單藥方案的DDD數(shù)明顯低于聯(lián)合方案SurgicalInfections2008,9(3):367-376(2)正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥抗菌藥物使用強(qiáng)度解析(2)正確認(rèn)識(shí)聯(lián)合用藥如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。在不動(dòng)桿菌指南中，我們發(fā)覺(jué)對(duì)MDR的不動(dòng)桿菌感染需要考慮聯(lián)合足量和長(zhǎng)程治療。如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+米諾環(huán)素或多西環(huán)素,日藥物DDD可以達(dá)到2.5到3。如果MDR銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物均為中敏或耐藥，僅阿米卡星敏感。那么首先應(yīng)該考慮控制感染，增加藥物劑量或者聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少DDD，選擇阿米卡星單藥治療，無(wú)疑不能控制感染，必需聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析(3)根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程針對(duì)感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，和PK/PD特點(diǎn)，選擇有效的抗菌藥物。選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經(jīng)驗(yàn)性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加，從而減少DDD數(shù)以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率明顯上升。如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類(lèi)藥物（常用劑量每日DDD數(shù)0.75-1），可能導(dǎo)致治療失敗?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。>50%HAP病原菌分離率常用抗菌藥物對(duì)HAP常見(jiàn)G-病原菌耐藥率（%）鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌頭孢哌酮鈉舒巴坦17.629.3哌拉西林鈉他唑巴坦80.322.0亞胺培南西司他丁78.970.7美羅培南76.848.8頭孢他定71.840.2環(huán)丙沙星85.224.4米諾環(huán)素19.7--阿米卡星76.111.0多粘菌素0.70.0(3)根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程抗菌藥物使用強(qiáng)度解析侵襲性念珠菌病治療首選備選備注念珠菌血癥非粒缺患者(成人)氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天粒缺患者棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑適用于未使用過(guò)三唑類(lèi)藥物的非重癥患者疑似念珠菌病(經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血癥兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/或曾使用過(guò)三唑類(lèi)藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢測(cè)顯示陰性時(shí)則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見(jiàn)

—念珠菌血癥及疑似念珠菌病

問(wèn)題：為什么氟康唑DDD為200mg,而指南普遍在念珠病中推薦400ng，也就是2個(gè)DDD呢？(3)根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程抗菌藥物使用強(qiáng)度解析(4)療程合理，避免不良反應(yīng)和二重感染合理的療程有利于減少藥物不良反應(yīng)，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機(jī)會(huì)將增加。如碳青霉烯類(lèi)藥物可能繼發(fā)真菌感染，不宜長(zhǎng)期使用。反映在抗菌藥物使用強(qiáng)度上，過(guò)長(zhǎng)的療程直接導(dǎo)致DDD數(shù)增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加DDD數(shù)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析(5)平衡療效和安全如阿米卡星，臨床常用劑量0.4g/日，DDD值為1，每日DDD數(shù)僅0.4。但是由于其在酸性環(huán)境中作用減弱，呼吸道組織濃度不高，不宜單獨(dú)用于治療呼吸道感染。又由于其耳腎毒性，應(yīng)避免用于老年及腎臟基礎(chǔ)疾病患者。如多粘菌素E(Colistin)，臨床常用劑量為200萬(wàn)單位，DDD值為300萬(wàn)單位，每日DDD數(shù)為0.67。雖然耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)較好，但是臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，報(bào)道腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)慎重選擇?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析美國(guó)CDC--NISS、NHSN介紹1974年NISS（NationalNosocomialInfectionsSurveillance）2006年NHSN(NationalHealthcareSafetyNetwork)包含三部分：NNIS透析監(jiān)測(cè)網(wǎng)(DSN，DialysisSurveillanceNetwork)國(guó)家醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)網(wǎng)(NaSH，NationalSurveillanceSystemforHealthcareWorkers

)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度解析護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑粘貼“多重耐藥菌隔離”標(biāo)志抗菌藥物使用強(qiáng)度解析院感專(zhuān)職人員

下病房督導(dǎo)隔離及消毒工作界定感染/定植；確定是本院感染/還是院外感染密切關(guān)注有無(wú)暴發(fā)流行的跡象抗菌藥物使用強(qiáng)度解析住院患者多重耐藥菌實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表抗菌藥物使用強(qiáng)度解析解放軍總醫(yī)院利用RT-NISS

對(duì)抗菌藥物管理和MDROs的監(jiān)測(cè)與干預(yù)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析設(shè)計(jì)思路抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

我國(guó)耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì)

“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率

朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬抗菌藥物使用強(qiáng)度解析為什么外科比內(nèi)科有更多的

多重耐藥甚至泛耐藥陰性桿菌？普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為大多數(shù)手術(shù)科室預(yù)防用藥主要選擇；普通三代頭孢菌素已經(jīng)成為多數(shù)手術(shù)科室感染患者的重要治療選擇；抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度解析多重耐藥菌感染

的預(yù)防和控制抗菌藥物管理中的難點(diǎn)問(wèn)題，多重耐藥菌的治療和圍手術(shù)期預(yù)防用藥是技術(shù)含量最高，也是管理的瓶頸。

抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

醫(yī)院感染的再認(rèn)識(shí)

民生問(wèn)題世界性復(fù)雜性難治性發(fā)病率病死率抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度解析控制耐藥菌感染策略與方法限制不必要的抗菌藥物應(yīng)用制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指南2組建抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家指導(dǎo)小組2抗菌藥物應(yīng)用教育與培訓(xùn)2抗菌藥物監(jiān)測(cè)干預(yù)機(jī)制2多學(xué)科的診療指南2醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理2應(yīng)用窄譜與舊抗菌藥物1,2提高實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)能力協(xié)助感染診斷1,2優(yōu)化抗菌藥物治療效果智能系統(tǒng)避免不適當(dāng)用藥(專(zhuān)家系統(tǒng))2抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(急危重病人)1,2發(fā)揮抗感染專(zhuān)家的作用2抗菌藥物循環(huán)交替使用2特殊區(qū)域的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療3抗菌藥物合理預(yù)防應(yīng)用1,2避免常規(guī)使用抗菌藥物氣道消化道去污1,2推薦強(qiáng)度:1,具有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持;2,有非隨機(jī)隊(duì)列研究結(jié)果支持;3,只有個(gè)案研究結(jié)果抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（信息管理）醫(yī)院層面：除了盡可能參加上述層次的監(jiān)測(cè)以外，必須開(kāi)展以下兩類(lèi)監(jiān)測(cè)工作。1、定期發(fā)布醫(yī)院的病原菌和耐藥性情況，為醫(yī)院制訂對(duì)策和臨床醫(yī)生參考提供科學(xué)的數(shù)據(jù)。2、開(kāi)展個(gè)體化監(jiān)測(cè)，如某位MRSA感染者的檢驗(yàn)、確診、隔離、治療、評(píng)估和預(yù)后等重點(diǎn)環(huán)節(jié)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析一例嗜麥芽窄食單胞菌

醫(yī)院感染的診療經(jīng)過(guò)8歲先心病、手術(shù)后10天開(kāi)始發(fā)燒。先后兩年去過(guò)6家三甲醫(yī)院，花費(fèi)5萬(wàn)多使用了許多高檔的抗菌素到某院后，連續(xù)抽血培養(yǎng)三次（普通需氧樹(shù)脂血瓶、普通厭氧樹(shù)脂血瓶、嬰兒樹(shù)脂血瓶，間隔15分鐘）抗菌藥物使用強(qiáng)度解析篩查對(duì)象所有住院病人耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)流程

篩查部位鼻前庭咽后壁腹股溝

篩查時(shí)間住院48h內(nèi)每隔2/3/7天出院時(shí)

常規(guī)送檢

結(jié)果反饋

病人處置鼻前庭定植病人：局部去定植治療咽后壁定植病人：佩戴面罩？腹股溝定植病人：增加床單清潔頻次

所有定植病人：酒精,病人手部（10次/天）超級(jí)傳播者：優(yōu)先采取接觸隔離措施

耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)及處置流程

陽(yáng)性病人:終末消毒靶向環(huán)境污染監(jiān)測(cè)+抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥使用原則

適當(dāng)治療1.根據(jù)臨床須知指南或用藥經(jīng)驗(yàn)選擇藥物;2.病原微生物對(duì)所選藥物敏感;3.患者對(duì)所選藥物不過(guò)敏;4.患者對(duì)所選藥物以前無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

PaladinoJ.A報(bào)告抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥使用原則

充分治療1.給藥劑量必須滿(mǎn)足藥代學(xué)和藥效學(xué)原則;2.對(duì)QNs而言,Cmax/MIC比值應(yīng)>12;AUIC對(duì)G+應(yīng)>30,對(duì)G-應(yīng)>125。

PaladinoJ.A報(bào)告

抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥使用原則

最佳治療1.所選抗菌藥必須能迅速清除病原菌,對(duì)G+AUIC應(yīng)>175,對(duì)G-應(yīng)>250;2.所選抗菌藥不會(huì)促進(jìn)耐藥菌的發(fā)生;3.所選抗菌藥不會(huì)引致或受到其他藥物或食物相互作用的不良影響;4.所選抗菌藥具有良好的性/價(jià)比PaladinoJ.A報(bào)告抗菌藥物使用強(qiáng)度解析多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析AmpC的治療認(rèn)知和對(duì)策ESBLs＋AmpC＝SSBL（超超廣譜β－內(nèi)酰胺酶）僅有碳青酶烯類(lèi)敏感若再加上外膜孔道蛋白缺乏則碳青酶烯類(lèi)也會(huì)耐藥從理論上講－－無(wú)藥可治！抗菌藥物使用強(qiáng)度解析ESBLs的治療認(rèn)知和對(duì)策ESBLs不僅能夠水解青霉素和一、二代頭孢菌素，而且還能夠水解三、四代頭孢菌素和氨曲南等單酰胺類(lèi)抗生素。即使體外對(duì)三、四代頭孢菌素敏感，也應(yīng)視為耐藥。頭霉菌素類(lèi)和碳青酶烯類(lèi)是治療的較理想選擇，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素加酶抑制劑復(fù)合物的抗菌活性因藥物不同有一定差異?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析ESBL流行病學(xué)新氣象:控制難度增加

ESBL-菌株增加E.coli的發(fā)生率高于肺克社區(qū)病人增加,主要是E.coli健康人糞便攜帶:12/200(6%)E.coliproducedCTX-MUK，17/1000糞便攜帶CTX-M其它腸桿菌科產(chǎn)ESBL增多.遺傳機(jī)制復(fù)雜克隆傳播、多克隆傳播并存水平基因轉(zhuǎn)移(plasmids,In-Tn)抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

多項(xiàng)抗生素干預(yù)研究年份作者被替換藥物被替換的頭孢菌素的比例換用的藥物ESBL陽(yáng)性率降低幅度1993Meyer頭孢他啶73%亞胺培南17→7%1996Rice頭孢他啶50%特治星30%→10%1996Pena三代頭孢83%特治星亞胺培南40%→01998Rahal所有頭孢菌素80%亞胺培南20%→14%1999Landman頭孢噻肟頭孢他啶89%66%氨芐西林/舒巴坦特治星34%→12%2000Patterson頭孢他啶醫(yī)院A：71%醫(yī)院B：27%特治星A:22%→5%B:10%→5%抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌的治療

這是一個(gè)帶有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題CLSI：正在研測(cè)ESBL有必要否定一切B-內(nèi)酰胺藥嗎？許多委員認(rèn)為：3-4代頭孢菌素對(duì)不同細(xì)菌酶有不同強(qiáng)度的水解能力。應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合藥品在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)，分別做出PK/PD折點(diǎn)，判斷出合理的R/I/S，發(fā)揮各類(lèi)抗生素的臨床療效抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

銅綠假單胞菌的治療認(rèn)知和對(duì)策

頭孢他啶MIC16mg/L;阿米卡星16mg/L，可試用最大、仍安全的劑量 若MIC頭孢他啶256mg/L;阿米卡64mg/，不考慮!抗菌藥物使用強(qiáng)度解析

抗生素輪換方法特指在某一預(yù)定時(shí)間段對(duì)某一用藥指征患者采用某一種治療方案，之后的另一預(yù)定時(shí)間段對(duì)同一用藥指征患者換用另一種治療方案；用于輪換的治療方案至少是兩種或兩種以上，且交替使用?？股剌啌Q的目的是用新的替代治療方案降低前一治療方案所致的細(xì)菌耐藥性，是指在未來(lái)的治療中更為有效，降低抗生素的選擇性壓力研究表明，抗生素輪換可引起區(qū)域性耐藥菌的流行病學(xué)變化?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析

輪換研究結(jié)果（一）Kollef等采用前后對(duì)照研究來(lái)評(píng)價(jià)兩種抗生素輪換的結(jié)果，前期的患者經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢他啶的治療敏感的革蘭陰性菌感染，后期對(duì)有相同指征的患者輪換使用環(huán)丙沙星。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耐藥革蘭陰性菌引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率后期（0.9%）較前期（4.0%）下降（P=0.013），減少頭孢他啶用量可以有效地影響ICU內(nèi)衍生物菌群的變化?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析

輪換研究結(jié)果（二）Baymond等在外科ICU進(jìn)行2年的前瞻性隊(duì)列研究，探討有計(jì)劃地輪換抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療方案對(duì)院內(nèi)感染發(fā)生率及細(xì)菌耐藥性的影響。第一年不限制抗生素的使用。第二年，依據(jù)感染的種類(lèi)每3個(gè)月輪換使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療用藥，包括環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁、美洛培南、頭孢吡肟。通過(guò)不同的藥物組合以提高患者的順應(yīng)性，降低抗生素的選擇性壓力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一年與第二年相比，抗生素輪換階段耐藥性革蘭陽(yáng)性球菌感染非常少見(jiàn)（P=0.015），抗生素輪換使感染后粗病死率明顯下降（P<0.001）提示抗生素輪換是影響生存率的獨(dú)立因素，可降低外科ICU中感染所致的病死率和細(xì)菌耐藥率，是降低ICU患者感染病死率的有效方法?？咕幬锸褂脧?qiáng)度解析

抗生素替換（干預(yù)）是指針對(duì)一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥菌爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性替換原來(lái)的抗感染治療方案。用于替換（干預(yù)）的抗生素的選擇條件：1、應(yīng)具有廣譜抗菌活性。2、能覆蓋院內(nèi)感染的常見(jiàn)細(xì)菌；3、對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥菌有效；4、不應(yīng)選擇出其他耐藥菌；5、具有可靠的臨床療效及安全性；6、符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則；8、依據(jù)產(chǎn)生耐藥菌暴發(fā)流