心力衰竭病人的護(hù)理

心力衰竭病人的護(hù)理心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。一. 慢性心力衰竭.病因：A.基本病因：原發(fā)性心肌損害，包括缺血性心肌損害和心肌代謝障礙性疾??；心臟負(fù)荷增加，包括壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）和容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加。B.誘因：感染，呼吸道感染是最常見(jiàn)最重要的誘因；心律失常，心房顫動(dòng)是誘發(fā)心力衰竭的重要因素；生理或心理壓力過(guò)大；妊娠和分娩；血容量增加；治療不當(dāng)?shù)取?臨床表現(xiàn)：左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。癥狀：A.呼吸困難：左心衰竭最主要的癥狀。.咳嗽、咳痰和咯血：與長(zhǎng)期慢性肺淤血有關(guān)。C.疲乏、乏力、頭暈、心悸：主要是由于心排量降低。D.尿量變化及腎功能損害：少尿，血尿素氮及肌酎水平增高。體征：A.一般情況：脈搏加快，出現(xiàn)交替脈，為左心衰的特征表現(xiàn)；血壓下降；呼吸淺促；皮膚蒼白或發(fā)維；病人被迫采取半坐臥位或端坐位。B.肺部濕啰音：是左心衰竭的主要體征，以雙肺底部多見(jiàn)。濕啰音的多少及分布范圍的大小，常與肺淤血及呼吸困難的嚴(yán)重程度有關(guān)，甚者可伴有哮鳴音。C.心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；心率加快、舒張期奔馬律；肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)。右心衰竭：以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。癥狀：A.消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等，右心衰最常見(jiàn)癥狀。B.呼吸困難體征：A.水腫：其特征為對(duì)稱性、下垂性、凹陷性水腫，可伴有胸腔積液。B.頸靜脈征：頸靜脈充盈怒張是右心衰的主要體征，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性更具特征性。C.肝臟體征：肝大，伴壓痛。D.心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征；右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。全心衰竭：先出現(xiàn)左心衰竭，而后出現(xiàn)右心衰竭。但由于右心排血量減少，肝淤血緩解，呼吸困難反而有所減輕。心功能分級(jí):心功能分級(jí)依據(jù)及特點(diǎn)I級(jí)病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制n級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息后很快緩解in級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解IV級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血液檢查；X線檢查；超聲心動(dòng)圖；放射性核素檢查等。4.治療要點(diǎn)：A.病因治療：基本病因治療，如控制高血壓，應(yīng)用藥物介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血等；消除誘因，如控制感染，控制心室率，糾正甲亢、貧血等。B.藥物治療：a.利尿劑：可減輕心臟的容量負(fù)荷，指心衰治療中最常用的藥物。分排鉀利尿劑和保鉀利尿劑兩類，排鉀利尿劑主要有氫氯睡嗪（雙克片）、吠塞米（速尿），保鉀利尿劑包括螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶咤等。b.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI）：是目前治療慢性心衰的首選用藥。AC日治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，終生用藥。代表藥有卡托普利、貝那普利等。c.B受體阻滯劑:主要用于拮抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),抑制心室重塑。適用于所有病情穩(wěn)定的心力衰竭病人，用藥原則為小劑量開(kāi)始，適量長(zhǎng)期維持。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等，癥狀改善常在用藥后2-3個(gè)月才出現(xiàn)。d.正性肌力藥物：目前應(yīng)用最為廣泛的治療心衰藥物，主要為洋地黃類藥物。洋地黃可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。常用藥物有地高辛、毛花甘丙（西地蘭）等，地高辛適用于中度心衰的維持治療，70歲以上或腎功能不良者宜減量，必要時(shí)還需檢測(cè)血藥濃度；毛花甘丙適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。C.運(yùn)動(dòng)鍛煉等5.護(hù)理診斷及措施氣體交換受損：A.參見(jiàn)前面B.用藥護(hù)理：ACEI類，其主要不良反應(yīng)包括干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高血鉀等，用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位的突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀水平和腎功能，若病人出現(xiàn)不能耐受的咳嗽或血管神經(jīng)性水腫應(yīng)停止用藥；B受體阻滯劑,主要不良反應(yīng)有液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓等,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率和血壓，當(dāng)病人心率低于50次/分或低血壓時(shí)應(yīng)停止用藥。體液過(guò)多：A.體位：明顯呼吸困難者，給予高枕臥位或半臥位；端坐呼吸者可使用小床桌，必要時(shí)雙腿下垂；伴胸水或腹水者宜采取半臥位；下肢水腫者如無(wú)明顯呼吸困難，可抬高下肢以利于靜脈回流。B.飲食護(hù)理：低熱量、低鹽、高維生素、清淡的食物，少量多餐。C.控制液體入量：心衰病人補(bǔ)液量以“量入為出”為原則，控制輸液速度和總量。D.使用利尿劑的護(hù)理：襠利尿劑和睡嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低血鉀；曝嗪類的其他不良反應(yīng)有胃部不適、嘔吐、腹瀉、高血糖等；氨苯蝶咤的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力，長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生高血鉀癥；螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、面部多毛等。利尿劑的用藥原則：應(yīng)用時(shí)間宜選擇早晨或日間，避免夜間排尿過(guò)頻影響病人休息；保鉀利尿劑和排鉀利尿劑合用；小劑量開(kāi)始；間斷用藥。E.病情監(jiān)測(cè)：定期測(cè)體重；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量，若病人尿量＜30ml/h,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生；有腹水者應(yīng)每天測(cè)腹圍。F.保護(hù)皮膚：保持被褥清潔、柔軟、平整、干燥；囑病人穿柔軟、寬松的衣服；易發(fā)生壓瘡度部位可用減壓敷料?；顒?dòng)無(wú)耐力：A.制定活動(dòng)計(jì)劃:心功能一級(jí)，不限制一般體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能二級(jí)，適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，不影響輕體力勞動(dòng)或家務(wù)勞動(dòng)；心功能三級(jí)，嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，以臥床休息為主，但應(yīng)鼓勵(lì)病人日?；顒?dòng)自理或在協(xié)助下自理；心功能四級(jí),絕對(duì)臥床休息，日常生活由他人照顧。B.活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè):若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞等情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒A.預(yù)防洋地黃中毒：老年人、心肌缺血缺氧、中度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感,使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)；與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)；必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度；口服地高辛期間，若病人脈搏低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報(bào)告醫(yī)生；用毛花背丙時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。B.觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：最常見(jiàn)為室性期前收縮，多成二聯(lián)律或三聯(lián)律；胃腸道反應(yīng)，如食欲下降、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視力模糊、黃視、綠視等。C.洋地黃中毒的處理：立即停用；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常，快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵滓蚣{，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)，有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)心臟起搏器。急性心力衰竭.臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30-40次/分，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼，血壓可持續(xù)下降直至休克；聽(tīng)診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。.配合搶救與護(hù)理：A.體位：坐位，雙腿下垂。B.氧療：立即給予高流量（6-8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給