社會保險第二節(jié)醫(yī)療保險課件

第二節(jié)醫(yī)療保險

一．醫(yī)療保險對象中國醫(yī)療保險，分為勞保保險和公費(fèi)保險兩種制度，均建立于20世紀(jì)50年代初期。政務(wù)院1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》和1952年頒布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，明確規(guī)范了企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度》。20世紀(jì)80年代后期，各地先后對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了不同程度的改革，計劃經(jīng)濟(jì)時期實報實銷的醫(yī)療體制，變?yōu)闄C(jī)關(guān)事業(yè)單位實行醫(yī)療費(fèi)用包干，企業(yè)醫(yī)療福利的多寡與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的保障模式。1998年，在全國58個城市醫(yī)療保險改革試點的基礎(chǔ)上，國務(wù)院召開了全國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革工作會議，決定擴(kuò)大醫(yī)療保障制度的覆蓋面。擴(kuò)面后的醫(yī)療改革的對象為：城鎮(zhèn)所有用人單位包括企業(yè)（國有企業(yè)，集體企業(yè)，外商投資企業(yè)，私營企業(yè)等，不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)），機(jī)關(guān)，事業(yè)單位，社會團(tuán)體，民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也可參加基本醫(yī)療保險。二．醫(yī)療保險基金的來源與收入決定的依據(jù)1.醫(yī)療保險基金的來源（1）勞資雙方共同負(fù)擔(dān)（德國和荷蘭為代表）（2）基本由國家和地方財政負(fù)擔(dān)（加拿大和英國為代表）（3）雇主全額或大部分負(fù)擔(dān)（瑞典和法國為代表）（4）主要由個人負(fù)擔(dān)（美國為代表）（5）綜合模式（韓國為例）我國的醫(yī)療保險基金的測算一般是按當(dāng)?shù)?年職工醫(yī)療費(fèi)用的實際支出占當(dāng)?shù)芈毠すべY總額的比重確定的。各地在醫(yī)療保險基金的籌集中，企業(yè)一般按在職職工月工資總額的6%左右繳費(fèi)。職工繳費(fèi)率一般為本人工資的2%。隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率都可做相應(yīng)調(diào)整。2．醫(yī)療保險基金收入

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》,確立了全國醫(yī)療保險水平的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn):用人單位繳費(fèi)率控制在工資總額的6%左右,個人繳費(fèi)工資比例從本人工資的2%起步。用人單位6%左右的繳費(fèi)水平是根據(jù)1996年全國職工醫(yī)療費(fèi)用占工資總額的7.86%為依據(jù),扣除不在基本醫(yī)療保險范圍開支的離休人員和企業(yè)工傷、生育醫(yī)療等項目后確定的。醫(yī)療保險基金來自于不同所有制企業(yè)單位、事業(yè)單位及個人,實行相應(yīng)的財政補(bǔ)貼,醫(yī)療保險基金收入及影響指標(biāo)主要為:醫(yī)療保險基金收入=企事業(yè)單位繳費(fèi)+個人繳費(fèi)+財政補(bǔ)貼+利息收入+其他收入（含滯納金收入）

企事業(yè)單位繳費(fèi)按照工資總額乘以統(tǒng)籌費(fèi)率決定;個人繳費(fèi)按個人工資的2%起步,根據(jù)需要,將調(diào)整個人繳費(fèi)比率;財政補(bǔ)貼是指國家和地方政府為了保證醫(yī)療保險改革正常運(yùn)轉(zhuǎn),通過國家從財政收入中對醫(yī)療保險基金給予的補(bǔ)貼;按照基本醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,利息收入一般以銀行活期存款利率決定,但國家作為社會保障的執(zhí)行主體,要重視較少動用個人賬戶的年輕職工的積累賬戶的增值計息問題。依據(jù)主成份分析理論,影響醫(yī)療保險基金收入的主要指標(biāo)為:(1)、工資水平。醫(yī)療保險統(tǒng)籌費(fèi)率以工資為征繳基數(shù),工資水平的高低直接決定了醫(yī)療保險基金的收入總量,任何少報瞞報工資總額的行為都不利于醫(yī)療基金的收繳。(2)、參保率。從總體而言,依據(jù)大數(shù)法則,參保單位和人數(shù)越多,醫(yī)療保險基金收入越高,釋散風(fēng)險的基金保障越充足。(3)、基金收繳率。保證參保單位與個人充足的收繳率,就能充分保障醫(yī)療基金的足額到位,而基金收繳率會受到各種因素的影響,一定程度難以保證全部到位,不可避免地影響醫(yī)療基金的收入與支出水平。(4)、統(tǒng)籌費(fèi)率。統(tǒng)籌費(fèi)率應(yīng)按照社會保障精算原則與多因素決定,出于管理的需要,統(tǒng)籌費(fèi)率要保持相對的穩(wěn)定,一般保持若干年不變。統(tǒng)籌費(fèi)率（CR）=（醫(yī)療保險費(fèi)用支出+管理費(fèi)用+必要的儲備金）／參保人工資總額(5)、退休人員比率及生命期望值。退休人員參加基本醫(yī)療保險,個人不繳納醫(yī)療保險費(fèi),而對計入其個人醫(yī)療賬戶的比例和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例還要給予照顧。顯然,退休人員越多、預(yù)期壽命越長,醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)成本越沉重。上述指標(biāo)分析中不難看出,工資收入、統(tǒng)籌費(fèi)率、參保率、基金收繳率均與醫(yī)療保險基金收入成正比,退休人員比率及生命期望值與醫(yī)療保險基金收入成反比;在確定一定的醫(yī)療水平的情況下,工資收入、參保率、基金收繳率與統(tǒng)籌費(fèi)率亦成反比。三．醫(yī)療保險給付的條件和標(biāo)準(zhǔn)

中國實施社會統(tǒng)籌與個人醫(yī)療賬務(wù)相結(jié)合的醫(yī)療保險體制，嚴(yán)格遵守“低水平，廣覆蓋”的原則，中國尚處于社會主義初級階段，我國職工基本醫(yī)療水平不可能太高。醫(yī)療保險給付的條件和標(biāo)準(zhǔn)，大致可以用以下方式進(jìn)行操作：

1、明確基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法

2、建立社會統(tǒng)籌基金賬戶與個人醫(yī)療賬務(wù)，明確劃定各自支付范圍，職工的一般小病醫(yī)療費(fèi)用主要從個人醫(yī)療賬戶中支付，不足部分有個人自付。

3、離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府解決；二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原資金渠道解決，由社會保險機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，建立統(tǒng)計臺賬制度，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。

4、對退休人員個人賬戶的記錄比例與個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療賬戶的比例給予適當(dāng)照顧。

5、國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。

6、為了不降低一些特定行業(yè)的現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，鼓勵建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。四．醫(yī)療保險的管理（一）社會統(tǒng)籌與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合（二）醫(yī)療費(fèi)用過快增長的宏微觀管理（三）醫(yī)療保險基金收支平衡的管理（一）社會統(tǒng)籌與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合1、統(tǒng)帳結(jié)合類

(1)“三段通道式”又稱統(tǒng)賬通道式：即設(shè)置個人賬戶段，完全自負(fù)段，累進(jìn)支付段，相互貫通，后一階段醫(yī)療費(fèi)的支付，以前一分階段醫(yī)療費(fèi)用使用完畢為前提，前一階段醫(yī)療費(fèi)用使用完畢，也就具備了使用后一階段醫(yī)療費(fèi)的資格和條件。（2）“雙軌并行式”又稱統(tǒng)賬分道式：采用個人賬戶與社會統(tǒng)籌分塊動作，門診費(fèi)用由個人賬戶支付，超支不補(bǔ)，只有住院才運(yùn)用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，有效地控制了門診的醫(yī)療費(fèi)用支出，但在一定程度上增加了慢性病患病者的個人負(fù)擔(dān)。（3）“三塊結(jié)構(gòu)式”：在個人賬戶與社會統(tǒng)籌基金之間，增設(shè)了單位調(diào)劑基金職工道德使用個人賬戶，不足以支付時，按上年度本人工資的5%自負(fù)，超出部分由單位調(diào)劑基金和職工個人按比例分擔(dān)。有利于用人單位參與醫(yī)療費(fèi)用管理，缺點是增加了用人單位管理成本，有悖于社會化原則。

2、大病統(tǒng)籌類上海：大額住院費(fèi)用及特殊門診費(fèi)用、家庭費(fèi)用社會統(tǒng)籌。北京：大額醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌。3、混合類（深圳）：對當(dāng)?shù)貞艏穆毠嵭薪y(tǒng)賬結(jié)合，對進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工實行住院統(tǒng)籌，對離休人員實行全面保障。4、特定人群類：在部分地區(qū)僅對退休人員實行醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌。

在各地醫(yī)改試點基礎(chǔ)上，建立社會統(tǒng)籌與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的醫(yī)療體制，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分（約30%）計入統(tǒng)籌基金；另一部分以職工本人工資或退休金為基數(shù)，按照年齡段確定不同比例計入個人賬戶，職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。實行統(tǒng)賬結(jié)合，既可以發(fā)揮社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的互助共濟(jì)作用，又可以發(fā)揮個人醫(yī)療賬務(wù)的積累作用，加強(qiáng)個人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識和提高自我保障的能力。（二）醫(yī)療費(fèi)用過快增長的宏微觀管理

1、建立一支醫(yī)療保險的精算師隊伍

2、實行行之有效的醫(yī)療剖析與仲裁制度

3、理順醫(yī)藥價格與醫(yī)藥收費(fèi)管理體制

4、實行動態(tài)總額預(yù)算控制

5、加大國家投資力度，實行藥品與醫(yī)療服務(wù)的分業(yè)管理

6、加強(qiáng)保健預(yù)防和巡回

7、建設(shè)國家衛(wèi)生信息網(wǎng)

8、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的