中風病患者的護理3天課件

中風病患者的護理漳州衛(wèi)生職業(yè)學院臨床系中醫(yī)教研室

李淼【概述】(一)病名概念中風是由于氣血逆亂，使風、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外。臨床以

突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、偏

身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為

主證的一種疾病，又名“卒中”。(三)范圍┌─短暫性腦缺血發(fā)作┍缺血類┤─腦血栓形成急性腦血管病┤│└─腦栓塞┌─腦出血┖出血類┤└─蛛網(wǎng)膜下腔出血【證候特征】主證：神昏、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。兼證：頭痛、頭暈、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通?！静∫虿C】1.積損正衰，氣虛血瘀年老體虛或久病氣血虧虛，元氣耗傷，腦脈失養(yǎng)。氣虛則運血無

力，血脈運行不暢，而致瘀阻腦脈；陰血虧虛或肝腎陰虛，陰不制陽則

肝風內(nèi)動，夾痰濁、瘀血上擾清竅，突發(fā)中風病。2.脾失健運，痰濁內(nèi)生過食肥甘醇酒，傷及脾胃，

脾失運化，痰濁內(nèi)生；如素體肝郁

火盛，肝木克脾土，脾虛痰濁內(nèi)生；另肝郁化火，灼津亦可成痰。痰火

互結或痰瘀互結，蒙閉清竅而發(fā)神

昏，橫竄經(jīng)絡而致半身不遂。此即《丹溪心法·中風》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。3.勞倦內(nèi)傷，風陽升張“陽氣者，煩勞則張”。煩勞

過度，易使陽氣升張，引動風陽，肝

風內(nèi)動，則氣火上沖，可挾痰濁、瘀

血沖心犯腦而發(fā)昏仆。因肝陽暴張，

血氣上逆于腦而發(fā)中風者，病情多重。4.情志過極，肝陽暴張七情失調，肝郁氣滯，血行不暢，瘀阻腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風

火相煽，氣血逆亂，沖心犯腦

則神昏。尤以暴怒引發(fā)中風病

者居多。綜觀本病，由于患者臟腑功能失調，或氣血虧虛，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度，而致痰瘀互結，或陽化風動、氣血上逆，導致腦脈痹阻或血溢出腦脈之外，引發(fā)中風病。本病的病機歸納為虛(氣虛、陰

虛)、火(肝火、心火)、痰(風痰、濕痰)風(肝風)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，其中以肝腎陰虛與氣虛為其根本。病位：在腦，與肝、脾、心、腎有關。病性：本虛標實證、上盛下虛證。本虛為氣虛、肝腎陰虛；標實為風、火、痰、瘀閉阻腦脈或血溢出腦脈。上盛下虛為陽亢于上，陰虛于下?！咀o理措施】

(一)病情觀察1、中老年人，平素體質虛弱，而常表現(xiàn)有發(fā)作性眩暈、頭痛，與一過性肢麻、口舌歪斜、言語蹇澀，且急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀為首發(fā)癥狀者一般診斷不難。但若起病即見甚至障礙者，則需深入了解病史，仔細體檢，并結合其他輔助檢查才可明確診斷。2、中風病性為本虛標實，急性期多以標實證候為主。若素有頭痛、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體強痙拘急，屬內(nèi)風動越；若病后咳痰較多或神昏，喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛；若面紅目赤，口干口苦，甚或項背身熱，躁擾不寧，大便秘結，小便短赤，則以邪熱為主；若肢體松懈癱軟而舌質紫暗，表明陽氣不足，瘀血較甚?；謴推诩昂筮z癥期，多表現(xiàn)為氣陰不足，陽氣虛衰。若肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛；若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛弱的表現(xiàn)。若兼有心煩少寐，口咽干燥，手足心熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，多屬陰虛內(nèi)熱。3、應注意觀察患者之“神”，尤其是神志和瞳神的變化。若起病即出現(xiàn)昏憒無知，多為實邪閉竅，此為中臟，病位深，病情重。邪擾清竅或痰濁瘀血蒙閉清竅，神

志時清時昧者，此為中腑，為正邪交爭的表現(xiàn)。如患者漸至神昏，瞳神變化，甚至

嘔吐、頭痛、項強者，表明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重。先中臟腑，如神志逐漸轉清，半身不遂再加重或有恢復者，病由中臟腑向中經(jīng)絡轉化，病勢為順，預后較好。若兩側瞳神大小不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏聵、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發(fā)涼甚至手足厥逆，或見戴陽癥或嘔血癥，均屬病勢逆轉，預后較差。4、中風急性期治療的關鍵就是如何防治清竅閉塞，但首先必須如何區(qū)別閉征、脫證。1）辨閉證與脫證：閉證：牙關緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙、大小便閉。脫證：目合口開、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細欲絕。2）辨陽閉與陰閉：中臟腑往往根據(jù)熱象的有無，分陽閉與陰閉。陽閉者癥見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)；陰閉者癥見面唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑緩。5、中風患者常伴有痰涎壅盛，進而阻塞呼吸道，導致呼吸不暢、呼吸時有間歇，喉中痰鳴漉漉。故應密切注意患者的呼吸情況，防止因痰液阻塞呼吸道而發(fā)生意外，或有呼吸衰竭，危及生命。6、中臟腑而引起神志昏迷者，通常伴嘔吐，且多為噴射而出，如嘔吐出紫黑色物或大口吐血，則屬預后不良之兆；如見呃逆、抽搐等癥狀，亦屬兇兆；患者一般不發(fā)熱或僅有低熱，若伴發(fā)高熱，常較難控制。7、中風急性期過后，常有偏癱、偏盲、語言蹇澀、二便失禁等后遺癥，經(jīng)綜合治療，可有一定程度的恢復，一般病后三個月內(nèi)恢復較快，若超過六個月則較難恢復。急性期：中經(jīng)絡發(fā)病后1至2周；中臟腑最長不超過1個月?；謴推冢喊l(fā)病后2周或1個月至半年。后遺癥期：半年以上。急性期以標實證為主，臨床多見肝風、痰濁、瘀血、腑實證。恢復期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛、肝腎陰虛證，亦可見虛(二)辨證施護1、肝陽暴亢，風火上擾[癥狀]：半身不遂，口舌歪斜，語言不利，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，便秘，舌紅或

紅絳,苔薄黃，脈弦有力。(中經(jīng)絡四大主癥＋肝火癥脈)[治法]：平肝瀉火通絡。

[方藥]：天麻鉤藤飲。[護理]：生活護理：保持病室涼爽、整潔、安靜。入睡困難、煩躁不安者，遵醫(yī)囑服鎮(zhèn)靜安眠藥，或睡前按摩兩側涌泉穴各100次。飲食護理：飲食宜甘涼，如綠豆、芹菜、菠菜、冬瓜、絲瓜、黃瓜、桔、梨。忌食羊肉、雞肉、狗肉、鰱魚、韭菜、大蒜、蔥等辛香走竄之品，禁煙酒。情志護理：要耐心做好思想工作，解除患者因突然得病而產(chǎn)生得恐懼、急躁、憂慮等情緒，并且避免一切對患者有精神刺激得因素，包括做好患者家屬得思想工作，使家屬及患者保持情緒穩(wěn)定。用藥護理：鉤藤宜后下，石決明宜打碎先煎，中藥宜稍涼服用。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里，用平補平瀉法；或針刺太

沖、太溪，用瀉法。②推拿：按摩根據(jù)病情可選印堂、神庭、睛

明、太白、陽白、魚腰、迎香、下關、頰車、地倉、人中、肩髃、肩臑、曲池、手三里、

八髎、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、伏

兔、風市、梁丘、血海、膝眼、足三里、三

陰交等穴。2、風痰瘀血、痹阻脈絡[癥狀]：半身不遂，口舌歪斜，語言不利，偏身麻木，頭暈目眩，舌淡暗，苔薄白，脈弦滑。(中經(jīng)絡四大主癥＋血瘀癥脈)][治法]：活血化瘀，化痰通絡。

[方藥]：化痰通絡湯。[護理]：生活護理：眩暈重者，下床活動應有人陪伴，防止摔倒。三日以內(nèi)密切

觀察病情的變化，若舌質不紅，無眩

暈頭痛，病情穩(wěn)定，可進行功能鍛煉，如舌苔變黃厚膩、口臭、便秘、脈弦

滑而大，說明已轉為痰熱實證，即報

告醫(yī)生。飲食護理：飲食宜食黑大豆、藕、香菇、桃、梨等，忌食羊肉、牛肉、狗肉、雞肉等。用藥護理：木香、大黃應后下。湯藥宜溫服。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、極

泉、尺澤、委中、三陰交、足三里，用平補平瀉法；針刺豐隆、合谷，

用瀉法。②推拿：參照肝陽暴亢型。3、痰熱腑實、風痰上擾[癥狀]：半身不遂,口舌歪斜,語言不利,偏身麻木，眩暈頭痛，大便秘結，舌紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑。

(中經(jīng)絡四大主癥＋腑實癥脈［便秘、苔黃、脈弦滑］)[治法]：化痰通腑。[方藥]：星蔞承氣湯。

[護理]：生活護理：室溫不宜太高，衣被不可太厚，但避免冷風直吹。如出現(xiàn)嗜睡、朦朧，說明病情加重，向中臟腑轉化，即報告醫(yī)生。飲食護理：飲食以清熱、化痰、潤燥為主，如蘿卜、綠豆、絲瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等，忌食羊肉、雞肉、牛肉、對蝦、鯪魚、韭菜、辣椒、大蒜等。用藥護理：大黃應后下，芒硝宜沖兌服。中藥服藥常按醫(yī)囑用星蔞承氣湯煎服，服藥

后3－5小時瀉下2－3次稀便即可，說明腑氣已通，無需再服，若服完上藥后，未見大便，

可報告醫(yī)生繼續(xù)服藥，以瀉出為佳。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里，用平補平瀉法；或針刺曲池、

內(nèi)廷，用瀉法。②推拿：參照肝陽暴亢型。4、氣虛血瘀[癥狀]：半身不遂，口舌歪斜，語言不利，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，自汗出，心悸，口角流涎，舌淡暗，苔薄白，脈弦細或沉細。(四大主癥＋氣虛血瘀癥脈)[治法]：益氣活血，化瘀通絡。

[方藥]：補陽還五湯。[護理]：生活護理：宜溫暖避風。漢多者隨時協(xié)助擦汗，更換衣服。若患者因氣虛瘀阻致手足腫脹或膚色紫暗，可用復元通絡液（紅花、川烏、當歸、川芎、桑枝）或溫水浸泡，可主動或被動地做屈伸運動。飲食護理：飲食宜益氣、健脾通絡之品，如山藥苡仁粥、黃芪粥、蓮子粥、白菜、冬瓜、絲瓜、木耳、赤子豆等。用藥護理：湯藥宜溫服。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里，用平補平瀉法；或針刺氣海、血海，用瀉法。②推拿：參照肝陽暴亢型。5、陰虛風動[癥狀]：半身不遂，口舌歪斜，語言不利，偏身麻木，頭暈頭痛、耳鳴目眩、腰酸腿軟，心煩失眠，舌紅絳或

暗紅，少苔或無苔，脈弦細或細數(shù)。

(四大主癥＋肝腎陰虛癥脈)[治法]：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風。

[方藥]：鎮(zhèn)肝熄風湯。[護理]：生活護理：病室宜通風涼爽，避免冷風直接吹入。飲食護理：飲食宜養(yǎng)陰清熱為主，如百合蓮子苡仁粥、甲魚湯、淡菜湯、面湯、銀耳湯、黃瓜、芹菜湯等。情志護理：避免情志刺激，勿驚恐郁怒，防止復中。用藥護理：龍骨、牡蠣、代赭石、龜板均宜打碎先煎。湯藥宜久煎、涼服。5）特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、極泉、尺澤、

委中、三陰交、足三里，用平補平

瀉法；或針刺風池、太溪，用瀉法。②推拿：參照肝陽暴亢型。6、痰濕蒙閉心神[癥狀]：突然神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，面白唇暗，痰涎壅盛、舌暗淡、苔白膩，脈沉緩。[治法]：辛溫開竅、豁痰熄風。

[方藥]：滌痰湯

。[護理]：生活護理：注意四肢保暖，防止足下垂和肩關節(jié)脫臼等。飲食護理：飲食宜偏溫性食物。如石菜花，蘿卜，小油菜，菠菜，南瓜，糯米粥等。忌食生冷以防助濕生痰。用藥護理：可先灌服或鼻飼蘇合香丸以辛溫開竅。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、百會、素髎、豐隆、太沖、合谷，用瀉法，其中后兩穴應強刺激；或三棱

針點刺十二井穴出血。②推拿：參照肝陽暴亢

型。7、痰熱內(nèi)閉心竅[癥狀]：突然神昏或昏憒，半身不遂，四肢抽搐，肢體強痙，鼻鼾痰鳴，面紅身熱煩躁，舌紅絳、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。[治法]：辛涼開竅、清肝熄風。

[方藥]：羚羊角湯。[護理]：生活護理：若口噤不開，可加牙墊，以免咬傷舌頭。同時加強口腔護理，以免發(fā)生口腔潰瘍等。嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化。若有頻繁呃逆、抽搐、嘔血及血壓下降等癥狀出現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生，配合搶救，做好詳細記錄。飲食護理：飲食以清熱、化痰、潤燥為主，如蘿卜、綠豆、絲瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等，忌食羊肉、雞肉、牛肉、對蝦、鯪魚、韭菜、辣椒、大蒜等。用藥護理：羚羊角應另煎汁沖服或磨成粉末兌服，湯藥宜涼服。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、百會、素髎、曲池、內(nèi)廷、豐隆、太沖、合谷，用瀉法，其中后兩穴應強刺激；或三

棱針點刺十二井穴出血。②推拿：參照肝陽暴亢型。8、元氣敗脫，心神散亂[癥狀]：神昏或昏憒，目合口開，鼻鼾息微，肢體癱軟，手撒肢軟，汗出肢

冷，二便自遺，舌痿，舌紫暗、苔白

膩，脈微細欲絕[治法]：益氣回陽、扶正固脫。

[方藥]：參附湯加味[護理]：生活護理：四肢厥冷者，應保暖，增加衣被或適當給予熱水袋。二便失禁者，應及時更換污染衣被，加強皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生。飲食護理：神昏時可鼻飼給流質飲食?；颊咛K醒后可給予清淡且富有營養(yǎng)的食物。

3）用藥護理：可鼻飼給藥。4）特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：針刺內(nèi)關、百會、素髎、關元、氣海、神闕，重用灸法、瀉法，②推拿：參照肝陽暴

亢型。9、后遺癥

遍身不遂[癥狀]：肢體偏廢不用，肢軟無力，面色萎黃，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細澀或虛弱。[治法]：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡。

[方藥]：補陽還五湯。[護理]：生活護理：若患者長期臥床，應按時進行口腔護理和皮膚護理，保持病床單位的整潔，定時為患者翻身拍背、擦浴更衣、清理糞便、整理床鋪等，預防發(fā)生壓瘡。若患者生活能自理，則應堅持每天鍛煉身體，但以不感到疲勞為度。飲食護理：應注意加強營養(yǎng)，一般可給予普通飲食。若吞咽不便者，可酌情選擇半流質或稀、軟食品，并應少量多餐。進食時不宜過快，禁食肥甘油膩、辛辣刺激等助火之品?？蛇m當選用山楂、木耳、大蒜、蓮子、菱藕、荸薺、芹菜、蜂蜜、核桃、雪梨、蘿卜、冬瓜、紅小豆、玉米、花生、大棗、

桂圓、甲魚等有降壓、降脂、軟化血管和補益作用

的食物。情志護理：要做好思想工作，讓患者了解大怒、大喜、大悲、大恐都有引起再次中風的可能。在平時應盡量克制情緒激動，尤其是要特別強調

“制怒”，從而使氣血運行正常，減少復發(fā)因素。用藥護理：湯藥宜溫服。5）特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸、推拿治療。①針灸：參照氣滯血瘀型。②推拿：參照肝陽暴亢型。指導并協(xié)助患者進行肢體

功能鍛煉。對無自主運動能力者，應幫助

其做伸屈、抬肢等被動運動；對自主運動

能力不全者，可指導患者先在床上，如自

我屈伸運動、拉繩起坐、抬肩、摸耳、抓

握等，待自主運動能力逐步恢復，再下床

運動做恢復操，如呼吸、拍打、劃臀、抬

腿、搖體、抓住床弓步、輪替握拳、踏步、抓住床下蹲、離床獨步行走等。10、后遺癥語言不利[癥狀]：舌強語蹇，肢體麻木，脈弦滑；或音喑失語，心悸、氣短及腰膝酸軟。[治法]：平肝潛陽，化瘀通絡。

[方藥]：解語丹或地黃飲子。[護理]：生活護理、飲食護理、情志護理均可參照半身不遂。指導語言功能鍛煉，每日定時訓練患者發(fā)音，舌齒音，卷舌音等。用藥護理：湯藥宜飯后溫服。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸治療。針刺廉泉、啞門、承漿、大椎等穴，以助語言蹇澀者早日恢復。11、后遺癥

口眼歪斜[癥狀]：口咽歪斜，肢體麻木，舌暗苔膩，脈弦滑。[治法]：祛痰除濕通絡。

[方藥]：牽正散。[護理]：生活護理、飲食護理、情志護理均可參照半身不遂。用藥護理：湯藥宜飯后服。特色護理：協(xié)助醫(yī)生做好針灸治療。①針灸：口歪斜者，針刺地倉、頰車、下關、太

沖、合谷、內(nèi)廷等穴；眼歪斜者，可針刺太

陽、陽白、魚腰、攢竹、承泣、風池、昆侖、養(yǎng)老等穴。②推拿：口眼歪斜者，按摩地倉、頰車、下關、太沖、合谷、內(nèi)廷等穴；眼歪

斜者，按揉太陽、陽白、魚腰、攢竹、承泣、風池、昆侖、養(yǎng)老等穴?！窘】抵笇А?、重視先兆癥狀的觀察和治療，預防中風病的發(fā)生。2、急性期患者宜臥床休息，并密切觀察病情變化，尤其注意神志、瞳孔、呼吸、脈搏的情況。3、保持呼吸道通暢，勤給患者翻身拍背，勤漱口，勤擦洗身體及前后二陰，勤換衣服，保持以上各部

位清潔衛(wèi)生，防止肺部、口腔、皮膚及泌尿系感染。

4、若出現(xiàn)高熱、呃逆、嘔血、抽搐等變證時應及時對癥治療。5、患者神志轉清或病情穩(wěn)定后，即盡早進行言語及肢體功能的康復訓練，可配合針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)方法，以循序漸進為原則。LYGTBOwJsEnziudp8l3g-b%6Y1T(O!KWFRAMvHqClygtbo6j1e(9$4X+&SZNIUDQLyGtoBwjremah5c0*72#V-Q%LGBwsnid83-%YTOJFAvqlgb61(!XSNIDytoje950*#VQLGBwrnid83-%YTOJFAvqlgb61(!XSNIDytoje950*#VQLGBwrmid83-%YTOJEAvqlgb61(!WSNIDytoje940*#VQLGBwrmid83-%YTOJEAvqlgb61(!WRNIDytoje94+*#VQLGBwrmhd83-%YTOJEzvqlgb61(!WRNIDytoje94+*#VQLGBwrmhd83-%YTOJEzuqlgb61(!WRMIDytoje94+VQLGBwrmhc83-%YTOJEzuqlgb61(!WRMIDytoje94+&ZVQLGBwrmhc73-%YTOJEzuplgb61(!WRMHDytoje94+&ZVQLGBwrmhc73-%5Y0T*O#JWERzMuHpCkxgsbn6i1d(8!4W+R&MZHUCPyKtFoAjveq9m4h+c&7ZU2Q)L$GXBSwNrIEmzhucp7k2f)a%5Y0T*O#JWERzMuHpCkxfsbn6i1(d!8W4R+M&HZCUxPtKFoAjev9q4lh+c&7Z2U)P$LGXSBNwIrmDhzcu7pk2)f%aY50TO*#JEVzRuMpHCkxfsbn6i1d(8!3W+R&MZHUCPxKtFoAjveq9l4h+c&7Z2U)P$KXGSBNwrImDzhucp7k2f)a$5Y0T*O#JVERzMuHpCkxfsan6i1d(8!3W-R&MZHUCPxKsFojAveq94l+gc&Z7U2P)K$GXBSwNrImDhycu7p2kf)a$5Y0T*O#JVEQzMuHpCkxfsan5i1d(8!3W-R&MZHUCPxKsFnjAev9q4lg+c&7Z2U)P$KXFSBNwIrDmyhtcp7k2f)a$5X0T*O#JVEQzLuHpkCfxas5ni1(d!83W-R%MHZCUPxKsFnAjevq9l4g+b&7Z2U)P$KXFSBNwIrDmyhtcp7k2f)a$5X0S*O#JVEQzuLpHkCfxas5n0id(!83W-R%MZHUCPxKsFnAiveq9l4g+b&6Z2U)P$KXFSANwIrDmyhtco72k)f$aX5S0O*#JEVzQuLGpCkxfsan50i(d8!W3R-M%HYCUxPKsFnAivdq9l4+g&b6ZU2P)$KFXASvNIrmDhyct7o2k)fa$X5S0*NJ#EVQzuLGpkBxfsan5i0d*8!3W-R%MYHTCPxKsFnAivdq9l4g+b&6Z1U)P$KXFSAvNIrmDhyct7o2j)f$aX5S0*N#JVEQzLuGpBkxfsanid83-%YYTTOPJKEFAAvvqqllggbb66a16)1$(X!SWNRIMDHyCtxosjoejae5904*+#&VZQULPGKBGwBswnrimdh83c-72%Y)T$OXTKFOAJvEqzulgpbk6fa15(1$(XS!NWIRDMyHtCoxjsenaj5e09*4#+V&QZLUGPBKFwsBnwirdm8h3c-7%2)YT$OXJTFOAJEvqzlugpbk6f1a(5!1X(S!NWIRDMyHtCoxjsen9je5904*+#&VZQULPGKBFwArwnrimdh8c37-2%)Y$TXOSJOFJAEvzqulpgkbf6a15(0!(X!SWNRIMDHyCtxosjnei9e5904*+#&VZQULPGKBFwArwmrimdh8c37-2%)$XSOJEzupkfa50*!WRMHCxsnid94+&ZUPKFAvrmhc72)$XSNJEzupkfa50*!WRMHCxsnid94+&ZUPKFAvrmhc72)$XSNIEzupkfa50*#WRMHCxsnid84+&ZUPKFAvqmhc72)$XSNIEzupkfa50*#WRMHCxsnid83+&ZUPKFAvqlhc72)$XSNIDzupkfa50*#VRMHCxsnid83+&ZUPKFAvqlhc72)$XSNIDyupkfa5Y0T*O#JVEQzMuHpCkxfsbn6i1d(8!3W-R&MZHUCPxKtFoAjveq9l4g+c&7Z2)U$PXLGSBNwIrDymhupc7k2f)a5%Y0T*O#JVQEMzHuCpxksfnbi6d18(3!W-&RZMUHPCKxFtAovjqel9g4b+7&Z2)U$PXKSGBNwIrDmyhtcp7k2f)a$5Y0T*O#VJEQzLHupCkxfsnai6d18(3!W-%RZMUHPCxKFsAojveq9l4g+b&72Z)U$PXKSGNBIwDrymthpck72f)a$5Y0*T#OJVEQzLuGpCkxfsan6i1d(8!3-WR%MzHuCqxlsgnbj6e19(4!+W&RZMUIPDKyFtBowjrem9h4c+7V2Q)L$GXBTwOrJmEhzcu7p3-k%faYT5O1J(!EzWRuMplHCgxb6s1n(je!W94RM+H&DZyUtPoKjFeB9w4r+m&hZcV7Q2L)G$XBSwOrmJEhzcu7p3-k%fYaT5O0J(E!WzRupMHlCgbx6s1n(ie!W9R4M+H&DZyUtPoKjFeAw9r4m+&hZcU7Q2L)$GXBSwOrJmEhzcu7p2-k%faY5TO0(J!EWzRuMpHkgCbx6s1ni(!e9W4R+M&HCZyUtPoKjFeAv9r4m+&hZc7U2Q)L$GBXwSrNJmEhzcu7p2k-f%a50*!WRMHCxsnid94+&ZUPKFAvrmhc72)$XSNJEzupkfa50*#WRMHCxsnid84+&ZUPKFAvqmhc72)$XSNIEzupkfa5Y0T*O#JWERzMuHpCkxgsbn6i1d(8!4+W&RZMUHPCKyFtAovjqem9h4+c&7Z2U)P$LXGSBNwIrDmzhucp7k2f)a%5Y0T*O#JVERzMuHpCkxfsbn6i1d(8!3W+R&MZHUCPxKtFoAjveq9l4hc+7&2Z)UP$LXGSBNwIDrzmuhpck7f2a)5%0Y*T#OVJERMzHuCpkxfsani6d1(8!3W-R&MZHUCPxKsFoAjveq9l4g+c&7Z2)U$PXKSGBNwIrDmyhucp7k2f)a$5Y0T*O#JVEQzMuHCpkxfsan6i1d(8!3W-R&MZHUCPxKsFoAjvqe9l4g+c7&Z2)U$PXKSGNBIwDrymhupck7f2a)$50XT*O#JVEQzLuHpCkxfsan5i1d(8!3W-R%MZHUCPxKsFnAjveq9l4g+b&7Z2U)P$KXFSBNwIrDmyhtcp7kf2a)5$0XT*OBwJErzmhucpk8f3a-5%Y1T(!OWJREMzHuCqxlsgnbi6e19(4!+W&RZMUIPDKyFtAowjrem9h4c+7V2Q)L$GXBSwOrJmEhczu83p-kf%Ya5TO0J(!EWzRuMqHlCgxbs6n1i(e!9W4R+M&HZDUyPtKoFjAew9r4m+h&Zc7VQ2L)$GBXwSrOmJEhzcu7p3-k%fYaT5O0J*E!zWRupMlHgCbx6s1ni(!dW94R+M&HZDUytPoKFjAev9r4m+h&cZV7Q2L)G$XBwSNrmJhEczu7p2k-f%aYT50O*J!EzWRuMpHkCgxbs6n1i(d!9W4R+M&HZCUytPKojFeAv94qm+h&cZ7U2Q)L$GXBSwNrImEhzcu7p2k-f%aY5T0O*J#EWzRuMpHkCgxbs6n1i(d!8W4R+M&HZCUyPtKoFjAevq9m4h+&cSZNUIQLDGyBtworjmeh9c5702*-#%VQYLTGOJBEwrznuipkdf8b36-1%(Y!TWORJMFHACvxqtlogjbe691(4+!&XZSUNPILDPyKtFoAjveq9l5h0c*7#2V)QL$GXSBNwIrDmziudp8k3f-a%5Y0T*O#JVEQAMvHqlCxgsbn61id(!8W3S-N&IZDUyPtKoFjAveq9l4g0c*7#2V)Q$LXGSBNwIrDmyiudp8k3f-a%5Y0T*O#JVEQAMvHqClxgbsn61i(d!83WS-&NIZUDPyKtFoAjveq9l4g+c*7#2V)Q$LXGSBNwIrDmyhtd8pk3-f%aY5T0O*#JVEQzLvHqClxgsbn6i1d(8!3W-R%NZIUDPyKtFojAevq94lg+*b7#2VQ)$LGXSBNwIrDmyhtdp83k-fa%5YT0*O#JEVzQLuHqClgxbs6n1i(d!83WR-%MYIUDPyKtoFjAevq9l4g+bV6Q2L)G$BwXrSNmIhDcy8t3o-k%fYaT5O0J*E#zVuQqLlgGCbx6s1n(i!dW8RM3-ID%YytUoPj