超聲檢查申請單的填寫及報告單的解讀課件

超聲檢查申請單的填寫及報告單的解讀

醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)越來越離不開各種輔助檢查，要進行這些輔助檢查，臨床醫(yī)生就必須開出各種申請單，開好這些申請單，使有關(guān)醫(yī)技科室明確臨床醫(yī)生檢查的目的和要求，了解病人的相關(guān)信息，從而提供準(zhǔn)確、可靠、有效的檢查信息，這對于疾病的診斷和治療大有裨益。

超聲檢查申請單的填寫超聲檢查申請單的填寫

我們發(fā)現(xiàn)在平時工作當(dāng)中，臨床醫(yī)生往往由于病號多、工作忙碌而忽略填寫申請單的重要性。主要表現(xiàn)為：一般項目填寫不全（如住院號、門診號、病區(qū)、床號等）、臨床病史填寫不全或出現(xiàn)空項、有以往影像學(xué)檢查結(jié)果但不填寫、實驗室檢查經(jīng)?？枕?、無臨床診斷等。

超聲檢查申請單的填寫一、基本要求1.病人信息填寫患者姓名、性別、年齡，門診科別或病區(qū)、床號、住院號、臨床診斷、住址、聯(lián)系電話；（經(jīng)常出現(xiàn)患者身份不符情況），影響病人以前影像資料的查詢，不能進行有效的前后對比。2.申請醫(yī)師姓名；3.申請時間（年、月、日）；4.急診檢查需注明時分，急診、危重患者需注明“急”或“?！弊謽樱?.床旁超聲需注明超聲檢查申請單的填寫二、重點要求一定要提供病史（如腫瘤史、手術(shù)史等），抓住重點，有的放失，要求圍繞檢查的目的和檢查部位重點、簡明、扼要地描寫

；一定要提供重要的實驗室檢查（如HCG、血尿常規(guī)、肝功能等）；一定要提供重要的體格檢查（如腹部壓痛點等）；一定要提供已有的陽性檢查結(jié)果；復(fù)診病例一定要提供以往檢查結(jié)果超聲檢查申請單的填寫三、申請單中臨床診斷這一項，除了寫目前病歷上所寫診斷的同時，還可將高度懷疑的診斷也寫上，并在其后面加上“？”，這樣會給醫(yī)技科室診斷提供更多的相關(guān)信息。

總之，超聲診斷結(jié)果與臨床醫(yī)生提供的信息是密切相關(guān)的，有時候臨床的一些信息可以左右我們的診斷。

超聲報告的解讀超聲報告單分上項、中項、下項：上項：為病人的基本信息中項：記錄檢查時的發(fā)現(xiàn)（包括圖片和文字）。應(yīng)細致、客觀，文字簡練，描述全面，不加入任何主觀判斷。病變描述由面到點，由整體到局部。局灶性病變要做定位，測量及其他重點描述。下項：超聲檢查后提示意見，包括有無病變以及病變的性質(zhì)。超聲報告的解讀黏貼超聲報告單一份超聲報告的解讀看圖要點：1、先看體表標(biāo)記——大體知道顯示的是什么臟器；2、再看圖上的注釋；3、分析圖像；4、得出自己的印象。超聲報告的解讀回聲強度描述可分為：強回聲：相當(dāng)于結(jié)締組織、鈣化、骨、或結(jié)石的回聲；高回聲，相當(dāng)于肝血管瘤、息肉的回聲；等回聲：相當(dāng)于肝、脾的回聲；低回聲：相當(dāng)于腎皮質(zhì)的回聲；無回聲：相當(dāng)于膽囊和膀胱的回聲；混合回聲：具有上述兩種以上的回聲。如包塊內(nèi)部既有實性部分又有液性部分；或者既有強回聲又有低回聲。超聲報告的解讀黏貼不同回聲的圖像超聲報告的解讀回聲分布的描述：實質(zhì)性臟器回聲的分布程度常用的描述詞語：均勻、尚均勻、欠均勻、不均勻?！吧小?/p>

“欠”

“不”

超聲報告的解讀圖像描述：形態(tài)輪廓：臟器的大小、形態(tài)、包膜等；內(nèi)部回聲：均勻、欠均勻、不均勻；邊界情況：邊界清或不清；后方回聲：囊性腫物后方回聲增強，結(jié)石、骨骼后方可見聲影，金屬后方可見彗星尾征；周鄰關(guān)系：有無擠壓、粘連或侵犯周圍鄰近器官；壓縮性：加壓探頭，觀察腫物的柔韌性。超聲報告的解讀特殊征象的描述：1、雙筒獵槍征或平行管征——膽總管擴張。2、牛眼征或靶環(huán)征——肝臟惡性腫瘤。3、假腎征——腸道腫瘤4、彗星尾征——金屬或氣體5、鍵盤征或魚骨刺征——小腸梗阻6、雙邊征——膽囊炎7、同心圓或套筒征——腸套疊

形象化地描述某種病變的聲像圖特征，在診斷中具有重要意義。超聲報告的解讀解讀技巧：1、首先閱讀檢查發(fā)現(xiàn)部分的描述，獲得所檢查器官的情況概要；2、根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)部分的描述，有針對地觀看報告中的圖像；3、結(jié)合臨床資料和超聲發(fā)現(xiàn)描述，閱讀超聲診斷意見；超聲報告的解讀4、根據(jù)其它資料，客觀地評價超聲檢查結(jié)果；5、清醒認(rèn)識“任何輔助檢查都有局限性”。臨床醫(yī)生是信息最全面的指揮員，要相信在病史、體檢、輔助檢查三大類資料面前，只有自己才能得到最接近真實的病情判斷，堅持首先相信病人（病史），其次相信自己（體檢結(jié)果），第三才相信其它資料的良好職業(yè)習(xí)慣。并在臨床處置和觀察中驗證自己的判斷。臨床醫(yī)生的綜合判斷，在輔助檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”面前仍然非常重要。超聲報告的解讀超聲檢查的優(yōu)缺點：優(yōu)點：操作方便可非常好地顯示內(nèi)臟器官的解剖圖像無損害無痛苦可多次重復(fù)檢查價格實惠……超聲報告的解讀局限性：1、定位能力相對較強，定性能力較差：超聲檢查的影像屬于大體解剖圖像，定位能力強，但不具有病理檢查這種微體解剖的定性能力。例如實質(zhì)臟器的占位性病變，單憑超聲圖像常難以明確其良惡；超聲報告的解讀2、對器官之間解剖關(guān)系判斷有一定局限：因是小探頭獲得的局部解剖圖，常常只能小范圍內(nèi)顯示器官與周圍組織的空間關(guān)系，加之切面的可變范圍很大，空間關(guān)系特征表達有限，難以達到CT、磁共振這類固定切面和大范圍掃查所獲得的圖像對器官空間關(guān)系的表達效果，特別在病理情況下，解剖結(jié)構(gòu)改變，難以明確真實的解剖關(guān)系，容易給診斷帶來困難或判斷失誤；超聲報告的解讀3、病人檢查前準(zhǔn)備的好壞會明顯影響圖像質(zhì)量和判斷：不同的準(zhǔn)備狀態(tài)，病人圖像可發(fā)生很大的變化。例如膀胱不同充盈狀態(tài)下同一個人子宮內(nèi)回聲可以發(fā)生由極低回聲到強回聲的顯著變化，誤導(dǎo)醫(yī)生作出錯誤的判斷；4、測量數(shù)據(jù)是相對值：超聲圖像是超聲切面圖，每次的切面都不可能完全在同一處，測量數(shù)據(jù)只能是相對值。換句話說：每次檢查同一個病人器官的數(shù)據(jù)都會有小范圍的誤差，不可能完全相同；超聲報告的解讀5、醫(yī)生的經(jīng)驗仍然會較大影響結(jié)果判斷：看圖說話，必將受到圖像范圍、顯示質(zhì)量、同病異像、異病同像的制約，此時經(jīng)驗顯得比較重要；6、臨床資料（病史）可影響超聲圖像的判斷：有多部婦產(chǎn)科超聲專著說：婦產(chǎn)科超聲結(jié)論50%來源于病史；超聲報告的解讀7、檢查有一定的假陰性：例如膽囊頸結(jié)石、膽總管結(jié)石、輸尿管結(jié)石、闌尾炎等；8、特殊情況下（肥胖、氣體干擾明顯、骨骼遮擋、聲阻抗大的病人、體位受限的病人）常難以獲得清晰、準(zhǔn)確的圖像。超聲報告的解讀注意事項：1、氣體對超聲檢查的影響極大，有時胃腸脹氣，胰腺及腹腔內(nèi)腫塊很難被發(fā)現(xiàn)；2、超聲對實質(zhì)性臟器顯示較滿意，而對有些空腔臟器顯得有些“無能為力”，比如胃腸道；3、某些結(jié)構(gòu)在沒有嚴(yán)重病變時往往很難被超聲顯示，如闌尾、輸卵管、輸尿管，因此輸尿管不擴張，并不能排除輸尿管結(jié)石的可能；4、對同一個患者同一個部位同一位超聲醫(yī)生來測量，數(shù)據(jù)可能存在一定的差別，這是不可避免的；（CT、核磁等大型檢查設(shè)備有固定切面，每次測量，切面固定，誤差較小。）5、超聲設(shè)備允許存在一定的誤差（+3mm），兩臺設(shè)備同時測量同一部位，可以存在一定的誤差。超聲報告的解讀臨床技術(shù)操作規(guī)范超聲醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會）：對于某些常見病，檢查方法與分析手段已經(jīng)較為成熟，可結(jié)合病史及其他臨床資料，做出明確診斷，例如囊腫、結(jié)石、早孕等；對于多數(shù)病變，主要針對超聲檢查的發(fā)現(xiàn)作出描述性的報告，其中器官與組織異常的區(qū)域，對其物理性質(zhì)進行判斷，例如實質(zhì)性、含液性、含氣性等，至于病因性診斷，則僅為分析性或推斷性意見；對于比較復(fù)雜或疑難診斷的病變，以現(xiàn)象描述為主，僅供臨床醫(yī)師作為參考。如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生間的有趣現(xiàn)象：1、臨床醫(yī)生既離不開超聲檢查，又不滿意超聲檢查結(jié)果2、在認(rèn)為超聲檢查結(jié)果與臨床情況“不吻合”時，常會找不同醫(yī)生、不同醫(yī)院進行再次檢查，然后不自覺地像打藍球一樣，采取“三打二勝”的方式?jīng)Q出自己的最終判斷結(jié)果3、為判斷對超聲醫(yī)生的信任度有多大，在申請單上有意不寫出其已有的陽性檢查結(jié)果（包括其它醫(yī)院檢查），考驗超聲醫(yī)生“看你認(rèn)不認(rèn)得”。如果認(rèn)得到，信任度增強，否則，信任度大打折扣如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生互相協(xié)作：無論臨床醫(yī)生還是超聲醫(yī)生都應(yīng)該主動與對方多多溝通，隨訪臨床治療（特別是手術(shù)）結(jié)果，驗證和提高檢診水平；長時間協(xié)作及反復(fù)溝通，臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生之間會達到一定的默契；如何搞好臨床與超聲檢查間的協(xié)作臨床醫(yī)生認(rèn)真書寫檢查申請單，特別是寫出已經(jīng)檢查到的陽性結(jié)果，這對B超醫(yī)生