腹腔鏡腎上腺切除術(shù)課件

腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)一、手術(shù)適應(yīng)癥1．原發(fā)性醛固酮增多癥2．皮質(zhì)醇增多癥3．腎上腺性征異常癥腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起行患側(cè)腎上腺切除術(shù)。4．腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及髓質(zhì)增生癥（小于6cm嗜鉻細(xì)胞瘤）5．腎上腺偶發(fā)瘤腹腔鏡腎上腺切除術(shù)二、腎上腺解剖特點(diǎn)1．腎上腺的位置與毗鄰腎上腺位于腎周筋膜內(nèi)的脂肪囊內(nèi)。左側(cè)腎上腺位于左腎內(nèi)上方，緊貼腎臟，其前面有胰尾及脾靜脈；右側(cè)腎上腺位于右腎內(nèi)上方，下腔靜脈的側(cè)后方，前面與肝右葉的下后面毗鄰，后方為膈肌的后側(cè)。右腎上腺十二指腸胰腺左腎上腺脾左腎右腎脾結(jié)腸韌帶結(jié)腸脾曲圖27-1-1.腎上腺的毗鄰關(guān)系腹腔鏡腎上腺切除術(shù)二、腎上腺解剖特點(diǎn)

2．腎上腺的動(dòng)脈血液供應(yīng)腎上腺血運(yùn)極為豐富，分為上、中、下三組動(dòng)脈。上動(dòng)脈來自膈下動(dòng)脈分支，中動(dòng)脈來自腹主動(dòng)脈，下動(dòng)脈來自腎動(dòng)脈。腎上腺動(dòng)脈分成多支小動(dòng)脈呈梳狀進(jìn)入腎上腺，一般腎上腺前方無血管分布。腎上腺動(dòng)靜脈血供腹腔鏡腎上腺切除術(shù)二、腎上腺解剖特點(diǎn)

3．腎上腺的靜脈回流腎上腺的主要靜脈亦稱為中央靜脈左腎上腺中央V從腎上腺底部匯總進(jìn)入左腎V，長約20mm，其進(jìn)入腎V部位與精索內(nèi)V口相對(duì)應(yīng)。注意：左側(cè)腎上腺中央V與膈下V之間常有一個(gè)交通支，分離內(nèi)側(cè)時(shí)宜注意鉗夾，以防止出血。右腎上腺中央靜脈V起自腎上腺內(nèi)上部，在右腎V上方40mm處進(jìn)入下腔V后側(cè)，長度約5mm，直徑約3mm～6mm。右腎上腺中央V出現(xiàn)變異時(shí)右腎上腺另發(fā)出一支V匯入下腔V。右側(cè)腎上腺中央V短而脆弱，加上變異，常是造成手術(shù)中出血之處。腎上腺動(dòng)靜脈血供腹腔鏡腎上腺切除術(shù)三、手術(shù)方法與技巧1、麻醉、體位、Trocar放置

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)2、尋找、分離、切除腎上腺（1）沿腰方肌外緣縱行切開側(cè)錐筋膜、腰方肌筋膜，進(jìn)入腰肌前間隙（腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙），用超聲刀充分分離此間隙，以腰大肌為解剖標(biāo)志，向上分離至膈肌下方。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（2）腎上腺多位于腎上極內(nèi)上方，打開腎上極腎周脂肪囊，游離腎上半部及內(nèi)側(cè)緣，顯露腎上腺區(qū)，在脂肪堆中分離找到腎上腺及瘤體。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（3）分離腎上腺及瘤體周圍組織單純腫瘤切除或腎上腺次全切除可于瘤體基底或腺體欲斷端用超聲刀橫斷切除；腎上腺全切除：小心游離暴露腎上腺中央靜脈，上三個(gè)鈦夾，近端兩個(gè)，遠(yuǎn)端一個(gè)，切斷中央靜脈，完全游離并摘除腎上腺。注意事項(xiàng)：在右側(cè)避免損傷下腔靜脈，左側(cè)則注意避免損傷腎靜脈。（4）標(biāo)本放入袋內(nèi)取出，創(chuàng)面留置引流管。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)四、并發(fā)癥預(yù)防及處理（一）共有的并發(fā)癥氣腹針或腹腔鏡Trocar穿刺損傷、與氣腹有關(guān)的皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥以及切口疝、下肢靜脈血栓等。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（二）與腎上腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

1．神經(jīng)、肌肉損傷

側(cè)臥位抬高腰橋，長時(shí)間過伸位可造成腰部肌肉或坐骨神經(jīng)牽拉損傷。上肢長時(shí)間過伸位可造成尺神經(jīng)損傷。2．腹膜破損3．實(shí)質(zhì)臟器的損傷腹腔鏡手術(shù)中可發(fā)生肝臟、脾臟、胰腺、腎臟和膈肌的損傷。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)4．血管損傷（1）下腔靜脈損傷（2）腎血管損傷（3）脾或胰腺血管損傷注意：某些靜脈損傷在氣腹壓力下僅表現(xiàn)為輕微出血，而當(dāng)腹壓降低后出血會(huì)更明顯，因此，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)將氣腹壓力降低后再仔細(xì)檢查所有手術(shù)部位，應(yīng)常規(guī)放置引流管，以便術(shù)后嚴(yán)密觀察出血情況。術(shù)后延遲出血經(jīng)過輸血、補(bǔ)液等保守治療無效時(shí)也應(yīng)及時(shí)果斷行開腹手術(shù)止血。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)5、胃腸道損傷

1）

腹膜后腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹膜破損時(shí)要注意檢查有無腹腔腸管的損傷；

2）出血視野不清時(shí)，切忌不能盲目電凝止血，以免損傷腸管。

3）一旦發(fā)現(xiàn)胃腸道損傷，應(yīng)嚴(yán)格按照胃腸道外科手術(shù)的原則及時(shí)處理。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)4）小的、表淺的燒灼傷可密切觀察保守治療。5）多數(shù)腸道燒灼傷在術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)，一般在術(shù)后3天～7天后出現(xiàn)腹痛、惡心、低熱和白細(xì)胞增多，腹部平片可顯示腸管脹氣或梗阻，腹腔鏡手術(shù)后腹腔內(nèi)游離氣體常在術(shù)后2周左右時(shí)間才能被完全吸收，易和消化道穿孔的膈下游離氣體相混淆，故診斷價(jià)值不大。6）如腹膜炎癥狀逐漸加重，應(yīng)考慮胃腸道損傷的可能，需剖腹探查。由于腸管燒灼傷受損的范圍往往比肉眼見到的