難治性高血壓-課件

難治性高血壓及治療策略單擊此處添加標(biāo)題文字1PPT課件難治性高血壓（refractoryhypertension）定義

定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上、至少應(yīng)用了三種（包含利尿劑）以上的降壓藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)或需要使用4種以上的降壓藥物血壓才能達(dá)標(biāo)。1.治療性生活方式改善-TLC是基礎(chǔ)；2.藥物應(yīng)用合理、足量、足時(shí)；3.不同作用機(jī)制的降壓藥物合理聯(lián)合；4.血壓達(dá)標(biāo)（診室/自測/ABPM）。2PPT課件難治性高血壓流行病學(xué)資料高血壓患者中15%-20%為難治性高血壓。難治性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主，占80.1%；繼發(fā)性高血壓占18.9%，其中腎血

管性高血壓33.6%，睡眠呼吸暫停綜合癥

（OSAHS）23.5%；原醛占13.5%。繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)難治性高血壓。

3PPT課件難治性高血壓病因分析診所測壓，自我測壓

，24小時(shí)動態(tài)血壓依從性，白大衣高血壓未控制的高血壓生活方式未改善1肥胖，高鈉飲食，吸煙，酗酒，精神緊張測量方法不當(dāng)假性治療抵抗23難治性高血壓假性難治性高血壓……...4PPT課件難治性高血壓病因分析藥物非甾體類消炎藥、環(huán)氧化酶抑制劑、甘草、麻黃、腎上腺類固醇、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅細(xì)胞生成素、避孕藥、可卡因、擬交感神經(jīng)藥物降壓方案藥物選擇藥物使用藥物聯(lián)用合并癥高齡糖尿病高脂血癥腎功不全繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停原發(fā)醛固酮增多癥腎動脈狹窄腎實(shí)質(zhì)高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤庫欣綜合征甲狀旁腺功能亢進(jìn)主動脈縮窄顱內(nèi)腫瘤難治性高血壓5PPT課件難治性高血壓相關(guān)因素分析肥胖：

難治性高血壓

↑瘦素抵抗高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常NE↑交感激活A(yù)ld

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

腹型肥胖(BMI>25-30)

降壓藥物抵抗代謝綜合征胰島素抵抗6PPT課件難治性高血壓相關(guān)因素機(jī)制分析雌激素使肝臟合成腎素底物（α球蛋白）增多、并能潴鈉。孕激素具鹽皮質(zhì)激素作用。因RAAS興奮（由腎素增多所致）醛固酮增多、交感興奮、血管收縮。非膽固醇甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS)引起PG↓、潴鈉，造成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應(yīng)降低。

2.藥物：7PPT課件難治性高血壓相關(guān)因素分析3.繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥分五型：

醛固酮腺瘤；特發(fā)性醛固酮增多癥；

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生；糖皮質(zhì)激素可

抑制性原醛；腎上腺皮質(zhì)癌（分泌醛固酮）。新確診高血壓患者的原醛發(fā)病率約11.2%。難治性高血壓患者中原醛發(fā)病率為17%-23%。8PPT課件難治性高血壓相關(guān)因素分析4.繼發(fā)性高血壓：OSAHS80%OSAHS呼吸暫停通氣指數(shù)≥10次/小時(shí)。低氧血癥及化學(xué)感受器受刺激致交感神經(jīng)

興奮，心排量和外周血管阻力增加。低氧致NO生物利用度減弱。嚴(yán)重OSAHS降壓藥難奏效。9PPT課件難治性高血壓相關(guān)因素分析5.繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄20%高血壓患者有一側(cè)或雙側(cè)腎血管狹窄。老年人群尤為多見，吸煙者、有外周動脈病

及不明原因腎功能不全者尤要重視。纖維肌性發(fā)育不良的狹窄不到10%，常見于

＜50歲的婦女。大動脈炎多為女性、伴隨其他血管受累表現(xiàn)。10PPT課件難治性高血壓評估流程（美國心臟協(xié)會）評估依從性排除白大衣高血壓發(fā)現(xiàn)和改善不良生活方式確定治療抵抗篩查繼發(fā)性高血壓排除假性治療抵抗應(yīng)用3種降壓藥物（包括利尿劑）血壓不達(dá)標(biāo)去除可能的藥物影響11PPT課件難治性高血壓治療策略介入治療治療策略常規(guī)藥物治療新型降壓藥物利尿劑的應(yīng)用聯(lián)合用藥鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑頸動脈竇壓力感受器刺激術(shù)去腎交感神經(jīng)術(shù)持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）一氧化氮供體血管加壓素拮抗劑AT2受體激動劑中性內(nèi)肽酶抑制劑12PPT課件難治性高血壓藥物治療難治性高血壓患者體內(nèi)均有不同程度的隱性液體潴留，故利尿劑最好應(yīng)用。碳酸酐酶抑制劑-氯噻酮較氫氯噻嗪好。CKD腎功中度以上減低者需用襻利尿劑，長效的托拉塞米（Torsemide）更好。利尿劑的應(yīng)用13PPT課件難治性高血壓藥物治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑上皮鈉通道阻滯劑選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑14PPT課件難治性高血壓藥物治療螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，治療頑固性高血壓：即使沒有醛固酮升高，也有效。頑固性高血壓在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（≥3個降壓藥，包括一個利尿劑，合適劑量），螺內(nèi)酯能進(jìn)一步降血壓22/10mmHg。依普利酮(Eplerenone,EPL)是選擇性醛固酮受體拮抗藥，只作用于鹽皮質(zhì)激素受體，而不作用于雄激素和孕酮受體，避免螺內(nèi)酯的副作用，已證明可有效降壓。阿米洛利是上皮鈉通道(ENaCl)阻滯劑，強(qiáng)效保鉀利尿藥，不依賴醛固酮，作用于腎小管遠(yuǎn)端，阻斷鈉-鉀交換機(jī)制間接阻斷醛固酮，在原有降壓治療（有一個利尿劑）基礎(chǔ)上，每日加阿米洛利或使用雙利尿劑（阿米洛利/噻嗪類利尿劑）,收縮壓/舒張壓進(jìn)一步下降。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑與常規(guī)降壓藥物聯(lián)用15PPT課件難治性高血壓藥物治療α受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪等，對血脂、前列腺肥大有益。中樞降壓藥物：可樂寧：口服或貼片；利血平：對代謝綜合癥有益。直接血管擴(kuò)張劑：肼苯達(dá)嗪，長壓定（同時(shí)給β-阻滯劑及襻利尿劑，防止血管擴(kuò)張劑引起的心動過速及水腫）。對代謝影響小的β受體阻滯劑：卡維地洛12.5mg-25mgbid；比索洛爾5-20mgqd（20mg以內(nèi)β2阻滯作用甚微）。第三代β受體阻滯劑:奈必洛爾Nebivolol強(qiáng)效、可提高一氧化氮水平，有舒血管效應(yīng)。比阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等的β1特異性更強(qiáng)；對β1阻滯作用強(qiáng)度為β2受體的290倍。β1選擇性是目前最強(qiáng)的，大約是比索洛爾的3.5倍。通過降低周圍阻抗降低血壓，降壓谷-峰比90%，同時(shí)增加心搏量，保持心儲備且不抑制心功能。二線降壓藥物與常規(guī)降壓藥物聯(lián)用16PPT課件難治性高血壓藥物治療60%的難治性高血壓為非杓型高血壓，提示應(yīng)考慮服藥時(shí)間(夜間)。長效降壓藥大多不能在24小時(shí)內(nèi)恒定降壓，在藥物作用最后幾個小時(shí)出現(xiàn)降壓作用下降（長+短）。血壓難達(dá)標(biāo)者白晝、夜間服藥2次。與早晨一次服用降壓藥相比，夜間服藥者血壓得到控制增加一倍（長加倍）。晨峰血壓也獲解決。特殊的藥物釋放技術(shù)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CORE（Verapamil制劑）及CardizemLA（Dilfiazem制劑）可控制藥物釋放的最佳時(shí)間。β阻滯劑夜間服用效果欠佳，ARB僅纈沙坦有研究，未能獲益。給藥方式改善-時(shí)辰降壓治療(Chronotherapy)17PPT課件腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng):確立及潛在的8個治療靶點(diǎn)

縮寫:

NEP,中性肽鏈內(nèi)切酶;NO,氧化氮;(P)RR,腎素、腎素原受體;ROS,活性氧自由基NatureReviewsCardiology7：431(2010)

阿里克倫ACEI（17個）AT1R阻斷*沙坦等激動劑

阻斷中性肽NEP抑制伊普利酮螺內(nèi)酯刺激NO–cGMP新藥難治性高血壓藥物治療18PPT課件

新藥阿里克倫aliskiren（阿利吉倫）阿里克倫結(jié)合到腎素S3結(jié)合口袋（此口袋是決定腎素活性的關(guān)鍵部位），阻止血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素I。腎素以藍(lán)色帶，腎素抑制劑與碳原子結(jié)合（綠色）。已經(jīng)證明降壓有效，需要驗(yàn)證是否會減少事件。改善腎功。難治性高血壓藥物治療19PPT課件潛在降壓靶點(diǎn)：ACE2通路：潛在的降壓、抑制重塑的通路難治性高血壓藥物治療20PPT課件難治性高血壓介入及其他治療策略頸動脈壓力感受器起搏治療持續(xù)氣道正壓呼吸經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融深部腦刺激降壓疫苗21PPT課件開發(fā)新方法的基礎(chǔ)：腎交感神經(jīng)消融,血管緊張素II疫苗，醛固酮合成酶抑制劑腎交感神經(jīng)消融頸動脈竇壓力感受器起搏治療難治性高血壓介入及其他治療策略NTS：孤束核；EPI：腎上腺素22PPT課件腎交感神經(jīng)消融難治性高血壓介入及其他治療策略交感神經(jīng)系統(tǒng)活性與高血壓嚴(yán)重程度直接相關(guān)，頑固性高血壓患者的腎交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，提高了全身交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）作為潛在的治療難治性高血壓的方法已在80多個國家應(yīng)用。臨床試驗(yàn)結(jié)果：（1）SymplicitHTN1試驗(yàn)（2009,n=45）證實(shí)腎動脈消融術(shù)對難治性高血壓患者有效。（2）SymplicitHTN2試驗(yàn)（2012,n=106）再次驗(yàn)證了腎動脈消融的有效性。（3）SymplicitHTN3試驗(yàn)（2014,n=535）該研究結(jié)果表明：與假手術(shù)組比較RDN并沒有顯示出更優(yōu)的降壓療效。23PPT課件腎交感神經(jīng)消融臨床試驗(yàn)結(jié)果分析難治性高血壓介入及其他治療策略SymplicitHTN1試驗(yàn)：樣本量少且未設(shè)置對照組（假手術(shù)組），因此，治療后患者血壓下降不排除安慰劑效應(yīng)。未采用ABPM。SymplicitHTN2試驗(yàn)：設(shè)置了對照組，但并非雙盲，且對照組未進(jìn)行假手術(shù)，仍不能排除安慰劑效應(yīng)。未采用ABPM。SymplicitHTN3試驗(yàn)陰性結(jié)果：HTN1和HTN2試驗(yàn)的霍桑效應(yīng)或者試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致的試驗(yàn)偏倚?；羯Ｐ?yīng)是指由于額外的關(guān)注引起被觀察者改變行為傾向的反應(yīng)?；颊叩姆幰缽男约八幬镎{(diào)整未被考慮。排除更多假性頑固高血壓。無直接證實(shí)腎交感神經(jīng)確實(shí)消融的指標(biāo)，因此未能證實(shí)RDN的療效。由于多中心參與，與術(shù)者去神經(jīng)以及操作完成情況不同。不能推廣至其他導(dǎo)管系統(tǒng)。24PPT課件1950年代，人們開始用頸動脈竇起搏治療心絞痛與高血壓，由于導(dǎo)線問題，而β受體阻滯劑等藥物口服方便，放棄。50年后重新拾起這項(xiàng)技術(shù)，得益于RheosSystem的技術(shù)改進(jìn)，導(dǎo)線埋藏不再是問題。頸動脈壓力感受器起搏治療體內(nèi)可程控的脈沖發(fā)生器，兩側(cè)頸動脈竇血管周圍導(dǎo)線(CSLs)。在麻醉下，頸部切口，把電極置于兩側(cè)頸動脈分叉處；挪動電極，手術(shù)室程控，直到找到刺激降壓反應(yīng)最好的部位，固定電極。

刺激兩側(cè)頸動脈神經(jīng)的電極線脈沖發(fā)生器難治性高血壓介入及其他治療策略25PPT課件持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）難治性高血壓介入及其他治療策略嚴(yán)重OSAHS降壓藥難奏效。單獨(dú)應(yīng)用，降壓幅度有限。合并常規(guī)降壓藥治療，效果顯著。26PPT課件降壓疫