胃癌分型與治療原則課件

大體類型

早期胃癌：隆起型(I型)平坦型(II型)

淺表隆起型(IIa型)

淺表平坦型(IIb型)

淺表凹陷型(IIc型)

小胃癌（病灶直徑<1cm）

微小胃癌（病灶直徑<0.5cm）

進展期胃癌(Bormann分型)

隆起型(I型)

局限潰瘍型(II型)——多見

浸潤潰瘍型(III型)——多見

彌漫浸潤型(IV型)累及胃大部或全胃時稱“皮革胃”組織學分類Lauren分類（1965）：

腸型：起源于腸化上皮，多分化良好。

彌漫型：源于胃固有上皮，分化較差。JRSGC分類（1981）乳頭狀型管狀型低分化型粘液型印戒細胞型WHO分類（2000）腺癌（腸型、彌漫型）乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌腺鱗癌鱗狀細胞癌小細胞癌未分化癌其他組織學分級高分化中分化低分化未分化分期治療原則手術外科手術是胃癌的首要治療方法。被廣泛認可的胃癌手術治療原則是有足夠切緣(5cm)的完全切除，但約50%的局灶性胃癌患者無法進行根治性手術(R0)。R0:切緣無肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留R1:顯微鏡下腫瘤殘留R2:有肉眼腫瘤殘留，但無遠處病灶近端切緣和遠端切緣應該距離腫瘤>5cm。如有可能應該盡可能避免切除脾臟?？梢钥紤]放置空腸營養(yǎng)管。遠端胃癌：胃大部切除的效果與全胃切除相當，而并發(fā)癥明顯減少。對近端胃癌的手術方式選擇有爭議：兩種手術方式均會出現(xiàn)術后營養(yǎng)障礙。如果存在腹膜受累，遠處轉(zhuǎn)移或主要血管侵犯或包裹，則腫瘤無法切除。淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會胃周淋巴結(jié)分站病理學檢查和評估指南：N1站：小彎側(cè)（1、3、5組）

大彎側(cè)（2、4、6組）N2站：胃左動脈

肝總動脈

腹腔動脈

脾動脈N3、N4站：腹主動脈旁D0切除：N1站淋巴結(jié)沒有清除。D1切除：將受累的遠端胃或全胃切除，并包括大、小網(wǎng)膜。D2切除：還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時徹底清掃相應的動脈旁淋巴結(jié)。日本：強調(diào)淋巴結(jié)擴大清掃

*D2為標準的常規(guī)手術方式 *部分病例D3、D4. *回顧性分析結(jié)果 *目前在日本尚無前瞻性研究報道 *循證醫(yī)學結(jié)論不可靠西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢可能原因有：人種體型的不同，手術操作的熟練度不同，胃癌的生物學行為不同或輔助治療的不同我國總的認為胃癌D2根治術是標準術式胃癌的微創(chuàng)治療

內(nèi)鏡下粘膜切除術（EMR）腹腔鏡下胃癌局部切除術（LWR）

腹腔鏡下胃癌根治術?!

各種保留功能的微創(chuàng)手術

內(nèi)鏡下粘膜切除術（EMR）

適應癥：粘膜內(nèi)癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

日本國立癌癥中心醫(yī)院推薦：粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm，組織學----高、中分化且無潰瘍者Hyung等：粘膜內(nèi)癌，分化型直徑＜25mm或未分化型直徑＜15mm

者可行EMR

理論依據(jù)：胃粘膜內(nèi)癌：2％－5％LN+，（提示98-95%可不必廓清LN）粘膜下癌：15％－20％LN+。日本胃癌協(xié)會認為一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：----------粘膜內(nèi)癌直徑＜20mm、分化型且無潰瘍的內(nèi)鏡下粘膜切除術（EMR）

發(fā)展現(xiàn)狀：90年代初期EMR：粘膜內(nèi)癌直徑＜10mm且無潰瘍的病灶，技術進步粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm的病灶。

技術方法：（四種）

剝脫活檢法、內(nèi)鏡下雙圈套息肉切除法、鹽酸腎上腺素局部注射切除法透明塑料管套法。EMR所面臨的最大問題：是術前診斷如何避免低估病灶的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

腹腔鏡下胃癌局部切除術適應癥：

早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（粘膜內(nèi)癌/粘膜下癌）Hyung等：

粘膜下癌者：分化型病變直徑＜25mm或未分化型病變直徑＜15mm的行LWR

Ohgami：術前診斷為粘膜內(nèi)癌估計EMR完全切除有困難的，隆起型病變直徑＜25mm或凹陷型病變直徑＜15mm且不伴潰瘍的可行LWR

各種保留功能的微創(chuàng)手術腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術保留幽門的胃切除術（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術

適應癥：

腫瘤浸潤粘膜層，術前無任何證據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（N0）；病灶不適合EMR或腹腔鏡下局部切除的。腫瘤大小和組織學類型不受限制，上腹部手術史不是絕對禁忌癥腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術適應癥：腫瘤浸潤粘膜或粘膜下（T1）；病灶位于胃中、下1／3，距幽門環(huán)4cm以上；如果是凹陷型病變直徑要＜20mm；術前估計不適合行LWR或EMR；或是EMR術后的殘留癌灶。

保留幽門的胃切除術（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）1967年Maki首先提出PPG作為改良的遠端胃大部切除術用于治療胃潰瘍1991年Kodama和Koyama用PPG治療早期胃癌，目前日本胃癌協(xié)會仍把PPG治療早期胃癌列為臨床試驗階段

放療無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生存率?？梢允中g的胃癌：術前新輔助化放療尚在臨床研究階段，仍有爭議?？汕谐赴┑姆呕?/p>

術前治療：ECF方案作為術前及術后輔助化療方案已基本得到共識。術后治療：術后放化療是否會改善D2根治術后患者的怨氣生存有待探討。但對于D0/D1術后患者，仍應采用術后化放療。術中放療和調(diào)強放療對胃癌的作用尚需研究?；煟?lián)合化療）MFFAMFAMe-CEAPEAPCF/5-FU其他：免疫治療、中藥治療、基因治療診斷檢查進一步評估（腹腔鏡探查）探查后分期：局灶性胃癌（M0）轉(zhuǎn)移性胃癌（M1）初始治療對于身體條件允許，腫瘤可以切除的T1期胃癌或存在活動性出血的患者，推薦進行手術治療。對于腫瘤無法切除的局灶性胃癌患者，推薦放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）聯(lián)合治療（1類），也可選擇進行姑息性治療。術前放化療方案5-FU/甲酰四氫葉酸、氟尿嘧啶、鉑、紫杉醇、伊立替康輔助治療部分R0切除且術后沒有腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)的胃癌患者可以接受輔助性化放療。R0切除術后病理分期為T1/T2N0M0其期的患者可以繼續(xù)觀察。所有達到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或R1切除的胃癌患者接受放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）（首選）聯(lián)合治療+5-FU/(+/-)甲酰四氫葉酸。R2手術切除的胃癌患者可以選擇下列治療：放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU、卡培他濱）姑息化療最佳支持治療（患者身體狀況很差）身體狀況差或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者完成全部或主要治療后應重新分期后：繼續(xù)觀察、手術切除、姑息性治療（最佳支持治療、化療和臨床試驗）。隨訪和檢測全面的病史詢問和體格檢查前3年每4～6個月一次，之后每年一次。項目：全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、SMA-12，內(nèi)鏡和其他放射線檢查等接受胃次全切或全胃切除的患者應監(jiān)測維生素B12水平。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社