體溫護(hù)理與評(píng)估

體溫護(hù)理與評(píng)估

一、正常體溫的生理變二、體溫評(píng)估三、護(hù)理措施基本要求要求：

1、掌握體溫的評(píng)估及測(cè)量

2、熟練掌握體溫的記錄、體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查方法。主要內(nèi)容基本概念體溫的評(píng)估護(hù)理措施基本定義體溫定義：也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體和溫度。體溫的形成：由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。體溫的生理過(guò)程

產(chǎn)熱產(chǎn)熱過(guò)程機(jī)體的產(chǎn)熱過(guò)程是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程。主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。散熱

人體最主要的散熱器官是皮膚，呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分熱量。人體的散方式有輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)四種。1、輻射：指熱由一個(gè)物體表面通過(guò)電磁波的形式傳至另一個(gè)與它不接觸物體表面的一種方式。它是人體安靜狀態(tài)下處于氣溫較低環(huán)境中主要的散熱形式。2、傳導(dǎo)和對(duì)流：傳導(dǎo)是機(jī)體的熱量直接傳給同它接觸的溫度較低的物體表面的一種方式，傳導(dǎo)散熱取決于所接觸物體的導(dǎo)熱性能。對(duì)流是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式，是指通過(guò)氣體或液體的流動(dòng)來(lái)交換熱量的一種散熱方式。3、蒸發(fā)：由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走大量熱量的一種散熱方式，臨床上對(duì)高熱病人采用乙醇的蒸發(fā)，引起降溫的作用。體溫的調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)兩種方式。1、溫度感受器：（1）外周溫度感受器：為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括冷熱感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞；（2）中樞溫度感受器：指存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元。2、體溫調(diào)節(jié)中樞：（1）下丘腦前部：為散熱中樞，其生理作用：①血管擴(kuò)張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散熱；②增加出汗和加速呼吸，通過(guò)水分子蒸發(fā)達(dá)到散熱鬧目的；③降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱；④減少肌肉活動(dòng)，防止產(chǎn)熱過(guò)多。（2）下丘腦后部：為產(chǎn)熱中樞，其生理作用有：①血管收縮，減少輻射散熱；②減少出汗，通過(guò)交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)；③提高組織代謝率，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；④寒戰(zhàn)，增加產(chǎn)熱。機(jī)體正常體溫波動(dòng)范圍1、正常體溫：臨床上常以口腔、直腸、腋窩的溫度來(lái)代表體溫。三種測(cè)量方法，直腸溫度最接近于人本深部溫度，而日常工作中，采用口腔、腋下溫度測(cè)量更為常見(jiàn)、方便。部位平均溫度正常范圍口溫37℃36.3~37.2℃肛溫37.5℃36.5~37.7℃腋溫36.5℃36.0~37.0℃生理變動(dòng)體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)等出現(xiàn)生理性變化，但其變化的范圍很小，一般不超過(guò)0.5~1.0℃。正常人體溫24h內(nèi)呈周期性波動(dòng)，清晨2~6時(shí)最低，午后2~8時(shí)最高。不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同，嬰兒體溫略高于成年人，老年人雙略低于成年人。女性體溫平均比男性高0.3℃。體溫升高

體溫過(guò)高：又稱發(fā)熱，指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，一般而言，當(dāng)腋下溫度超過(guò)37℃或口腔溫度超過(guò)37.5℃，一晝夜體瘟波動(dòng)在1℃以上可稱為發(fā)熱。發(fā)熱可分為感染性發(fā)熱（較為多見(jiàn)）和非感染性發(fā)熱兩類(lèi)。

1、發(fā)熱程度（以口溫為例）可劃分為：低熱：37.3~38.0℃

中等熱：38.1~39.0℃

高熱：39.1~41.0℃

超高熱：41.0℃以上。發(fā)熱的生理病理過(guò)程

（1）體溫上升期：此期特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱；體溫上升可有兩種方式：A、驟升是體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰；B、漸升是指體溫逐漸上升。（2）高熱持續(xù)期：此期特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。（3）退熱期：此期特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。退熱方式有驟退和漸退兩種，對(duì)于驟退型者由于大量出汗，體液大量喪失，易出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為皮膚潮濕、大量出汗。發(fā)熱伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)：如肺炎、敗血癥、膽囊炎、腎炎（2）淋巴結(jié)腫大：如口、咽部感染（3）出血現(xiàn)象：如出血熱、敗血癥、白血病等（4）肝脾腫大：白血病、瘧疾（5）結(jié)膜充血：出血熱、斑疹傷寒（6）單純皰疹：肺炎、腦炎（7）關(guān)節(jié)腫痛：風(fēng)濕熱、敗血癥（8）意識(shí)障礙：頭痛和抽搐，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染體溫過(guò)低定義：體溫低于正常稱為體溫過(guò)低1、原因:散熱過(guò)多；產(chǎn)熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞受損。2、分期：輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃

致死溫度：23～25℃3、常見(jiàn)癥狀：發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂，晚期可能出現(xiàn)昏迷。熱型（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。(肺炎、傷寒）（2)弛張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平。（敗血癥、化膿性疾?。?3)間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢赃^(guò)一個(gè)間歇。又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)。（瘧疾病）(4)不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。（流感、癌癥發(fā)熱）三、護(hù)理措施測(cè)量體溫1、體溫計(jì)種類(lèi)與構(gòu)造（1）水銀體溫計(jì)（2）電子體溫計(jì)（3）可棄式體溫計(jì)（二）體溫檢查法（略）

體溫計(jì)的清潔消毒法

目的:防止交叉感染1、消毒液：0.1%過(guò)氧乙酸、70%酒精、3%碘2、腋、口表消毒法—用后浸泡液（0.1%過(guò)氧乙酸）時(shí)間：30分鐘取出→再30分鐘后取出用溫開(kāi)水沖凈→備用3、肛表消毒法—用后用消毒液紗布擦凈，按上法進(jìn)行消毒。高熱病人的護(hù)理

（1）心理護(hù)理—評(píng)估異常心態(tài)—緩解緊張情緒（2）觀察—每4h測(cè)溫一次，正常3天后改2次/日，同時(shí)測(cè)R.P.BP—異常與醫(yī)生聯(lián)系。（3）保溫—對(duì)寒戰(zhàn)（4）降溫：物理降溫藥物降溫—據(jù)醫(yī)(5)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分體溫過(guò)低病人護(hù)理

體溫過(guò)低—體溫低于35℃以下者常見(jiàn)于—新生兒、早產(chǎn)兒、極度衰竭、老慢支并肺部感染者。處理：每小時(shí)溫T一次至復(fù)正常