極超低出生體質(zhì)量四胞胎兒的救治體會

極/超低出生體質(zhì)量四胞胎兒的救治體會一般資料出生日期：2013年10月21日因“氣促、極早早產(chǎn)、生活力低下”入院全麻下剖宮產(chǎn)出生孕母“陰道流血6天、腹痛、多胎妊娠”一般資料胎齡出生體質(zhì)量Apgar評分1分鐘5分鐘25+5周970g7分9分在手術室初步復蘇穩(wěn)定后急診轉入新生兒科1050g1分3分1000g1分5分850g7分9分體檢神志清，反應差，面、唇及四肢皮膚紫紺，四肢皮膚可見散在瘀斑口吐泡沫，三凹征陽性呼吸70-85次/分，節(jié)律不規(guī)則，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音心率100-120次/分，律齊，心音稍低，未聞及雜音腹平軟，肝脾肋下未及四肢肌張力減低，吸吮、覓食反射未引出。入院診斷新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒重度窒息早產(chǎn)兒極/超低出生體重兒四胎兒治療我科立即成立專門搶救小組，制定搶救方案。一、完善床旁胸片、血氣分析檢查，監(jiān)測心電、SPO2、血壓、血糖二、極早早產(chǎn)兒特級護理保暖：置輻射臺→置暖箱保濕：保鮮膜氧療：nCPAP豬肺磷脂注射液氣管內(nèi)滴入（200mg/kg）機械通氣（SIMV）治療PICC置管靜脈營養(yǎng)蛋白質(zhì)：24小時內(nèi)，2g/kg.d起始，3-4天達3.5-4.0g/kg.d葡萄糖：50%熱占比，根據(jù)血糖水平調(diào)整脂肪乳：48小時，1.0g/kg.d，1周時達3.0-3.5g/kg.d液量：80ml/kg.d，第2周達150ml/kg.d治療并發(fā)癥防治防治感染：頭孢噻肟、呼吸機相關性肺炎呼吸暫停：氨茶堿肺出血：高頻通氣PDA：控制液量、布洛芬BPD：限液、小劑量DXM9日療法喂養(yǎng)不耐受：腹脹、殘留、嘔吐，早期識別NEC治療并發(fā)癥防治黃疸：光療、通便、益生菌早產(chǎn)兒代謝性骨?。壕S生素AD早產(chǎn)兒貧血：rhEPO、2周時補充造血原料ROP篩查出院時體重和住院天數(shù)出院時體重住院天數(shù)四胎之大1.75kg46天四胎之二1.93kg64天四胎之三2.02kg77天四胎之四2.48kg98天隨訪生長發(fā)育指標文獻復習2006年美國活產(chǎn)兒中，3.4％為多胎，胎數(shù)越多，新生兒出生時胎齡越小。多胎妊娠因子宮過度膨脹，易導致胎盤及臍帶血流灌注異常，或發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)，胎兒、母親并發(fā)癥而致早產(chǎn)，目前產(chǎn)科尚無有效預防措施。有研究多胎早產(chǎn)兒的平均出生體重、平均胎齡均明顯低于單胎早產(chǎn)兒。多胎早產(chǎn)兒的病死率(48.9％)明顯高于單胎者(22.2％)，多胎是極低及超低出生體重兒死亡的危險因素文獻復習挪威多中心研究顯示，胎齡24周、25周、26周及27周的早產(chǎn)兒病死率分別是56～84％、34～67％、32～46％及15～32％伊朗曾報道，胎齡24～26周、27～28周及29～30周的極低出生體重兒病死率分別是87.5％、68.9％及44.4％。湯亞南等回顧性分析148例極低和超低出生體重兒的臨床資料，結果顯示，平均胎齡(30.3士2.1)周，病死率為28.4％。中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院：極早早產(chǎn)兒病死率(67.6％)高于挪威，低于伊朗(76.2％)，而胎齡小于30周的早產(chǎn)兒生存率(56.6％)明顯低于德國報道的24～30周極低出生體重兒存活率（超過80％）文獻復習嚴重窒息(5分鐘Apgarg≤3分)是極低出生體重兒生后7天內(nèi)死亡的高危因素。我國產(chǎn)科出生的新生兒窒息發(fā)生率為4.8％，有些醫(yī)院甚至達5％～11％生后24小時至日齡7天早產(chǎn)兒病死率最高，死亡（部分為家人放棄治療）的主要原因有：嚴重窒息、感染性休克、呼吸系統(tǒng)疾病如RDS、肺出血、超低出生體重兒Iijima等報道：嚴重腦室內(nèi)出血是早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)死亡的危險因素，考慮可能與產(chǎn)前激素應用文獻復習感染是早產(chǎn)兒發(fā)病死亡的重要原因之一。美國杜克大學對313家1997、2010年的108000例極低出生體重兒進行隊列研究，結果顯示，晚發(fā)敗血癥發(fā)生率為11.3％，病死率為15.1％。臺灣曾報道，極低出生體兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率為14.2％，病死率為4.7％，病菌分布中真菌占第3位(3.5％)。本組患兒有兩例發(fā)生呼吸機相關性肺炎，臨床診斷敗血癥為2例，病原菌未檢出胎齡小，長時間機械通氣，有各種留置導管：經(jīng)外周中心靜脈置，住院時間長及長時間使用廣譜抗生素，長時間輸入靜脈營養(yǎng)脂肪乳劑預防：加強無菌觀念和手衛(wèi)生，減少有創(chuàng)操作，合理使用抗生素文獻復習GV是評估體質(zhì)量增長的指標，體質(zhì)量增長較慢不僅會增加晚發(fā)性膿毒癥、壞死性小腸結腸炎(NEC)、慢性肺病的發(fā)生，同時增加了遠期體格發(fā)育和腦發(fā)育的延遲，腦性癱瘓的發(fā)生概率增加。美國兒科學會建議極低和超低兒GV應與宮內(nèi)GV一致GV=15～20/(kg·d)文獻復習增加速度應模仿宮內(nèi)生長以達到理想的大腦生長發(fā)育減少中心脂肪的堆積、