極超低出生體質(zhì)量四胞胎兒的救治體會(huì)

極/超低出生體質(zhì)量四胞胎兒的救治體會(huì)一般資料出生日期：2013年10月21日因“氣促、極早早產(chǎn)、生活力低下”入院全麻下剖宮產(chǎn)出生孕母“陰道流血6天、腹痛、多胎妊娠”一般資料胎齡出生體質(zhì)量Apgar評(píng)分1分鐘5分鐘25+5周970g7分9分在手術(shù)室初步復(fù)蘇穩(wěn)定后急診轉(zhuǎn)入新生兒科1050g1分3分1000g1分5分850g7分9分體檢神志清，反應(yīng)差，面、唇及四肢皮膚紫紺，四肢皮膚可見散在瘀斑口吐泡沫，三凹征陽(yáng)性呼吸70-85次/分，節(jié)律不規(guī)則，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音心率100-120次/分，律齊，心音稍低，未聞及雜音腹平軟，肝脾肋下未及四肢肌張力減低，吸吮、覓食反射未引出。入院診斷新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒重度窒息早產(chǎn)兒極/超低出生體重兒四胎兒治療我科立即成立專門搶救小組，制定搶救方案。一、完善床旁胸片、血?dú)夥治鰴z查，監(jiān)測(cè)心電、SPO2、血壓、血糖二、極早早產(chǎn)兒特級(jí)護(hù)理保暖：置輻射臺(tái)→置暖箱保濕：保鮮膜氧療：nCPAP豬肺磷脂注射液氣管內(nèi)滴入（200mg/kg）機(jī)械通氣（SIMV）治療PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)：24小時(shí)內(nèi)，2g/kg.d起始，3-4天達(dá)3.5-4.0g/kg.d葡萄糖：50%熱占比，根據(jù)血糖水平調(diào)整脂肪乳：48小時(shí)，1.0g/kg.d，1周時(shí)達(dá)3.0-3.5g/kg.d液量：80ml/kg.d，第2周達(dá)150ml/kg.d治療并發(fā)癥防治防治感染：頭孢噻肟、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸暫停：氨茶堿肺出血：高頻通氣PDA：控制液量、布洛芬BPD：限液、小劑量DXM9日療法喂養(yǎng)不耐受：腹脹、殘留、嘔吐，早期識(shí)別NEC治療并發(fā)癥防治黃疸：光療、通便、益生菌早產(chǎn)兒代謝性骨?。壕S生素AD早產(chǎn)兒貧血：rhEPO、2周時(shí)補(bǔ)充造血原料ROP篩查出院時(shí)體重和住院天數(shù)出院時(shí)體重住院天數(shù)四胎之大1.75kg46天四胎之二1.93kg64天四胎之三2.02kg77天四胎之四2.48kg98天隨訪生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2006年美國(guó)活產(chǎn)兒中，3.4％為多胎，胎數(shù)越多，新生兒出生時(shí)胎齡越小。多胎妊娠因子宮過(guò)度膨脹，易導(dǎo)致胎盤及臍帶血流灌注異常，或發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)，胎兒、母親并發(fā)癥而致早產(chǎn)，目前產(chǎn)科尚無(wú)有效預(yù)防措施。有研究多胎早產(chǎn)兒的平均出生體重、平均胎齡均明顯低于單胎早產(chǎn)兒。多胎早產(chǎn)兒的病死率(48.9％)明顯高于單胎者(22.2％)，多胎是極低及超低出生體重兒死亡的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)復(fù)習(xí)挪威多中心研究顯示，胎齡24周、25周、26周及27周的早產(chǎn)兒病死率分別是56～84％、34～67％、32～46％及15～32％伊朗曾報(bào)道，胎齡24～26周、27～28周及29～30周的極低出生體重兒病死率分別是87.5％、68.9％及44.4％。湯亞南等回顧性分析148例極低和超低出生體重兒的臨床資料，結(jié)果顯示，平均胎齡(30.3士2.1)周，病死率為28.4％。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院：極早早產(chǎn)兒病死率(67.6％)高于挪威，低于伊朗(76.2％)，而胎齡小于30周的早產(chǎn)兒生存率(56.6％)明顯低于德國(guó)報(bào)道的24～30周極低出生體重兒存活率（超過(guò)80％）文獻(xiàn)復(fù)習(xí)嚴(yán)重窒息(5分鐘Apgarg≤3分)是極低出生體重兒生后7天內(nèi)死亡的高危因素。我國(guó)產(chǎn)科出生的新生兒窒息發(fā)生率為4.8％，有些醫(yī)院甚至達(dá)5％～11％生后24小時(shí)至日齡7天早產(chǎn)兒病死率最高，死亡（部分為家人放棄治療）的主要原因有：嚴(yán)重窒息、感染性休克、呼吸系統(tǒng)疾病如RDS、肺出血、超低出生體重兒Iijima等報(bào)道：嚴(yán)重腦室內(nèi)出血是早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，考慮可能與產(chǎn)前激素應(yīng)用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)感染是早產(chǎn)兒發(fā)病死亡的重要原因之一。美國(guó)杜克大學(xué)對(duì)313家1997、2010年的108000例極低出生體重兒進(jìn)行隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，晚發(fā)敗血癥發(fā)生率為11.3％，病死率為15.1％。臺(tái)灣曾報(bào)道，極低出生體兒晚發(fā)型敗血癥發(fā)生率為14.2％，病死率為4.7％，病菌分布中真菌占第3位(3.5％)。本組患兒有兩例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，臨床診斷敗血癥為2例，病原菌未檢出胎齡小，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，有各種留置導(dǎo)管：經(jīng)外周中心靜脈置，住院時(shí)間長(zhǎng)及長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素，長(zhǎng)時(shí)間輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)脂肪乳劑預(yù)防：加強(qiáng)無(wú)菌觀念和手衛(wèi)生，減少有創(chuàng)操作，合理使用抗生素文獻(xiàn)復(fù)習(xí)GV是評(píng)估體質(zhì)量增長(zhǎng)的指標(biāo)，體質(zhì)量增長(zhǎng)較慢不僅會(huì)增加晚發(fā)性膿毒癥、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、慢性肺病的發(fā)生，同時(shí)增加了遠(yuǎn)期體格發(fā)育和腦發(fā)育的延遲，腦性癱瘓的發(fā)生概率增加。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議極低和超低兒GV應(yīng)與宮內(nèi)GV一致GV=15～20/(kg·d)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)增加速度應(yīng)模仿宮內(nèi)生長(zhǎng)以達(dá)到理想的大腦生長(zhǎng)發(fā)育減少中心脂肪的堆積、