陰道鏡檢查臨床醫(yī)學(xué)知識及操作方法講解培訓(xùn)PPT

陰道鏡檢查陰道鏡是一種非介入性的內(nèi)窺鏡，可將外陰、陰道、宮頸等處的組織放大10—40倍。由于陰道鏡可將病灶放大，借以觀察肉眼看不到較微小的病變，又可在定位下做活檢，降低陰道脫落細(xì)胞假陰性的漏診機會，從而提高陽性檢出率，協(xié)助臨床及早發(fā)現(xiàn)癌前病變和癌變，若能及早治療可提高患者的存活率，因此陰道鏡檢查是早期診斷，早期治療下生殖道癌瘤的重要手段。

陰道鏡分類及結(jié)構(gòu)按成像系統(tǒng)分類:光學(xué)陰道鏡、電子陰道鏡、光學(xué)電子體陰道鏡結(jié)構(gòu)分為：鏡體、手柄、光束導(dǎo)向器及高分辨率的彩色監(jiān)視器。它是利用高分辨電子成像的新技術(shù)，與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)型光學(xué)成像的陰道鏡不同，改變了陰道鏡的成像技術(shù)和操作觀察方法。電子陰道鏡沒有目鏡，只有一個體積不大的鏡體及一個高分辨率的監(jiān)視器，醫(yī)生只需在監(jiān)視器上觀察目標(biāo)即可。適應(yīng)證

1．有異常的臨床癥狀和體征如異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等。

2．陰道細(xì)胞學(xué)異常巴氏涂片二級或以上。

3．臨床可疑病灶臨床上肉眼檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶或不能確診的新生物。

4．病理切片可疑病理切片可疑時可在陰道鏡下活檢，以提高病理診斷的正確率。

5．臨床與病理不符臨床診斷和病例診斷不符時，可在陰道鏡檢查的幫助下作出正確的診斷。

6．宮頸癌前病變、宮頸癌可疑者。7．宮頸轉(zhuǎn)移癌可疑者。8．陰道病變?nèi)珀幍蕾樕铩⒔Y(jié)節(jié)等性質(zhì)不明者。9．外陰病變診斷對外陰瘙癢、外陰色素改變及外陰贅生物性質(zhì)不明等。10．尖銳濕疣的診斷尤其是診斷亞臨床型的病變。11．隨訪宮頸炎、宮頸癌前病變、尖銳濕疣、陰道病變、外陰病變等治療后，均可通過陰道鏡檢查來評價治療效果和動態(tài)觀察疾病的發(fā)展。禁忌證陰道鏡檢查無絕對禁忌證，其相對禁忌證即鏡下活檢的禁忌證：①外陰、陰道、宮頸、盆腔急性炎癥；②大量陰道流血；③宮頸惡性腫瘤。

陰道鏡檢查前準(zhǔn)備

1．常規(guī)詢問病史、月經(jīng)史，以選擇合適的檢查時間。2．常規(guī)滴蟲、霉菌、巴氏涂片檢查。3．對可疑感染者，應(yīng)做陰道、頸管分泌物培養(yǎng)，對陽性發(fā)現(xiàn)者應(yīng)先對癥治療。4．術(shù)前24小時禁行婦科檢查等陰道操作。5．術(shù)前48小時禁陰道用藥，以免藥物粘附于陰道和宮頸表面，影響檢查結(jié)果。宮頸組織學(xué)特點及陰道鏡下形態(tài)鱗狀上皮鱗柱交界柱狀上皮原始鱗柱交界新始鱗柱交界化生上皮柱狀上皮轉(zhuǎn)換區(qū)的結(jié)構(gòu)：化生上皮：陰道鏡下呈現(xiàn)透明、光滑的上皮，色略深于原始鱗狀上皮。醋酸試驗微白，碘試驗可根據(jù)化生上皮不同的成熟度，細(xì)胞內(nèi)含有糖原的多少而表現(xiàn)為深淺不等的染色。腺開口：化生鱗狀上皮修復(fù)時，殘留的柱狀上皮隱窩仍然在該區(qū)域有開口，開口散在分布于化生上皮區(qū)，開口呈圓形或橢圓形，周圍覆蓋化生上皮，稱為腺開口。納氏囊腫：即宮頸腺體囊腫。異位島：化生鱗狀上皮在修復(fù)宮頸外翻的上皮時呈指狀或舌狀向柱狀上皮區(qū)內(nèi)生長，部分柱狀上皮未被化生上皮覆蓋，形成化生上皮區(qū)內(nèi)片狀的柱狀上皮小區(qū)，醋酸試驗后即見小片“葡萄狀”突起。異位上皮島腺體開口

經(jīng)醋酸作用后未成熟化生上皮呈薄白狀，轉(zhuǎn)化區(qū)可見腺體開口及異位上皮島。此圖可見多個直徑0.2至0.4厘米囊腫。此圖可見2個直徑1.5厘米的囊腫原始鱗狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)宮頸口柱狀上皮納氏囊腫腺開口21312322a為應(yīng)用鹽水后的血管形態(tài)，b為綠色濾光鏡下血管形態(tài)，比a更清晰。圖中1為那囊，2為轉(zhuǎn)化區(qū)的發(fā)夾樣毛細(xì)血管，3為原始鱗狀上皮下的網(wǎng)狀毛細(xì)血管。

ab

正常宮頸

宮頸息肉操作步驟一、應(yīng)用生理鹽水

患者取膀胱截石位，放置擴陰器，再用消毒紗球輕輕拭去宮頸表面粘液。調(diào)節(jié)陰道鏡目鏡屈光度后再調(diào)節(jié)陰道鏡焦距，循序暴露檢查部位即轉(zhuǎn)化區(qū)、上皮、血管等處的變化。二、應(yīng)用3-5%醋酸

于宮頸表面涂3％醋酸液，柱狀上皮在醋酸的作用下水腫、微白成葡萄狀，而鱗形上皮則色澤微微發(fā)白而無葡萄狀的改變，以此來鑒別宮頸鱗形上皮與柱狀上皮。為了更清晰地觀察血管的形態(tài)變化可運用綠色濾色鏡檢查。同時正常的血管在醋酸作用下立刻收縮，而異常血管則無這一變化，以此有助于鑒別血管的性質(zhì)。三、應(yīng)用Lugol碘溶液后的變化

醋酸試驗后常規(guī)以1％碘溶液均勻地涂抹于宮頸表面，柱狀上皮不染色，原始鱗形上皮染色呈深棕色，化生的鱗形上皮則根據(jù)其化生的成熟程度不同而顯示出染色的深淺不一。應(yīng)用生理鹽水的原理

生理鹽水棉球輕輕擦拭宮頸及陰道表面的分泌物，可以使宮頸上皮及其下的血管更好的暴露在陰道鏡下，便于檢查診斷。同時宮頸表面經(jīng)生理鹽水清潔后，可以更清晰地觀察有無粘膜白斑、上皮脫落、納氏囊腫等。粘膜白斑不同于醋酸白上皮，其病理學(xué)意義可能為濕疣，也可能為高級別鱗柱上皮內(nèi)瘤變。所以，陰道鏡檢查時使用生理鹽水的原理其實就是起到清潔作用。在觀察血管結(jié)構(gòu)的同時，可使用綠色濾鏡輔助，使血管的結(jié)構(gòu)觀察更清晰應(yīng)用生理鹽水后上皮下血管呈發(fā)夾狀及網(wǎng)狀，宮頸口可見那囊，表面有分枝狀血管，血管分枝均勻，由粗漸細(xì)。使用綠色濾鏡輔助下血管的結(jié)構(gòu)更清晰。醋酸試驗的原理醋酸可引起上皮可逆性的細(xì)胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀，陰道鏡下可阻擋光線穿透上皮層，呈現(xiàn)出應(yīng)用醋酸后上皮顏色的變化。因此，醋酸作用后的效果（即醋酸白上皮顏色、厚度、邊界）取決于上皮內(nèi)細(xì)胞核蛋白和角蛋白的量。CIN區(qū)域的非典型增生上皮細(xì)胞細(xì)胞核體積增大，故含有較多的核蛋白，當(dāng)經(jīng)過醋酸涂布后，核蛋白較多發(fā)生沉淀，阻止光線透過上皮層，遮蓋上皮下間質(zhì)的顏色，所以造成上皮下血管形態(tài)模糊不清，且不容易看到血管，同時上皮呈現(xiàn)白色。此反應(yīng)稱為“醋白反應(yīng)”，與周圍正常宮頸鱗狀上皮的粉紅色形成鮮明的對比，且邊界清晰，易于觀察辨別。上圖為應(yīng)用生理鹽水后的鱗狀上皮，呈粉色；下圖為應(yīng)用醋酸后的鱗狀上皮，與上圖無明顯差別。上圖為應(yīng)用生理鹽水后在移行區(qū)內(nèi)可見多處血管豐富區(qū)域，于宮頸7點處似有鑲嵌。下圖為應(yīng)用醋酸后宮頸可見醋白上皮，于宮頸2點處移行帶內(nèi)醋白上皮邊界清楚，形狀不規(guī)則，似地圖狀，病理結(jié)果為CINⅠ。7點處醋白上皮邊界不清楚，可見多數(shù)腺體開口，病理結(jié)果為炎癥。

上圖為應(yīng)用生理鹽水后于宮頸11點處似有潰瘍。 下圖為應(yīng)用醋酸后宮頸可見大片厚的醋白上皮，邊界清楚，輪廓規(guī)則、平滑，醋白區(qū)內(nèi)可見粗大點狀血管（1）及粗鑲嵌（2）。宮頸11點處確認(rèn)為潰瘍（3），病理結(jié)果為CINⅢ。123不典型增生

宮頸癌

醋白皮實驗異常血管——點狀血管Lugol碘溶液試驗的原理成熟鱗狀上皮（化生）細(xì)胞內(nèi)富含糖原，而碘具有糖原親和性，當(dāng)鱗狀上皮接觸碘溶液時，其細(xì)胞內(nèi)的糖原即攝取碘，使上皮呈現(xiàn)棕色或褐色，這是陰道鏡檢查時Lugol碘溶液碘試驗的原理。CIN病變或浸潤癌的病變上皮中幾乎無糖原，應(yīng)用碘溶液后上皮不攝取碘。未成熟化生的鱗狀上皮可因缺乏糖原不染色，或因其中混合部分成熟化生鱗狀上皮而呈部分或斑駁的攝碘圖像；柱狀上皮中不含糖原，不攝碘。由此可見，不同類型的上皮在涂碘后呈現(xiàn)不同的顏色變化。1231為被碘溶液染成赤棕色的正常鱗狀上皮，2為不被碘染的柱狀上皮，3為不被碘染的未成熟鱗狀上皮。11為涂碘后呈土黃色的CINⅢ11為不被碘染的濕疣【注意事項】1.置人擴陰器避免用潤滑劑。2.擴陰器應(yīng)在直視下邊擴張邊置入，避免擦傷宮頸。3.3％醋酸試驗最佳作用時間10—20秒。4.碘試驗幫助初學(xué)者避免漏診。5.充分暴露頸管避免漏診。6.勿忽略轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移者。7.手術(shù)時間選擇①懷疑宮頸癌或癌前病變無時間限制；②了解頸管內(nèi)病變宜于接近排卵期或排卵期；③其他疾病則宜于月經(jīng)凈后2周內(nèi)。宮頸活檢

（1）適應(yīng)證：

綜合分析應(yīng)用鹽水、醋酸、碘液后宮頸的變化，陰道鏡診斷為濕疣、CIN或不滿意陰道鏡者，均應(yīng)做宮頸活檢。初學(xué)者，為避免漏診，無論陰道鏡診斷是否有異常常規(guī)應(yīng)取活檢。（2）活檢部位的確定：碘實驗陰性區(qū)或陰道鏡認(rèn)為可疑或異常部位，有多個可疑病變部位則要多部位活檢，應(yīng)在病變最重和最靠近鱗柱交界的區(qū)域取活檢。（3）步驟：在陰道鏡指導(dǎo)下打開活檢鉗，穩(wěn)定地放在取樣宮頸的表面，快速鉗??；取活檢標(biāo)本時夾取的組織很小，病人不需麻醉；為了止血，可以在陰道內(nèi)塞1或2塊紗布，切記囑病人于術(shù)后24—48小時后自行取出。

注意事項：一定要在陰道鏡指導(dǎo)下取活檢；活檢時可用宮頸鉗固定宮頸，以保證組織夠大；活檢鉗應(yīng)鋒利以保證取到的組織邊緣整齊；鉗取組織時應(yīng)快速、穩(wěn)定，避免同一部位多次鉗?。蝗〉降慕M織應(yīng)該包括間質(zhì)；新鮮組織立即置入甲醛溶液固定并標(biāo)記宮頸來源部位。宮頸管騷刮術(shù)(Endocervicalcurettage,ECC)

（1）適應(yīng)證：不滿意的陰道鏡檢查（為絕對適應(yīng)證）；陰道鏡檢查宮頸陰道部無異常而細(xì)胞學(xué)結(jié)果卻反復(fù)提示異常，尤其是高度病變者；細(xì)胞學(xué)檢查提示有腺上皮病變。（2）操作步驟

在陰道鏡指示下將刮匙置入宮頸管內(nèi)，順序搔刮子宮頸管。以鑷子夾取刮出的子宮頸管內(nèi)上皮組織，甲醛固定并送病理檢查。該手術(shù)無需麻醉。（3）注意事項：ECC前必須擦干蓄積在陰道的醋酸，以避免刮出的組織丟失；執(zhí)筆式把握刮勺，快速、垂直搔刮宮頸管；刮勺深入宮頸管的深度應(yīng)達(dá)到宮頸內(nèi)口；在整個操作過程中，刮勺應(yīng)保持在頸管內(nèi)，抽出刮勺時應(yīng)小心快速轉(zhuǎn)動刮勺，以確保刮勺內(nèi)的組織還留在刮勺內(nèi)；保證整個宮頸管均被刮勺刮到；刮出物應(yīng)迅速放入甲醛溶液；可用鑷子取出殘留在頸管中的組織；先行ECC可避免把接近宮頸外口活檢殘留組織與宮頸管刮出物相混淆。特點0分1分2分醋白病變邊界輪廓呈濕疣樣或微小乳頭樣，且邊界模糊?；蜻吔绯试菩鯛睢⒂鹈珷?、鋸齒樣、角狀。移行區(qū)外側(cè)有衛(wèi)星樣醋酸白病變。病變輪廓清晰光滑，直而規(guī)整。邊界銳利。邊緣呈卷曲狀，病變區(qū)域內(nèi)可有上皮脫失及各種混合性病變。醋白區(qū)顏色雪白、明亮?；蛞贿^性、模糊、半透明性白上皮。明亮，白色程度較差?；蜷g斷呈白色。污濁，呈牡蠣灰色。持久、稠厚的醋酸白色。血管細(xì)點狀或細(xì)小鑲嵌。管徑細(xì)小不規(guī)、非擴張性血管環(huán)。毛細(xì)血管間距狹窄。應(yīng)用醋酸后未見表面血管。細(xì)點狀或大的鑲嵌。個別血管擴張。毛細(xì)血管間距加寬。碘試驗碘試驗（＋），呈赤棕色。部分碘著色。斑駁的，龜背樣表現(xiàn)。碘試驗（－），即病變區(qū)呈芥末黃色、土黃色。RCI總分及病變判斷0－2分=HPV感染或CINI按前3項標(biāo)準(zhǔn)評分為2/6時，同時碘試驗（－），視為低度病變。3－5分=CINI或CINII6－8分=CINII或CINIII按前3項標(biāo)準(zhǔn)評分為3/6時，同時碘試驗（－），視為高度病變。陰道鏡診斷：Reid陰道鏡評分標(biāo)準(zhǔn)異常陰道鏡所見的基本概念（一）醋酸白上皮(AcetowhiteEpithelium)

細(xì)胞核密度增高的上皮涂醋酸后變白，可出現(xiàn)在不成熟化生，但來去匆匆，醋白上皮持續(xù)時間越長、越濃厚、病變越嚴(yán)重，柱狀上皮區(qū)出現(xiàn)凝重白上皮，提示腺上皮病變。（二）點狀血管(punctation)

陰道鏡重要特征之一，局灶性、毛細(xì)血管呈點狀，細(xì)小點狀血管提示LSIL或化生，粗大點狀血管提示HSIL。（三）鑲嵌（mosaic)

陰道鏡檢查重要特征之一，是由新生血管構(gòu)成的圖像。因新生血管成角可形成“瓦塊狀”或方形鑲嵌圖案圖像。細(xì)小均勻鑲嵌提示LSIL或化生，粗大不規(guī)則鑲嵌提示HSIL。（四）碘試驗陰性(IodineNegativity)

加盧格氏碘液（Lugol’siodine)后成熟鱗狀上皮富含糖原，被染呈深褐色。碘陰性區(qū)提示不成熟化生、CIN、低雌激素導(dǎo)致的鱗狀上皮萎縮等，輕微醋白上皮伴斑點狀碘著色提示LSIL或不成熟化生，碘試驗全部為陰性時，特別是在原密集厚實的醋酸白上皮區(qū)碘染成“亮黃色”提示HSlL,芥末黃伴濃厚醋白上皮懷疑HSIL。（五）異型血管(AtypicalVessels)

即血管的管徑、形態(tài)、走向及相互關(guān)系均失去正常的特點，高度不規(guī)則，大致分為歸納為雜亂分枝型和水平型兩種形態(tài)。1.雜亂分枝型：指異型血管分枝不呈樹枝狀，而是短的、不規(guī)則分枝，且常突然中斷；分枝血管的直徑不一致，且沒有由近端向末端逐漸變細(xì)的特點，常有表面擴張及末端呈球狀。血管間的距離明顯增大，可有大片無血管區(qū)，有的很長一段無分支，多數(shù)有急轉(zhuǎn)彎，終末部分常呈逗號、螺旋狀、面條狀、廢線頭、卷須樣等狀態(tài)。2.水平型：血管沒有明確的起源，僅表現(xiàn)為或多或少隨