內(nèi)分泌專業(yè)考核案例1課件

內(nèi)分泌專業(yè)考核案例12021年春季考核患者根本信息性別：男性年齡：81歲入院時間：2021-12-14 出院時間：2021-12-23主訴：血糖升高20年余，雙下肢水腫1年余。12/6/2023現(xiàn)病史20年前無明顯誘因出現(xiàn)消瘦癥狀，F(xiàn)PG13.0mmol/L，診為“糖尿病”，予阿卡波糖50mgtid，瑞格列奈0.5mgtid”降糖治療，平素飲食未嚴(yán)格控制。1年前因多次出現(xiàn)低血糖癥狀，改為阿卡波糖50mgtid降糖，平素FPG波動在6-9mmol/L之間，餐后血糖未監(jiān)測?；颊邿o明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，予口服托拉塞米1片qd，地奧司明片2片tid對癥治療，效果欠佳。12/6/2023既往史、個人史等既往史：有“高血壓〞病史50余年，最高血壓220/120mmHg，目前口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片qd，苯磺酸左旋氨氯地平片1片qd降壓治療，平素血壓波動在130-170/50-120mmHg之間。。個人史：無特殊。家族史：否認(rèn)糖尿病、高血壓等遺傳性家族史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。12/6/2023體格檢查HR：78次/分BP：170/80mmHgH：169cmW：65.0kgBMI：22.76Kg/m2WC：85.0cm12/6/2023實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)〔本院〕示：尿蛋白1+；心臟彩超〔徐州市中醫(yī)院〕示：輕度二尖瓣返流，主動脈瓣退變伴輕度主動脈瓣返流，左室舒張功能減退，EF68%。12/6/202312/6/2023入院診斷2型糖尿病糖尿病性腎病高血壓3級〔很高危〕冠狀動脈粥樣硬化性心臟病血糖監(jiān)測值〔mmol/L〕l日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后12-18

9.3

19.2

12.5

13.4

11.6

9.912-2010.114.611.818.417.813.112-229.112.311.410.918.18.8初始治療方案降糖治療：阿卡波糖片50mgtid抗血小板：阿司匹林腸溶片100mgqd降壓治療：厄貝沙坦氫氯噻嗪1片qd

苯磺酸左旋氨氯地平2.5mgqd改善微循環(huán)：前列地爾10μgqd

銀杏達(dá)莫20mlqd12/6/2023D2病程及用藥方案調(diào)整主訴：訴雙下肢水腫未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：BP160/80mmHg，P66次/分，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：檢查結(jié)果未回報。診治經(jīng)過：治療方案不變。主訴：訴雙下肢水腫未見明顯好轉(zhuǎn)。查體：BP160/80mmHg，P66次/分，律齊，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：生化示葡萄糖7.47mmol/L，TC5.60mmol/L、TG2.53mmol/L、HDL-C1.54mmol/L、LDL-C3.48mmol/L；尿蛋白組合：尿微量白蛋白92.60mg/L；HbA1c7.80%；骨密度提示骨量減少。D3病程及用藥方案調(diào)整0h2h胰島素(pmol/L)39.3272.37C肽(nmol/L)0.621.00診療經(jīng)過：予碳酸鈣D3片600mgqd補(bǔ)鈣治療；患者血壓控制欠佳，停用厄貝沙坦氫氯噻嗪片改用貝那普利片10mgqd降壓治療；暫予呋塞米利尿消腫對癥治療，其余治療方案不變。胰島功能檢查結(jié)果如下：D3病程及用藥方案調(diào)整主訴：雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。查體：BP140/70mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：雙下肢動脈靜脈彩超示雙側(cè)下肢動脈管壁毛糙伴多發(fā)斑塊聲像。診治經(jīng)過：加用磷酸西格列汀片100mgqd降低血糖，螺內(nèi)酯保鉀，余治療方案不變。

D6病程及用藥方案調(diào)整主訴：雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。查體：BP140/80mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫輔助檢查：無用藥方案：建議患者夜間抬高低肢，適當(dāng)增加雙下肢活動量；加用米格列奈鈣片5mgtid降糖治療，患者明日出院。D9〔明日出院〕出院診斷2型糖尿病糖尿病性腎病糖尿病性周圍神經(jīng)病高血壓3級〔很高?！彻跔顒用}粥樣硬化性心臟病右腎囊腫前列腺增生出院帶藥藥品名稱劑量頻次途徑阿卡波糖片50mgtidpo米格列奈鈣片5mgti