麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎課件

麻省總院ICU病例分享

--膿毒癥：要想診斷不容易ICU邢周雄麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎1病例分享

--膿毒癥：要想診斷不容易

TurbettSE.Amanwithfever,thrombocytopenia,andrenalfailure.NEnglJMed.2014May麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎2病例介紹：起病時(shí)病史：一個(gè)59歲男性患者因發(fā)熱、意識(shí)模糊、血小板減少、皮疹和腎功能不全入院?；颊呷烨霸诼眯袝r(shí)出現(xiàn)嘔吐、出汗。第二天患者自覺發(fā)熱。第二天晚上患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，無法言語和站立，但對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。查體：BP132/82mmHg;PR110次/分;RR26次/分;SpO294%?；颊呤褂眉{洛酮醒腦后癥狀無改善轉(zhuǎn)院。麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎3病例介紹：第一次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院后T40.1°C;BP103/71mmHg;PR130次/分;RR36次/分。患者意識(shí)模糊，定向力障礙。毒物篩查、全身CT、Hb、WBC、電解質(zhì)、糖無明顯異常。血小板下降、肝、腎功能不良，乳酸值升高，大便隱血陽性?；颊咴\斷為“腦膜炎”，給以萬古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿檢查。小便混濁?；颊吡糁醚湍蚺囵B(yǎng)后轉(zhuǎn)入麻省總院ICU。麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎4病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU）補(bǔ)充病史：患者伴隨有逆行性遺忘，彌漫性肌痛，頸強(qiáng)直，吞咽痛既往有痛風(fēng)，發(fā)病前未服用特殊藥物，無過敏史，無吸毒史住院前十天曾去過內(nèi)華達(dá)州打過獵近期沒有拔過牙或接受創(chuàng)傷性操作，沒有被蚊子和蜱蟲咬過麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎5病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU）查體：T36.1°C;BP125/81mmHg;PR101次/分;RR20次/分;SpO294%?；颊咭庾R(shí)模糊。第一、二心音正常未聞及雜音。腹部體檢（-）。皮膚可多發(fā)斑點(diǎn)。肌肉有觸痛。逆行性遺忘，生理反射存在麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎6病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU）輔檢血常規(guī)：Hb125g/LWBC6千/mm3PLT3.2萬/mm3外周血涂片:(-)肝功：總膽51umol/L直膽42umol/LALT128U/L腎功：Cr260umol/L尿液分析:(-)凝血：PT17sHIV和伯氏螺旋體:(-)心肌酶譜：CK1409U/LCK-MB13.5ng/ml

肌鈣蛋白T0.16ng/ml血?dú)夥治觯篜O243mmHgPCO228mmHgBE-9mmol/L血沉：37mm/h麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎7病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU）病情總結(jié)1、59歲男性因“發(fā)熱、意識(shí)模糊、皮疹、急性腎衰、血小板減少”入院2、既往：10天前曾經(jīng)去過叢林打獵3、體檢：發(fā)熱、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意識(shí)模糊4、化驗(yàn)：輕度貧血，血小板減少，肝腎功能不全，呼吸衰竭，心肌損害5、影像：全身CT未見明顯異常

SIRS，迅速發(fā)生MODS麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎8診斷1、診斷？膿毒癥感染灶？

2、鑒別診斷？血液TTP，噬血細(xì)胞綜合征

風(fēng)濕災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征傳染蜱媒病、腎綜合征出血熱、料細(xì)胞無形體病等神經(jīng)消化心血管中毒腎病呼吸暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎？麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎9診斷思路1心跳快、呼吸快、發(fā)熱、低血壓、血小板減少和腎功能不全急性感染、膿毒癥2手上皮疹小血管病變腹部皮疹中血管病變3彌溫性肌痛、無力和血尿肌炎4CK-MB、TnT升高提示心肌損傷感染性心內(nèi)膜炎5意識(shí)障礙、瘀點(diǎn)暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎6近期打獵蜱媒?。迳即壔貧w熱）7血小板減少、輕度貧血、發(fā)熱、意識(shí)障礙和腎功能不全TTP麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎10鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP五聯(lián)征：微血管病性溶血性貧血，血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害支持點(diǎn)：血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害不支持點(diǎn)：輕度貧血，間接膽紅素不高，外周血涂片無破碎紅細(xì)胞無微血管病性溶血性貧血排除TTP麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎11鑒別診斷問題如果患者破碎紅細(xì)胞>1%,且具有中度貧血（如Hb80g/L)能診斷TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎紅陽性需要排除血液濃縮、出血引起的血紅蛋白下降需要核實(shí)間接膽紅素需要排除其它的溶血性疾病麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎12鑒別診斷蜱媒病洛杉磯斑點(diǎn)熱支持點(diǎn)：患者曾去叢林打獵、發(fā)熱、血小板少，肌炎，心肌炎，腦炎小、中血管病變不支持點(diǎn)：多發(fā)在美國(guó)中南部及東南部，內(nèi)華達(dá)沒有先例不能排除洛杉磯斑點(diǎn)熱麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎13鑒別診斷蜱媒病粒細(xì)胞無形體病（發(fā)熱伴血小板減少綜合征）1埃立可體侵范人中性粒細(xì)胞引起2發(fā)熱、白細(xì)胞、血小板減少、重癥者發(fā)生ARDS及MODS3可通過直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液傳播4我國(guó)06年在安徽?qǐng)?bào)道首例，2011年河南報(bào)道70例，武漢協(xié)和醫(yī)院感染科也報(bào)道數(shù)例粒細(xì)胞不少可排除粒細(xì)胞無形體病麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎14鑒別診斷腎綜合征出血熱由漢坦病毒引起。由鼠類介導(dǎo)。免疫損害、全身小血管損害發(fā)熱，血小板減少，DIC，休克，腎功能不全，三紅，三痛，多發(fā)淤點(diǎn)，結(jié)膜充血典型者具有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎15鑒別診斷腎綜合征出血熱支持點(diǎn)：發(fā)熱，血小板減少，休克，腎功能不全，肌痛，血管損害不支持點(diǎn)：沒有面色潮紅，沒有典型的皮疹不能排除腎綜合征出血熱麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎16鑒別診斷患者手上紫癜樣皮疹

血管壁的炎癥血管腔阻塞感染相關(guān)的血管病理小血管病變

TTPDIC災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/膽固醇栓）感染性心內(nèi)膜炎ANCA相關(guān)性血管炎非ANCA相關(guān)性血管炎直接損傷（洛杉磯斑點(diǎn)熱）免疫介導(dǎo)（流行性腦脊髓膜炎）菌栓栓塞（感染性心內(nèi)膜炎）麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎17迷底膿毒癥：感染性心內(nèi)膜炎心尖三腔心切面（左心舒張末期）2D及彩色Doppler第一次轉(zhuǎn)院時(shí)的血培養(yǎng)回報(bào)：陽性麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎18治療手中行主動(dòng)脈瓣置換發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部膿腫并行主動(dòng)脈根部置換培養(yǎng)為金葡菌，靜脈使用6周的達(dá)托霉素

切除的主動(dòng)脈瓣及贅生物A圖H-E染色、低倍鏡B圖革蘭染色、高倍鏡麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎19討論急性發(fā)熱、腎功能不全、血小板減少、皮疹、意識(shí)障礙最常常要考慮到的診斷包括1、膿毒癥（感染性心內(nèi)膜炎（IE）、腎綜合征出血熱、蜱媒病、流行性腦脊髓膜炎）2、TTP、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征25%的IE發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病和非人工瓣膜置換的患者許多IE患者無吸毒和拔牙史，甚至找不到明確的誘因許多IE患者心臟體檢聽不到雜音麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎20討論IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時(shí)被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺性，以及“一旦懷疑立即求證”的較低實(shí)驗(yàn)檢查門檻。超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石。本患者手上的皮疹符合DUKE標(biāo)準(zhǔn)中的次要標(biāo)準(zhǔn)免疫損害：Janeway損害麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎21改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）ｂ.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔＞12小時(shí)的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。）ｃ.伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度＞1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）ａ.超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。ｂ.新發(fā)瓣膜反流附錄麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎22次要標(biāo)準(zhǔn)ａ.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；ｂ.發(fā)熱：體溫≥38℃；ｃ.血管征象：主要?jiǎng)用}栓塞．化膿性肺栓塞、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Jan