肺栓塞的影像診斷第一部分課件

肺栓塞的影像診斷

（重點在CT）定義肺栓塞（PE）是指臨床或病理上，肺的部分血供因供應(yīng)血管為來自栓塞的凝塊所阻塞而中斷的情況。廣義的肺血栓病還包括由膿毒性、腫瘤、羊水、脂肪、空氣等所致的栓塞。肺栓塞并不等于肺梗塞。歷史背景1800年Virchow首次描述了靜脈栓子和PE的關(guān)系。1922年Wharton和Pierson首次報告了PE的X線表現(xiàn)。上世紀(jì)60年代開始應(yīng)用肺動脈造影，為有創(chuàng)性技術(shù)。歷史背景上世紀(jì)70年代開始應(yīng)用核素通氣/灌注（V/Q）掃描，為間接證據(jù)。1992年Remy-Jardin首先報告用螺旋CTA作急性肺栓塞診斷。1998年開始作CTA+深靜脈的CTV近10年來快速CTA已成為另一種重要的診斷工具。發(fā)病情況全球每年100-200/10萬人發(fā)病，其中20-40人死亡。美國65萬例/年，死亡5萬/年。綜合醫(yī)院中10-15%病人死于肺栓塞。71%病例在發(fā)病1小時內(nèi)得不到正確診斷，死亡率達30%。得到正確診斷者（29%）的死亡率為8%。病因血栓形成的條件1，血管內(nèi)膜損傷；2，血流淤滯或湍流；3，血凝集度過高。血栓形成的危險因素先天性；后天性；高：長期臥床不起或制動，心梗，組織損傷，癌，瓣膜修復(fù)術(shù)，播散性血管內(nèi)凝血，存在狼瘡抗凝因子。低：心房纖顫，心肌病，腎病綜合征，血雌激素過多，口服避孕藥，鐮狀細胞貧血，吸煙。病理大部分栓塞（75-95%）來自下肢及盆腔深靜脈，少數(shù)來自上肢等其他部位。栓塞幾乎都位于肺動脈分枝內(nèi)，少數(shù)位于肺動脈分叉處（馬鞍狀栓塞）。因有支氣管循環(huán)，僅15%發(fā)生肺梗塞，多為心衰者。病理肺梗塞為肺泡壁和細支氣管的缺血性壞死和肺區(qū)內(nèi)的出血。多位于下葉，多發(fā)，底位于胸膜，尖指向肺門；以后纖維化。大多數(shù)急性者4-6周吸收，＜1%者不吸收，機化或再開通，遺留下血管壁有殘留增生，可使肺動脈阻塞或狹窄，成為慢性肺栓塞，可導(dǎo)致肺心。臨床表現(xiàn)多有心衰、手術(shù)史、癌癥史、長期臥床不起史。癥狀無特異性，從無癥狀到猝死。呼吸困難、胸痛、咳嗽、喀血、低血壓、心動過速、發(fā)熱和胸膜磨擦音等。實驗室檢查常無特異性。影像學(xué)表現(xiàn)胸片肺動脈造影CT肺通氣/灌注（V/Q）掃描MRIUS胸片無特異性，可正常。

無梗塞的急性肺栓塞

局部肺血流減少（Westermark征）檢出率<7%。氣腔實變（支氣管動脈側(cè)支循環(huán)出血）及線影，7-10天吸收。主或下肺動脈增粗。盤狀肺不張。胸片

有梗塞的急性肺栓塞病后12-24小時出現(xiàn)病灶，多位于下肺，楔狀（Hampton’s，駝峰），尖指向肺門，無空氣支氣管征。早期邊緣模糊，以后變得清楚；幾周后才吸收，留有纖維。大于4cm者可出現(xiàn)空洞。50%有胸水。胸片胸片在診斷上的價值敏感性33%，特異性59%。主要作用為除外其他疾病。肺動脈造影像放大時可檢出直徑2mm的栓塞。

主要表現(xiàn)：1，肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠端血管變細。2，肺動脈分支閉鎖，但無特異性。肺動脈造影響很大金標(biāo)準(zhǔn)。

陰性敏感性98-99%，675例陰性者中假陰性僅4例（0.006%）。

陽性表現(xiàn)特異性100%。20%病例對造影有禁忌征。

合并癥發(fā)生率3-5%，死亡率＜0.5%。

讀片差異達1/3，對亞段栓塞的讀片差異為34%。

CT早期CT只能發(fā)現(xiàn)中央肺動脈內(nèi)的栓塞。20世紀(jì)90年代發(fā)展的快速掃描技術(shù)（螺旋和電子束CT）帶來了肺栓塞診斷的新時代，已能發(fā)現(xiàn)段和亞段肺動脈內(nèi)的栓塞。。螺旋和電子束CTA在無創(chuàng)性診斷急、慢性肺栓塞中有重要價值。CT平掃技術(shù)CTA前要先作常規(guī)平掃。1，分析胸膜和肺實質(zhì)異常，氣道和胸壁；2，檢出妨礙分析的鈣化肺門淋巴結(jié)及鈣化栓塞；3，正確定位解剖容積。薄層，間隔15mm，可用低mA以降低劑量?？蓛H照肺窗照片，窗寬1500HU，窗位-500HU。螺旋CTA掃描方法單排螺旋CT層厚3mm重建間隔2mm螺距2平均掃描時間24秒螺旋CTA掃描技術(shù)多排螺旋CT層厚1.25mm重建為間隔0.6-1mm，層厚1.25mm螺距6床進7.5cm/s螺旋CTA掃描方法

范圍主動脈弓至下肺靜脈或膈，12-14cm。

深吸氣后閉氣，掃描時間10-20秒。不能閉氣者也可在平靜呼吸下掃描，但常僅能檢出中央動脈內(nèi)的栓塞。螺旋CTA掃描方法注射濃度及速率100-150ml，3-5ml/s高濃度(350-370mg/ml）造影劑常造成靜脈內(nèi)的星狀偽影。高濃度、慢速率(2-3ml/s)，但常不能檢出段栓塞。低濃度(120mg/ml)、快速率(7ml/s)也可能遺漏段栓塞。也有用15-24-30%濃度、4-5ml/s。最好的方法尚無定論。CTA掃描方法

延時時間（18-20號針，從肘前靜脈注入，注速4ml/s）右心功能正常者10-12秒。右心衰、肺動脈高壓者15-18秒。

時間–密度曲線：注射20ml造影劑后，做一系列間隔4秒的主肺動脈掃描，取得密度最高的時間。

CT表現(xiàn)急性肺栓塞1，部分性充盈缺損：中央或邊緣性血管內(nèi)低密度區(qū)，周圍繞以多少不等的造影劑，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。2，完全性充盈缺損：血管內(nèi)低密度區(qū)，占據(jù)全血管，周圍無造影劑。3，軌道征：栓子浮動在管腔內(nèi)，造影劑可從血管壁和栓子間通過。4，血管壁缺損：管壁周圍低密度區(qū)。CT表現(xiàn)急性肺栓塞馬鞍狀肺間栓塞：騎跨于兩側(cè)主肺動脈上，小于左或右肺動脈內(nèi)栓塞的直徑，這意味著易在該處斷裂；殘余的栓塞位于左、右肺動脈內(nèi)，成為兩側(cè)肺內(nèi)獨立的栓塞，也可因吸收而消失；即使沒有斷裂者，在分叉處的栓塞直徑也進一步縮小。這種馬鞍狀栓塞的斷裂可誤認為治療后的栓塞復(fù)發(fā)。CT表現(xiàn)