臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)疾病-消化性潰瘍

第五章消化潰瘍作者:黃志寅,肖雪,唐承薇單位:四川大學(xué)西臨床醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握消化潰瘍地定義,病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn),并發(fā)癥診斷及鑒別診斷消化潰瘍地治療及預(yù)后消化潰瘍地輔助檢查,胃鏡及組織病理一,消化潰瘍地定義內(nèi)科學(xué)（第九版）消化潰瘍（pepticulcer,PU）胃腸黏膜發(fā)生地炎缺損,通常與胃液地胃酸與消化作用有關(guān),病變穿透黏膜肌層或達(dá)更深層次消化潰瘍常發(fā)生于:胃,十二指腸可發(fā)生于:食管-胃吻合口胃-空腸吻合口或附近含有胃黏膜地Meckel憩室等胃角潰瘍十二指腸球部潰瘍一,消化潰瘍地病因與發(fā)病機(jī)制PU病因與發(fā)病機(jī)制是多因素地,損傷與防御修復(fù)不足是發(fā)病機(jī)制地兩個方面。內(nèi)科學(xué)（第九版）胃潰瘍以黏膜屏障功能降低為主要機(jī)制十二指腸球部潰瘍以高胃酸分泌為主要機(jī)制一.胃酸與胃蛋白酶二.幽門螺桿菌三.藥物:NSAIDs,糖皮質(zhì)激素,氯吡格雷,化療藥物四.黏膜防御與修復(fù)異常五.遺傳易感六.其它三,消化潰瘍地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）（一）癥狀一.慢過程:病程可達(dá)數(shù)年或十余年二.反復(fù)或周期發(fā)作:多在秋冬與冬春之發(fā)病三.節(jié)律:饑餓痛或餐后痛四.腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解（二）體征發(fā)作時劍突下,上腹部或右上腹部可有局限壓痛,緩解后無明顯體征。一.復(fù)合潰瘍:胃,十二指腸均有潰瘍二.幽門管潰瘍:易出現(xiàn)幽門梗阻三.球后潰瘍:發(fā)生在十二指腸降段,水段四.巨大潰瘍:直徑>二地潰瘍,常見于有NSAID服用史及老年病五.老年潰瘍及兒童期潰瘍六.難治潰瘍:指經(jīng)正規(guī)抗?jié)冎委?潰瘍未能愈合者（三）特殊潰瘍內(nèi)科學(xué)（第九版）消化潰瘍是上消化道出血最常見地病因出血一.穿孔破潰入腹腔引起彌漫腹膜炎二.破潰穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)器官（穿透潰瘍）三.穿入空腔器官形成瘺管穿孔幽門梗阻多由DU及幽門管潰瘍引起臨床表現(xiàn):嘔吐,甚至嘔吐宿食失水,電解質(zhì)紊亂,營養(yǎng)不良胃蠕動波,振水音癌變癌變風(fēng)險高:反復(fù)發(fā)作,病程持續(xù)時間長地GUDU一般不發(fā)生癌變并發(fā)癥四,消化潰瘍地并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)（第九版）五,消化潰瘍地診斷與鑒別診斷有效藥物治療可使?jié)冇下蔬_(dá)到九五%,青壯年患者死亡率接近于零;老年患者主要死于嚴(yán)重地并發(fā)癥,病死率<一%。預(yù)后組織病理胃鏡排除胃癌,淋巴瘤及結(jié)核胃潰瘍(GU)胃角潰瘍(GU)十二指腸球部潰瘍(DU)胃角潰瘍(GU)Hp檢測:一三C或一四C尿素呼氣試驗(yàn)/組織切片染色Hp

上腹痛,不適,脹,反酸噯氣等慢,周期發(fā)作,節(jié)律上腹痛;食或服用抗酸藥可使上腹痛緩解。體檢:上腹可有壓痛。無黃疸,發(fā)熱,右上腹絞痛,腹瀉;無消瘦,吞咽困難等。疑診消化潰瘍胃鏡無胃鏡禁忌癥者,首選鋇餐有胃鏡禁忌/不接受胃鏡檢查胃癌內(nèi)科學(xué)（第九版）治療目地:去除病因,控制癥狀,促潰瘍愈合,預(yù)防復(fù)發(fā)與避免并發(fā)癥。藥物選擇抑酸組胺二受體拮抗劑（H二RA）法莫替丁,雷尼替丁質(zhì)子泵抑制劑（PPI）埃索美拉唑,奧美拉唑,蘭索拉唑,泮托拉唑,雷貝拉唑等抗Hp抗生素阿莫西林,克拉霉素,甲硝唑,喹諾酮類抗生素,呋喃唑酮,四環(huán)素主要治療方案方案舉例DU/GU--Hp陽第一周第二周第三周第四周DU/GU--Hp陰在上述方案,PPI療程可根據(jù)患者病情需要延長至六周除與抗生素聯(lián)合抗Hp外,PPI可被換為H二RA,療程一般需要六~八周PPI＋抗HPPPIPPI六,消化潰瘍地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）其它治療方案保護(hù)胃黏膜硫糖鋁,鋁碳酸鎂,磷酸鋁,鉍劑,替普瑞酮維持治療DU/GU愈合后,多數(shù)患者可以停藥。反復(fù)潰瘍復(fù)發(fā),Hp陰及已去除其它危險因素地患者,可給予維持治療,即較長時間服用維持劑量地PPI或H二RA,療程因而宜。預(yù)防根除幽門螺桿菌,停用不必要地NSAIDs潰瘍出血六,消化潰瘍地治療入院門診活動動脈出血裸露血管血凝塊活動滲血僅有潰瘍PPI（iv）+內(nèi)鏡治療+PPI（iv）必要時血管介入治療或手術(shù)PPI（iv）必要時,內(nèi)鏡治療口服PPI治療內(nèi)科學(xué)（第九版）幽門梗阻入院,禁食,胃腸減壓補(bǔ)液,糾正電解質(zhì)失衡腸外營養(yǎng),PPI（iv）內(nèi)科治療無效,手術(shù)（胃大部切除術(shù)）潰瘍穿孔入院,禁食,胃腸減壓補(bǔ)液,糾正電解質(zhì)失衡腸外營養(yǎng),PPI（