小兒機(jī)械通氣

PICU1精選ppt主要內(nèi)容2機(jī)械通氣的適應(yīng)證高級(jí)氣道管理機(jī)械通氣常用模式機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置2精選ppt機(jī)械通氣的適應(yīng)證33精選ppt機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)4呼吸生理指標(biāo)到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)1、呼吸停止或暫停＞20秒、反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效；或自主呼吸微弱或消失；2、PaCO2＞70mmHg〔慢阻肺除外〕，或＞60mmHg但上升速度＞10mmHg/H；3、FiO2＞0.5時(shí)，PaO2仍＜50mmHg；4、生理死腔量/潮氣量＞0.6；5、FiO2達(dá)100%時(shí)，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差＞300mmHg；6、肺內(nèi)分流〔Qs/Qt〕達(dá)15-20%；7、肺活量＜15ml/kg.4精選ppt一、在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣治療。

二、如果延遲實(shí)施，患者因嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效會(huì)顯著降低?！睵aO2＜20mmHg，腦細(xì)胞死亡；PaCO2＞90mmHg，二氧化碳麻醉〕

三、故機(jī)械通氣宜早實(shí)施。55精選ppt急性呼吸窘迫綜合征重癥哮喘中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病上呼吸道梗阻外傷和大手術(shù)后的呼吸支持休克〔生理狀態(tài)，呼吸肌耗氧占全身的1-3%，休克時(shí)占20%〕機(jī)械通氣的適應(yīng)證肺水腫新生兒疾病

1.呼吸暫停

2.新生兒肺透明膜病

3.新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)

4.胎糞吸入綜合征

5.先天性膈疝6精選ppt機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭肺大皰和肺囊腫氣胸或縱隔氣腫氣管食管瘺低血容量休克7精選ppt高級(jí)氣道管理8精選ppt9對(duì)小兒生命支持來說，首先也是最重要的就是維持患兒的氣道開放。每個(gè)危重患兒，都應(yīng)該精確評(píng)估其氣道狀況，并給予相應(yīng)的處理以確保氣道開放。9精選ppt小兒氣道特點(diǎn)10精選ppt小兒聲門開口位于第2或第3頸椎水平，聲門開口位于舌根處，舌頭在口腔中占很大部。小兒聲門的這一位置相對(duì)于成人來說更為“前傾〞，在喉鏡下，氣道似乎隱藏在“巨大的〞舌頭后面。11精選ppt小年齡兒童具有更高的根底氧耗率，其功能殘氣量較小，結(jié)果是能耐受呼吸暫停的時(shí)間遠(yuǎn)低于成人。6月齡以下的健康嬰兒，在預(yù)先給氧再缺氧其氧飽和度下降至90%的時(shí)間約90s，明顯短于青少年及成人的6min。另外，小年齡兒童在受到咽部刺激時(shí)更易致心動(dòng)過緩及喉痙攣，顯著增加了氣管插管的難度。12精選ppt小兒氣管內(nèi)插管適應(yīng)證1.呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭；2.呼吸頻率＜12次/min或＞60次/min，且無意識(shí)或?qū)μ弁创碳o反響；3.心肺功能衰竭；4.休克者有助于降低其呼吸功；5.需急診給予以下藥物但無法建立靜脈通道時(shí)：利多卡因、腎上腺素、阿托品、嗎啡、地西泮；6.神經(jīng)學(xué)復(fù)蘇—小兒GCS＜8分或當(dāng)患兒神志差且GCS＜12分，需過度通氣維持PaCO2至30-35mmHg；7.保護(hù)氣道；8.各種原因致下呼吸道分泌物潴留，需經(jīng)人工氣道吸引或行氣管、支氣管沖洗。13精選ppt小兒氣管插管體位14精選ppt氣管插管用具型號(hào)的選擇15年齡體重Kg鏡片大?。ㄌ?hào)）鏡片直彎型號(hào)（mm）深度(cm唇邊）套囊導(dǎo)引絲0-3月3-50-1直2.5-3.510.0-10.5不帶63-6月6-71直3.510.0-10.5不帶67-10月8-91直3.5-4.010.5-12不帶611-18月10-111直4.011-12不帶619-35月12-142直4.512.5-13.5不帶63-4歲15-182直或彎5.014.0-15.0不帶65-6歲19-222直或彎5.515.5-16.5不帶147-9歲24-302-3直或彎6.017-18帶套囊1410-12歲32-403直或彎6.518.5-19.5帶套囊1415精選ppt導(dǎo)管的粗細(xì)選擇早產(chǎn)兒2.5號(hào)，足月兒3.0號(hào)；2歲以上：年齡〔歲〕÷4+4導(dǎo)管長度的選擇鼻至耳屏的距離或胸骨長度+1新生兒1kg：7cm；2kg：8cm；3kg：9cm；3月-1歲：10-11cm；2歲：12-13cm；2歲以上：年齡〔歲〕÷2+12身長〔cm〕÷10+516精選ppt氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥一、機(jī)械性損傷

1.喉損傷

2.氣管損傷

3.氣管或食管穿孔

4.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

5.其他：損傷牙齒、咽、喉，呼吸心跳驟停，喉痙攣，嘔吐。二、堵管三、脫管四、繼發(fā)下呼吸道感染五、肺不張17精選ppt機(jī)械通氣常用的模式18精選ppt在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低〔壓力觸發(fā)〕或流量的改變〔流量觸發(fā)〕來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量〔或吸氣壓力〕、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。呼吸機(jī)的送氣由患者觸發(fā)，患者不吸氣呼吸機(jī)不送氣，適用于有自主呼吸的患者。輔助通氣〔AV,assistedventilation〕19精選ppt又稱為指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率通氣，定時(shí)觸發(fā)吸氣并定時(shí)切換為呼氣，輸送預(yù)定潮氣量或按預(yù)定壓力通氣，即呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸。呼吸機(jī)提供全部呼吸功，如果設(shè)置參數(shù)不恰當(dāng)，容易導(dǎo)致通氣過度或通氣缺乏；假設(shè)患兒有自主呼吸，容易造成人機(jī)對(duì)抗?？刂仆狻睠V,controlledventilation〕20精選ppt屬于AV與CV的組合模式,CV為后備頻率，預(yù)置于呼吸機(jī)中,當(dāng)患者自主吸氣到達(dá)預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)置參數(shù)輔助患兒通氣〔AV〕，在預(yù)定時(shí)間內(nèi)患者無力觸發(fā)或自主呼吸低于預(yù)置頻率時(shí)，即進(jìn)行CV。依靠患者吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行通氣。

A/C〔AV+CV〕21精選pptA/C模式既可以提供與自主呼吸根本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣平安，患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)頻率，當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)、較快時(shí)，可產(chǎn)生過度通氣〔及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)靈敏度〕。呼吸機(jī)標(biāo)明的控制模式〔壓力、容量控制〕，實(shí)際是A/C模式，應(yīng)用A/C通氣模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)低于實(shí)際頻率但不要與實(shí)際頻率相差太多。預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉，應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際吸呼時(shí)間比。22精選ppt目前我國兒科應(yīng)用最多的通氣模式。壓力控制、時(shí)間或壓力切換、減速氣流。氣道壓力始終控制在預(yù)置壓力值范圍，吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓到達(dá)預(yù)置水平，氣流輸送速度減慢以維持在預(yù)定壓力直至吸氣時(shí)間結(jié)束，呼氣開始。PCV模式下，患兒無自主呼吸，每次機(jī)械通氣均為時(shí)間觸發(fā)，該通氣為CV；假設(shè)患兒有自主呼吸，機(jī)械通氣可為患兒觸發(fā)，由患兒觸發(fā)的機(jī)械通氣為AV。無論是AV還是CV，每次通氣都是完全按照預(yù)設(shè)壓力滿負(fù)荷通氣。壓力控制通氣〔PCV,pressurecontrolledventilation〕23精選ppt〔呼吸機(jī)中常見的流速波形有方形波、正弦波、增速波形、減速波形。減速波形最適合，該波形通氣對(duì)降低患者吸氣努力方面較其他吸氣波形有明顯優(yōu)勢(shì)，其吸氣最初流速最高，而患者亦是在吸氣最初流速需求最大。〕24精選ppt過去稱定容模式，或稱容量切換模式，是指在預(yù)設(shè)呼吸頻率、預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)以恒定流速的方式輸送預(yù)設(shè)潮氣量的氣體給患兒。確保能獲得穩(wěn)定的潮氣量，但壓力是可變的，假設(shè)順應(yīng)性差和/或氣道阻力高，那么PIP高，反之，PIP低?；純旱某睔饬俊⑽舯?、吸氣流速完全由機(jī)器控制，吸氣流量固定，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。適用于所有患兒，尤其是阻塞性疾病。

容量控制通氣〔VCV,volumecontrolledventilation〕25精選ppt同步間歇指令通氣〔SIMV〕26在特定觸發(fā)窗內(nèi)，呼吸機(jī)根據(jù)觸發(fā)靈敏度的設(shè)定探知患兒的吸氣努力并即刻按預(yù)設(shè)的參數(shù)給予一次強(qiáng)制通氣，讓指令通氣與患兒的吸氣努力同步。觸發(fā)窗：為一個(gè)時(shí)間段，時(shí)長固定〔好象是有限度的耐心等待期〕，觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)與所設(shè)的呼吸頻率相同，在時(shí)間軸上均勻分布。觸發(fā)窗內(nèi)，患者有能力觸發(fā)呼吸機(jī)，就給予一次輔助通氣，如過了觸發(fā)窗，患者仍沒成功觸發(fā)，就給予一次控制通氣。如果吸氣動(dòng)作出現(xiàn)在觸發(fā)窗外，呼吸機(jī)不被觸發(fā)，呼吸過程由患者控制。當(dāng)患者無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)控制通氣。在指令通氣前壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波。臨床上通過加減預(yù)設(shè)頻率來改變呼吸機(jī)對(duì)患者的支持程度。26精選pptA/C與SIMV相同點(diǎn)：對(duì)無自主呼吸者，都會(huì)設(shè)一個(gè)最低呼吸頻率，均是按機(jī)器預(yù)設(shè)參數(shù)進(jìn)行控制通氣；不同點(diǎn)：對(duì)有自主呼吸觸發(fā)者，A/C模式是只要患者有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，監(jiān)測(cè)的總呼吸次數(shù)〔很有可能超過預(yù)設(shè)次數(shù)〕均為強(qiáng)制通氣；但在SIMV模式下，只有預(yù)設(shè)次數(shù)為強(qiáng)制通氣，超過預(yù)設(shè)的次數(shù)均為自主呼吸。A/C比SIMV對(duì)患者的支持程度更要強(qiáng)一些。27精選ppt壓力支持通氣〔PSV〕PSV是壓力目標(biāo)或壓力限制模式，每次呼吸均由患兒觸發(fā)，呼吸機(jī)對(duì)患兒每一次呼吸均同步給予支持。吸氣時(shí)，氣道壓力升高至預(yù)設(shè)壓力水平。使用PSV時(shí)，患兒須具備穩(wěn)定、可靠的自主呼吸，呼吸機(jī)一旦感知患兒的吸氣努力，立刻給予一個(gè)設(shè)定的恒定壓力?；颊哂|發(fā)、壓力限制、流量切換〔主要〕〔呼吸機(jī)感知流速的下降并決定吸氣中止〕28精選ppt持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕29有創(chuàng)：氣管插管，多為撤機(jī)前用無創(chuàng)：鼻塞、鼻罩、面罩、頭罩等在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓。僅提供一定恒壓支持不提供輔助通氣功能，患者的呼吸完全自行控制。壓力由低到高逐步調(diào)節(jié)，初調(diào)可從4-6cmH2O開始，最大一般不超過10cmH2O。要保持足夠大的氣流量〔理論上為患者M(jìn)V的4倍以上〕，嬰兒6-12，兒童8-20L/min。1、只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸者，自主呼吸微弱或頻繁暫停者禁用；2、對(duì)氣道保護(hù)能力差，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；3、防止胃擴(kuò)張、嘔吐等，保持氣道暢通；4、密切觀察生命體征，如使用1-2小時(shí)后，呼吸功能無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)改用機(jī)械通氣。5、PaCO2過高者不能用〔65mmHg〕。29精選ppt壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔PRVC〕PRVC是高級(jí)機(jī)械通氣模式的一種，一般用于無自主呼吸的患者。呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率輸送，通過壓力、流速、潮氣量和時(shí)間的關(guān)系，計(jì)算出最小吸氣氣道壓，采用自適應(yīng)方法自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道平臺(tái)壓并保持平穩(wěn)，使壓力限制在所設(shè)定壓力上限下5cmH2O。PRVC綜合了PC和VC通氣的優(yōu)點(diǎn)，在確保預(yù)設(shè)潮氣量的根底上，呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道壓力水平，以盡可能低的壓力獲得理想的潮氣量，減少正壓通氣的氣壓傷，有利于不同時(shí)間常數(shù)的肺泡復(fù)張。30精選ppt常見通氣模式比較31模式模式描述優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)VCV患兒觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)后輸送Vt，流量固定，通氣頻率最低等于預(yù)設(shè)頻率，每次吸呼切換都是在預(yù)設(shè)潮氣量完成后（容量切換）分鐘通氣量能得到保證，減少呼吸作功平臺(tái)壓不易監(jiān)測(cè)，可能出現(xiàn)氣壓傷，注意監(jiān)測(cè)PIP。PCV患兒或機(jī)器觸發(fā)輸送潮氣量，壓力固定，通氣頻率最低等于預(yù)設(shè)頻率，每次吸呼切換由吸氣時(shí)間決定（時(shí)間切換）壓力可限制，患兒舒適，較少發(fā)生氣壓傷潮氣量及分鐘通氣量不能確保，可能會(huì)出現(xiàn)過度通氣。PSV患兒觸發(fā)后輸送潮氣量，壓力固定，Vt、Ti、f由患兒自己決定，每次吸呼切換由預(yù)設(shè)的吸氣流速?zèng)Q定（流速切換）患兒舒適，人機(jī)同步好分鐘通氣量不能確保，患兒呼吸沖動(dòng)不強(qiáng)時(shí)不能用SIMV患兒在同步窗內(nèi)觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)強(qiáng)制通氣后輸送預(yù)設(shè)的潮氣量，流量或壓力固定，強(qiáng)制通氣頻率固定。在強(qiáng)制通氣間期，患兒可自由呼吸，加或不加PSV分鐘通氣量可得到保證增加呼吸功，患兒狀態(tài)改善后分鐘通氣量改變不大，延長撤機(jī)時(shí)間31精選ppt機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置32精選ppt參數(shù)及設(shè)置—FiO2設(shè)置原那么：3N2L---正常頻率、正常潮氣量、正常吸呼比；低壓力、低氧濃度；氧濃度：FiO2盡可能低，臨床可接受的PaO2〔mmHg〕維持在60-100〔SPO2＞92%〕，新生兒60-90、嬰幼兒80-90、早產(chǎn)兒60-80即可。期望FiO2=[PaO2(期望)×FiO2〔測(cè)血?dú)鈺r(shí)〕]/PaO2〔血?dú)饨Y(jié)果〕初調(diào)可設(shè)100%〔萬一缺氧已嚴(yán)重到一定程度，氧債及乳酸堆積已發(fā)生，及時(shí)獲得氧合組織氧供給〕，任何可能對(duì)患兒造成危險(xiǎn)的操作，如吸痰，可以臨時(shí)提高到100%；純氧不超過30min、80%不超過12小時(shí)、低于55%可長期使用。33精選ppt潮氣量：呼出氣潮氣量較呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量更為精確；PCV無需設(shè)置但可監(jiān)測(cè)，其大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、患者吸氣力量、氣道阻力；考慮到機(jī)械死腔和漏氣，常用8-10ml/kgIBW，＞12ml/kgIBW不被推薦，但＜4ml/kgIBW易引起肺不張〔ARDS時(shí)可以低到3-4〕；小潮氣量〔4-8ml/kgIBW〕對(duì)于限制性肺疾病有好處，可防止壓力過高引起肺泡膨脹過度。但用小潮氣量時(shí)，同時(shí)使用PEEP極其重要。嬰幼兒由于所需潮氣量小，呼吸機(jī)管道內(nèi)可壓縮容量大，致氣體在管道內(nèi)耗損，故嬰幼兒應(yīng)使用管徑小、質(zhì)地較硬的管路，10kg以下患兒不適合應(yīng)用容量控制通氣模式。容量參數(shù)—潮氣量34精選ppt容量參數(shù)—流量主供氣流：流量大小設(shè)定主要是保證通氣壓力和容量恒定，壓力限制通氣時(shí)壓力時(shí)間波形常采用方形波，容量控制通氣時(shí)容量時(shí)間波形呈正弦波，CPAP時(shí)壓力波動(dòng)不超過2cmH2O。根據(jù)患者吸氣力量和分鐘通氣量一般設(shè)在5-10L/min。偏流〔biasflow〕：為呼氣相給出的供氣管道氣流，以去除管道內(nèi)的CO2，并為流量觸發(fā)提供背景氣流，一般設(shè)在5L/min左右。35精選ppt壓力參數(shù)--PIP根據(jù)氣道阻力和肺的順應(yīng)性來設(shè)定；原那么：由低到高，每個(gè)臺(tái)階1-2cmH2O，最正確值是既要使肺泡翻開，又要減少大流速氣流對(duì)肺的強(qiáng)烈沖擊以及過高壓力所造成的氣壓傷；肺內(nèi)輕度病變時(shí)新生兒15-18，兒童20-25；重度病變時(shí)新生兒20-25，兒童25-30，必要時(shí)可超過30cmH2O。驅(qū)動(dòng)壓：PIP-PEEP，與潮氣量關(guān)系大，可先從10~-5開始36精選ppt壓力參數(shù)--PEEP理論上應(yīng)選擇最正確PEEP，即對(duì)循環(huán)無不良影響、最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的氧濃度時(shí)的最小PEEP，但實(shí)際操作難度大；多數(shù)情況下，臨床按FiO2≤0.6條件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP為最正確PEEP；2-3cmH2O為