骨髓移植病房工作手冊

骨髓移植病房工作手冊骨髓移植病房工作手冊全文共1頁，當前為第1頁。骨髓移植病房工作手冊全文共1頁，當前為第1頁。PAGE24PAGE24第二部分骨髓移植病房工作手冊一．常規(guī)日程安排1．每周常規(guī)安排周一：上午，所長查房周二：上午，主任醫(yī)師查房周三：1pm-4pm，新病人計劃討論周四：上午，主任醫(yī)師查房。下午，骨髓移植門診周五：1pm-4pm，讀書報告會或結合重病患者的專題討論會或大會診。（由住院總安排）周六：上午，主任醫(yī)師查房。周日：2．每日常規(guī)安排8Am-8.15Am：交班會，全體醫(yī)護人員參加。8.15Am-9.15Am：各級醫(yī)師查房。9.15Am-10.30Am：開出當日醫(yī)囑，電話通知血庫當日需單采血小板的患者，送配血單到血庫，預約次日獻血員。12N-1Pm：休息。骨髓移植病房工作手冊全文共2頁，當前為第2頁。1Pm-2Pm骨髓移植病房工作手冊全文共2頁，當前為第2頁。3Pm-4Pm：檢查或追詢化驗報告單并粘貼，寫病程記錄。4Pm-5Pm：主治醫(yī)師與住院醫(yī)師查房，開出次日特殊醫(yī)囑或化驗申請單。7Pm-8Pm：值班醫(yī)師巡視病房全體患者。10Pm-10.30Pm：值班醫(yī)師巡視病情不穩(wěn)定的患者。二．各級醫(yī)師職責住院醫(yī)師值班時間：周1-周5：8Am-5Pm。周6：8Am-3Pm。如非患者的原因，不得離開病房。下班前寫所負責的患者的交班報告，對重病患者，應向8-6班醫(yī)師或夜班醫(yī)師交班。⑵、8-6班：由住院醫(yī)師輪流值班。時間為8Am-6Pm。在5-6Pm期間，負責骨髓移植病房全部患者的病情觀察及處理。對病情變化的患者，寫交班報告，并向夜班醫(yī)師口頭交班。骨髓移植病房工作手冊全文共3頁，當前為第3頁。⑶骨髓移植病房工作手冊全文共3頁，當前為第3頁。⑷、周1-周5夜班：8AM至處理完所負責患者的事務及醫(yī)囑后休息。6PM至次日處理完所負責患者的事務及醫(yī)囑，向主治醫(yī)師交代后休息。⑸、周6夜班：6PM至次日處理完病房事務、醫(yī)囑，向周日白班醫(yī)師交班后休息。離開前寫B(tài)MT病房全部患者的交班報告后離開。⑹、周日白班：8AM-6PM。并向夜班醫(yī)師交班。如周一無負責患者的采髓手術或照射，補休一天。如有上述情況，由主治醫(yī)師決定補休時間。⑺、周日夜班：6PM至次日處理完所負責的事務及醫(yī)囑后離開休息。對所負責患者的職責：⑴、完成入院時詳細全面的大病歷，及全部表格的填寫。如用Cy觀察表、用藥、化驗項目記錄表、出院小結表、中國骨髓移植登記表、用MoAb或rhGM-CSF觀察表、病程記錄、身體測量表、上級醫(yī)師查房記錄等。⑵、與主治醫(yī)師一道，共同完成患者的身體測量，照射及采髓手術。骨髓移植病房工作手冊全文共4頁，當前為第4頁。⑶骨髓移植病房工作手冊全文共4頁，當前為第4頁。⑷、用Cy、照射期，骨髓移植后3個月內，每日至少記病程記錄1次。如危重患者隨時記錄。⑸、完成患者每日常規(guī)醫(yī)囑及上級醫(yī)師醫(yī)囑，及日常事務：如詢問標本采集否、化驗申請單、報告單粘貼等。⑹、負責腰穿、骨穿、血常規(guī)等操作。在負責患者的住院醫(yī)師休息時，負責同一患者的主治醫(yī)師應負責觀察患者的病情、病情變化記錄以及上級醫(yī)師醫(yī)囑。主治醫(yī)師值班時間⑴、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所負責的患者病情穩(wěn)定，可向負責的住院醫(yī)師交代，留下電話號碼后去圖書館查閱資料。如非患者的原因，不得離開醫(yī)院。⑵、二線夜班及周日白班：由血研所主治醫(yī)師輪流值班。負責17-18病房全部患者病情變化的處理。如有難以處理的事務，向上級醫(yī)師匯報。⑶、周1-周5夜班：8Am-次日處理完所負責患者的醫(yī)囑、事務后離開病房休息。骨髓移植病房工作手冊全文共5頁，當前為第5頁。⑷、周6夜班：8Am骨髓移植病房工作手冊全文共5頁，當前為第5頁。⑸、周日白班：8Am-6Pm。下周一處理完所負責的醫(yī)囑及事務后休息。如有照射、采髓手術，另找時間補休。⑹、周日夜班：6Pm至次日處理完所負責的醫(yī)囑及事務后休息。對所負責患者的職責⑴、完成國際骨髓移植登記表的填寫。⑵、負責患者的身體測量，全身照射及采髓手術。⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護。⑷、負責患者的一切醫(yī)囑及事務。入院時寫出患者詳細的日程安排及處理計劃。有難以處理的事務，及時向上級醫(yī)師匯報。⑸、與負責的主任醫(yī)師一起，與家屬、患者談話。⑹、負責采髓手術及全身照射。三．預處理階段（一）、受者檢查常規(guī)骨髓移植病房工作手冊全文共6頁，當前為第6頁。骨髓移植病房工作手冊全文共6頁，當前為第6頁。詳細全面病史及體檢，尤應注意：1).診斷及分期，有無中樞神經系統(tǒng)及其他髓外白血病，診斷時白細胞計數(shù)2）出血史3）治療經過，詳細用藥及反應，放療史。4）輸血史，有無過敏，輸血小板后血小板不升史。5）過敏，手術、外傷史，藥物、毒物接觸史。6）結核史。7）其他疾病，肝、腎、肺、心、中樞神經系統(tǒng)疾病。8）精神、意志狀態(tài)制定。組織配型HLA血清學配型，必要時基因配型。MLCABO血型、血型抗體滴度及其他紅細胞血型和同功酶。確定供者植入的標志，如無特異標志，作限制性片段長度多態(tài)性檢查。請口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科會診，盡可能去除感染灶。血常規(guī)+BPC+RCESR尿Rt骨髓移植病房工作手冊全文共7頁，當前為第7頁。大便常規(guī)+骨髓移植病房工作手冊全文共7頁，當前為第7頁。生化20+電解質血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定。病毒學檢查：乙肝二對半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。咽、痰、尿、便細菌和霉菌培養(yǎng)。血氣分析胸片、肺功能檢查心電圖、超聲心動圖（必要時請心內科會診）。B超肝、脾、腎等。骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）血淋巴細胞亞群分析（T、B、祖細胞標志）急性白血病：腦脊液常規(guī)、生化、壓力測定如為男性無孩子患者，可儲存精子。身體測量：姓名、性別、診斷、身高、體重、體表測量面積（注明日期）、前后徑：頭顱、頸部、肩部（肩關節(jié)水平、胸骨角水平）、胸部（乳頭水平）、腹部（臍水平）、髖關節(jié)（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆關節(jié)、踝關節(jié)。骨髓移植病房工作手冊全文共8頁，當前為第8頁。骨髓移植病房工作手冊全文共8頁，當前為第8頁。詳細病史詢問及體檢：免疫、住院、手術、妊產、過敏，心、肺、肝、腎、血液、精神、傳染病史。HLA配型、MLC反應。血Rt+BPC+RCABO血型及抗體滴度、其他紅細胞血型。ESR。尿常規(guī)便常規(guī)+OB生化20+電解質病毒學檢查：乙肝二對半、丙肝抗體、HIV抗體、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓細胞學檢查和染色體檢查11.凝血象檢查，出血時間。12.ECG13.胸片。14.如無特異性植入標志作限制性片段長度多態(tài)性檢查。15.循環(huán)采血（骨髓移植前3周與血站聯(lián)系）。16.心理安慰。17.安排住院（三）、白血病患者Allo-BMT標準預處理常規(guī)骨髓移植病房工作手冊全文共9頁，當前為第9頁。骨髓移植病房工作手冊全文共9頁，當前為第9頁。A方案B方案-12日開始腸道消毒-11日試照70cGy-10日藥浴-9日維持輸液-8日維持輸液-7日維持輸液-6日開始別嘌呤醇-5日Cy1.8g/m2-4日Cy1.8g/m2-3日MeCCNU200mg/m2-2日維持輸液-1日全身照射，開始CSA，停別嘌呤醇骨髓移植病房工作手冊全文共10頁，當前為第10頁。骨髓移植病房工作手冊全文共10頁，當前為第10頁。-12日開始腸道消毒-11日開始別嘌呤醇-10日HU2g/m2.12h-9日Ara-C2mg/m2.dCI-8日Bu1mg/kg.6h-7日Bu1mg/kg.6h-6日Bu1mg/kg.6h-5日Cy1.8g/m2-4日Cy1.8g/m2-3日MeCCNU200mg/m2-2日維持輸液-1日維持輸液0日骨髓輸注具體安排-12日：1）、進消毒飲食（飲食經高壓消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗凈去皮食用），持續(xù)至出潔凈室。2）、腸道消毒持續(xù)至出潔凈室滅滴靈0.2TidSMZCO2#Bid多粘菌素E100萬uTid×3d，然后qd3）、1：2000洗必泰/嗽口qid持續(xù)至出潔凈室3%蘇打水/4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持續(xù)至出潔凈室5）、1%氯霉素眼水點眼Tid持續(xù)至出潔凈室0.5%利福平眼水點眼Tid持續(xù)至出潔凈室骨髓移植病房工作手冊全文共11頁，當前為第11頁。骨髓移植病房工作手冊全文共11頁，當前為第11頁。7）、通知護士長及普外科住院總中心靜脈插管時間。8）、通知護士長藥浴時間。-11日：1）、同家屬及單位負責人開會，手術簽字。2）、試照70rad（提前3-4天通知放療科試照時間）。3）、通知放療科及護士長正式全身照射時間。-10日：1）、查血Rt+BPC+RC。2）、藥浴進潔凈室。3）、中心靜脈插管4）、輸液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先鋒霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/骨髓移植病房工作手冊全文共12頁，當前為第12頁。肝太樂0.4/(或iv小壺骨髓移植病房工作手冊全文共12頁，當前為第12頁。15%KCl10ml/5)、插管后即刻：10%GS250ml/ivgtt復達欣2g/-9日：輸液：10%GS250ml/ivgttBid氧哌嗪青霉素6g/10%GS250ml/ivgttBid先鋒霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太樂0.4/(或iv小壺)15%KCl10ml/-8日：輸液：10%GS250ml/ivgttBid骨髓移植病房工作手冊全文共13頁，當前為第13頁。氧哌嗪青霉素6骨髓移植病房工作手冊全文共13頁，當前為第13頁。10%GS250ml/ivgttBid先鋒霉素Ⅳ2g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太樂0.4/(或iv小壺)15%KCl10ml/-7日：輸液：-6日：1、生化，電解質2、尿Rt。3、血Rt+BPC+RC。4、免疫球蛋白測定5、咽、痰細菌和霉菌培養(yǎng)。6、ECG。7、準備導尿包及膀胱沖洗物品。8、送手術單至手術室。骨髓移植病房工作手冊全文共14頁，當前為第14頁。9、別嘌呤醇o.1Tid-6d至-骨髓移植病房工作手冊全文共14頁，當前為第14頁。10、輸液：10%GS250ml/ivgttBid新青霉素Ⅱ5g/10%GS250ml/ivgttBid羥氨芐霉素5g/5%GNS500ml/ivgttqdVitC2g/肝太樂0.4/(或iv小壺)15%KCl10ml/11、通知醫(yī)務科消毒車的時間（提前2天）。-5日：1、Cy1.8g/m22、液體總量3000ml/m2.d(糖：鹽=1:1)。3、5%NaHCO3320ml/d4、KCl9g/d骨髓移植病房工作手冊全文共15頁，當前為第15頁。6Am-8Am：骨髓移植病房工作手冊全文共15頁，當前為第15頁。15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8Am-10Am：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/9Am：速尿20mgiv小壺胃復安10mgiv小壺非那根25mgim醋碳酰胺0.25po10Am-10.30Am：5%GNS500ml/ivgttCTX1.8g/m210.30Am-1Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/骨髓移植病房工作手冊全文共16頁，當前為第16頁。1Pm-3.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt骨髓移植病房工作手冊全文共16頁，當前為第16頁。15%KCl10ml/羥氨芐霉素5g/3.30Pm-6Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/4.30Pm：速尿20mgiv小壺6Pm-8.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8.30Pm-11Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/11Pm-1.30Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/骨髓移植病房工作手冊全文共17頁，當前為第17頁。羥氨芐霉素5骨髓移植病房工作手冊全文共17頁，當前為第17頁。1.30Am-4Am：10%GS500ml/ivgtt15%KCl10ml/肝太樂0.4/4Am-46Am：5%GNS250ml/ivgtt15%KCl5ml/(用Cy的注意事項見3.7)。-4日：1、Cy1.8g/m22、液體總量3000ml/m2.d(糖：鹽=1:1)。3、5%NaHCO3320ml/d4、KCl9g/d6Am-8Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/骨髓移植病房工作手冊全文共18頁，當前為第18頁。8Am-10Am：10%GS500骨髓移植病房工作手冊全文共18頁，當前為第18頁。5%NaHCO380ml/9Am：速尿20mgiv小壺胃復安10mgiv小壺非那根25mgim醋碳酰胺0.25po10Am-10.30Am：5%GNS500ml/ivgttCTX1.8g/m210.30Am-1Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/1Pm-3.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羥氨芐霉素5g/骨髓移植病房工作手冊全文共19頁，當前為第19頁。3.30Pm-6Pm：10%骨髓移植病房工作手冊全文共19頁，當前為第19頁。5%NaHCO380ml/4.30Pm：速尿20mgiv小壺6Pm-8.30Pm：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/新青霉素Ⅱ5g/8.30Pm-11Pm：10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/11Pm-1.30Am：5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/羥氨芐霉素5g/1.30Am-4Am：10%GS500ml/ivgtt15%KCl10ml/骨髓移植病房工作手冊全文共20頁，當前為第20頁。肝太樂0骨髓移植病房工作手冊全文共20頁，當前為第20頁。4Am-46Am：5%GNS250ml/ivgtt15%KCl5ml/(用Cy的注意事項見3.7)。-3日：1、輸液：10%GS250ml/ivgttBid15%KCl5ml/新青霉素Ⅱ5g/5%GNS500ml/ivgttBid羥氨芐霉素5g/10%GS500ml/ivgttqd5%NaHCO380ml/5%GNS500ml/ivgttqd肝太樂0.4/2、MeCCNU200mg/m2骨髓移植病房工作手冊全文共21頁，當前為第21頁。3骨髓移植病房工作手冊全文共21頁，當前為第21頁。4、準備放療物品。5、通知衛(wèi)生員消毒車的時間（提前2天）。6、再次與醫(yī)務科聯(lián)系要車時間（提前2天）-2日：1、輸液：10%GS500ml/ivgttBid15%KCl10ml/白霉素0.4/5%GNS500ml/ivgttBid15%KCl10ml/磺芐青霉素5g/10%GS500ml/ivgttBid5%NaHCO380ml/5%GNS500ml/ivgttqd肝太樂0.4/骨髓移植病房工作手冊全文共22頁，當前為第22頁。2、血Rt+BPC+Rt骨髓移植病房工作手冊全文共22頁，當前為第22頁。3、氟美松10mgiv小壺1Pm4、消毒車（注意詢問衛(wèi)生員消毒車情況）。-1日：1、氟美松10mgiv小壺7Am2、禁食3、停別嘌呤醇4、血Rt+BPC5、全身照射6、輸液：照射前：5%GNS500ml/ivgtt磺芐青霉素5g/15%KCl10ml/非那根25mgim封閉導管照射后：5%GNS500ml/ivgtt白霉素0.4iv小壺。骨髓移植病房工作手冊全文共23頁，當前為第23頁。骨髓移植病房工作手冊全文共23頁，當前為第23頁。磺芐青霉素5g/15%KCl10ml/10%GS500ml/ivgtt白霉素0.4iv小壺15%KCl10ml/5%GNS500ml/ivgtt15%KCl10ml/肝泰樂0.4/10%GS500ml/ivgtt5%NaHCO380ml/5%GS500ml/ivgttq12hCSA1.25mg/kg/嚴禁普通朔料非那根25mgim骨髓移植病房工作手冊全文共24頁，當前為第24頁。0日：骨髓移植病房工作手冊全文共24頁，當前為第24頁。1、骨髓采集并回收（詳見后）2、輸液：10%GS500ml/ivgtt白霉素0.4iv小壺15%KCl10ml/5%GNS500ml/ivgtt磺芐青霉素5g/15%KCl10ml/10%GS500ml/ivgtt肝泰樂0.4/15%KCl10ml/5%GS500ml/ivgttq12hCSA1.25mg/kg/（四）、白血病患者Allo-BMT預處理參照方案骨髓移植病房工作手冊全文共25頁，當前為第25頁。AMLCR1、CR2、CMLCP/AP骨髓移植病房工作手冊全文共25頁，當前為第25頁。-7日：FTBI120rad×3-6日：FTBI120rad×2-5日：FTBI120rad×3-4日：FTBI120rad×3-3日：Cy60mg/kg-2日：Cy60mg/kg0日：異基因骨髓輸注ALLCR1-7日：FTBI120rad×3-6日：FTBI120rad×2-5日：FTBI120rad×3-4日：FTBI120rad×3-3日：VP1660mg/kg0日：異基因骨髓輸注難治性白血病-8日：FTBI120rad×3-7日：FTBI120rad×3-6日：FTBI120rad×2-5日：FTBI120rad×3-4日：VP1660mg/kg-2日：Cy60mg/kg0日：異基因骨髓輸注（五）、嚴重再生障礙性貧血異基因骨髓移植預處理方案-5日：Cy50mg/kg骨髓移植病房工作手冊全文共26頁，當前為第26頁。-4日：骨髓移植病房工作手冊全文共26頁，當前為第26頁。-3日：Cy50mg/kg-2日：Cy50mg/kg0日：異基因骨髓輸注（六）、大劑量VP16的應用及注意事項毒副作用：最大耐受劑量為60mg/kg，劑量限制性毒性為消化系統(tǒng)（肝、腸），常見過敏反應、低血壓、膀胱炎、發(fā)熱。用法：1）、氫化可的松50mgiv小壺/輸VP16前和輸VP16半量時。苯海拉明25mgiv小壺/輸VP16前和輸VP16半量時。2）、0.9%NS500ml/ivgtt4hVP1660mg/kg/3）、輸注3000ml/m2.d糖：鹽=1：1。4）、測血壓q3h，如出現(xiàn)低血壓，靜滴多巴胺2-3mg/kg.m（七）、CTX應用注意事項HDCy的主要毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、惡心、嘔吐。骨髓移植病房工作手冊全文共27頁，當前為第27頁。骨髓移植病房工作手冊全文共27頁，當前為第27頁。4）、肝毒性、脫發(fā)、皮膚紅斑、晚期肺毒性、白細胞溶解綜合征。用藥期間注意事項：1）、每2h測尿量、尿常規(guī)、尿PH值1次，填寫用CTX觀察表，注意液體出入平衡，尿量不足者，增加尿量。2）、每日測生化20、電解質1次3）、用藥前、后各做ECG1次，注意有無明顯低血壓，T波改變。如年齡>40歲或反復用過蒽環(huán)類藥物者，密切監(jiān)視心臟情況。4）、膀胱灌洗：用CTX前1h開始，用CTX后持續(xù)24h用0.9%NS500ml/h。（八）、放療后的反應及注意事項脫發(fā)：放療后約2周發(fā)生。腮腺炎：幾乎所有患者在放療后4-24小時發(fā)生，24-72小時后緩解，局部敷冰袋解熱或止痛劑可緩解癥狀。胰腺炎：發(fā)生率<10%，24-72小時后可緩解，局部敷冰袋可緩解癥狀。腹瀉：放療后1周發(fā)生不同程度的腹瀉，可用復方苯乙哌啶1片/次。骨髓移植病房工作手冊全文共28頁，當前為第28頁。發(fā)熱：大多數(shù)患者在放療當時體溫>380C,24h骨髓移植病房工作手冊全文共28頁，當前為第28頁。色素沉著：大多數(shù)患者在放療后2-3周發(fā)生不同程度的色素沉著。嚴重黏膜炎：常發(fā)生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒細胞減少等原因，可持續(xù)至粒細胞計數(shù)>0.5×109/L.四、骨髓移植階段處理常規(guī)（一）、采髓術前、術后供者處理常規(guī)-2日前：完成詳細病史、體檢及常規(guī)檢查。-1日：1、禁食，測血壓。2、備皮。3、氟美松8mgim4、安定10mgim睡前半小時。5、中分子右旋糖酐500mlivgtt（對照不用）。0日：1、采髓（見后）。2、采髓后臥床休息、進常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測血壓q4h、如ABO血型不合，回輸自體紅細胞或血漿、換敷料1次，觀察采髓部位出血情況。+1日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。+2日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。骨髓移植病房工作手冊全文共29頁，當前為第29頁。骨髓移植病房工作手冊全文共29頁，當前為第29頁。無特殊情況可出院，帶藥：速力菲0.1Tid×30d（二）、采髓常規(guī)及骨髓處理術前準備：1）、1640保養(yǎng)液500ml+肝素37250（2.5支）。2）、核實HLA配型、供受者ABO及其血型、患者體重。3）、帶病歷。4）、一次性注射器（20ml）1個，玻璃注射器（5ml）1個，16號及9號針頭個1個，骨穿針（普通骨穿針即可）1個。麻醉：由麻醉師主持行硬膜外麻醉，術中監(jiān)測血壓、心率、呼吸及心電圖。手術及輔助人員：手術穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓過濾2名、巡回護士1名、細胞計數(shù)1名、指導主任1名采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。采髓過程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，進針骨穿，每點抽髓量不超過10ml，其中骨髓血與1640液之比為3/1。骨髓移植病房工作手冊全文共30頁，當前為第30頁。骨髓移植病房工作手冊全文共30頁，當前為第30頁。3）、計數(shù)每袋骨髓血的有核細胞總數(shù)，達需要的總數(shù)時停止抽髓。采髓過程中的注意事項：1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）應核實此比例1次。2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時或交替輸入。3）、先抽髂前400-500ml骨髓，補液量為1000-1500ml，然后翻身。4）、翻身后，必須建立2條靜脈通道，針頭在19號以上，其中1條輸自體血。5）、采髓不宜太快，每采500ml的時間不少于30分鐘。6）、如供者煩躁不安，或血壓比平時降低30mmHg以上，應暫停抽骨髓，監(jiān)測心電圖。7）、對年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應放慢。8）、麻醉師有權根據(jù)病情作必要的臨床處理及變更。骨髓血檢查：1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培養(yǎng)。骨髓移植病房工作手冊全文共31頁，當前為第31頁。骨髓移植病房工作手冊全文共31頁，當前為第31頁。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情況骨髓的處理供者、受者ABO血型大不合（A/B/AB→O或AB→A/B）：此情況受者血漿中含有凝集供者紅細胞的抗體，會引起溶血反應。故應先將骨髓血經6%羥乙基淀粉處理去除紅細胞后再輸給受者。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體積比為4/1）混勻后靜置半小時，去其上層輸給受者，下層紅細胞輸給供者。供者、受者ABO血型小不合（O→A/B/AB或A/B→AB）：此情況供者血漿中含有凝集受者紅細胞的抗體，如抗體滴度>1/200，可引起受者紅細胞破壞，故應離心去除供者骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者。（四）、骨髓輸注常規(guī)甲基強的松龍100mgiv小壺（輸骨髓前半小時）。非那根25mgim（輸骨髓前半小時）。骨髓血應在抽出后6小時內經中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最后10ml應留在輸液管中棄去。骨髓移植病房工作手冊全文共32頁，當前為第32頁。骨髓移植病房工作手冊全文共32頁，當前為第32頁。中和肝素的魚精蛋白量（mg）=術中所用1640液量×50/805、魚精蛋白經另一靜脈通道輸入，iv小壺。（五）、采髓術記錄表受者名：供者名：主任醫(yī)師：手術日期：記錄者：術前診斷：手術名稱：骨髓采集術抽髓醫(yī)師：助手：麻醉醫(yī)師：手術過程：在硬膜外麻醉下，供者取位，于兩側髂前上棘抽骨髓血ml；手術中，回輸自體儲存血ml，晶體液ml。膠體液ml；術中出現(xiàn)何種情況。收集總液量ml，其中1640液量；肝素量單位骨髓移植病房工作手冊全文共33頁，當前為第33頁。收集液中有核細胞總數(shù)個骨髓移植病房工作手冊全文共33頁，當前為第33頁。骨髓有核細胞收集總量個術后標本送檢：祖細胞培養(yǎng)免疫分析細菌+霉菌培養(yǎng)注：骨髓有核細胞收集總量=收集液中有核細胞總數(shù)-（收集總液量-其中1640液量）×外周血白細胞計數(shù)五、骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī)（一）、檢查常規(guī)第一個月：1）、血常規(guī)+BPC+RCqd尿Rtw1d大便常規(guī)+OBw1d2）、生化20+電解質w2d3）、咽、痰細菌和霉菌培養(yǎng)w1d4）、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定。血氣分析骨髓移植病房工作手冊全文共34頁，當前為第34頁。5）、胸片骨髓移植病房工作手冊全文共34頁，當前為第34頁。6）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）+30天。7）、病毒學檢查：乙肝二對半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。第二個月：1）、血常規(guī)+BPC+RCqod2）、生化20+電解質w2d3）、大便常規(guī)+OBw1d4）、尿Rtw1d5）、血型抗體滴度w1d6）、胸片w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）+60天。3、第三個月：1）、血常規(guī)+BPC+RCqod2）、生化20+電解質w2d3）、大便常規(guī)+OBw1d4）、尿Rtw1d5）、血型抗體滴度w1d6）、胸片w1d骨髓移植病房工作手冊全文共35頁，當前為第35頁。7）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl骨髓移植病房工作手冊全文共35頁，當前為第35頁。（二）、骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間）無菌飲食、無菌護理包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護理。口服腸道消毒藥1）、SMZco1#Bid2）、制霉菌素50萬uqid3）、多粘菌素E100萬uqid4）、滅滴靈0.2Tid5）、氟哌酸0.2Tid預防性抗生素應用粒細胞<0.5×109/L時，每日用2種抗生素靜滴，每隔4日換藥1次，粒細胞>0.5×109/L后，視病情而定。無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷0.3Tidpo(0-+30日、+60-+90日)MTX+1日：15mg/m2ivgtt+3、+6、+11日：10mg/m2ivgtt甲酰四氫葉酸鈣+2、+4日、+7日、+11日：6mgiv小壺（9Am、10Am各1次）骨髓移植病房工作手冊全文共36頁，當前為第36頁。0.9%NS500ml/骨髓移植病房工作手冊全文共36頁，當前為第36頁。甲酰四氫葉酸鈣6mg/CSA-1日-+35日：5%GS500ml/ivgttq12hCSA1.25mg/kg/+36日-83日：CSA4mg/kgpoBid+84日-97日：CSA3mg/kgpoBid+98日-+119日：CSA2mg/kgpoBid+120日-180日：CSA1mg/kgpoBid一般根據(jù)患者的血CSA濃度、腎功能、GvHD等情況進行調整。GM-CSF、G-CSF根據(jù)病情使用GM-CSF或G-CSF，使用時，將+6日的MTX移到+5日，+6日開始使用GM-CSF或G-CSF，共用20日或粒細胞>1×109/L后3日停止使用。用法為5ug/kg/dhqd乳化脂肪乳化脂肪500mlivgttqd（+1日-+30日），以后視病情而定。VitKVitK10mgpo/imqd每周1次。多種維生素骨髓移植后1年之內，多種維生素1#qd。葉酸葉酸1#qidpo(用MTX期間)。骨髓移植病房工作手冊全文共37頁，當前為第37頁。骨髓移植病房工作手冊全文共37頁，當前為第37頁。每日進水量至少3000ml，有額外失水者應適當增加，維持每日液體出入平衡。營養(yǎng)維持每日營養(yǎng)需求，口服不足者，經靜脈補充或TPN（詳見后）。抗癆骨髓移植前胸片有結核灶或鈣化灶者，用2種抗癆藥治療。鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均應鞘注MTX4次，每隔3周1次。六、骨髓移植后營養(yǎng)支持（一）、骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表水：至少3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫>380C，增加500-1000ml）。氮：0.2g/kg（1g氮=6.25g蛋白質）。熱卡：40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加50%。鉀：1g=5-10mEq（15%KCl20-60ml）。鎂：1g=3mEq(25%MgSO40.4-0.5g)。鈉：50-100mEq（5%GNS或0.9%NS500-1000ml）。骨髓移植病房工作手冊全文共38頁，當前為第38頁。鈣：5-10mEq（4-8mg/kg，10%葡萄糖酸鈣1-6ml）骨髓移植病房工作手冊全文共38頁，當前為第38頁。磷酸鹽：15mEq/1500kcal(復合磷注射液)。微量元素：Zn：35-75umolSe：10-15ugCu：15-20umolFe：1mgI：0,1-0,2umolMn：20-40umolCr：0.02mg10、維生素：VitA25000u泛酸20mgVitB115mg菸酰胺150mgVitB26mg葉酸2.5mgVitB65-10mgVitC500mgVitB1210-15mgVitD100uVitK310mgVitE5mg（二）、每日出入水量計算入量：包括飲水量（ml）、內生水量（300ml）、固體食物（蛋白質100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖類244g=135-294水）。骨髓移植病房工作手冊全文共39頁，當前為第39頁。出量：包括尿量（ml）、不顯性蒸發(fā)（600-800ml）、呼吸蒸發(fā)（350-400ml）、糞便排出（約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol；持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol；持續(xù)大量出汗水>2000ml、鈉>75mmol骨髓移植病房工作手冊全文共39頁，當前為第39頁。（三）、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）方法計算每日需要量根據(jù)骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表計算出患者每日液體入量、氮（氨基酸）、熱卡、葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀需要量。TPN配方舉例8-19%14S或18F氨基酸1000ml10%乳化脂肪500ml50%(40%)GS500-800ml(600-1000ml)5%GNS500-1000ml安達美（Addael）10ml水樂維他（Soluvit）1支15%氯化鉀20-60ml靜脈注射方法⑴、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以4%氨基酸，25%GS的濃度以中心靜脈管輸入，24小時均勻滴入。骨髓移植病房工作手冊全文共40頁，當前為第40頁。⑵、10%乳化脂肪500ml以普通靜脈管滴入不得加其他藥品，約8小時。每周做血清濁度試驗1次，即滴完乳化脂肪后6小時抽血離心2000rpm10分鐘，觀察上清，如仍混濁，改為隔日靜滴500ml骨髓移植病房工作手冊全文共40頁，當前為第40頁。⑶、安達美加入250-1000mlGS中靜滴，其中不得加入其他藥品。⑷、水樂維他需加入無電解質的GS滴入，避光。⑸、第一日僅輸入計算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，3-5日后達全量。⑹、TPN治療期間如出現(xiàn)低血鈣，10%葡萄糖酸鈣10mlivqd，直到血鈣糾正。⑺、TPN治療期間如出現(xiàn)低鎂血癥：10%MgSO42mlivqid×2d,以后2mlivBid直到血鎂糾正。⑻、TPN治療期間如出現(xiàn)低PO4-血癥：補充復方磷注射液。⑼、尿GLU(+),不用胰島素；尿GLU(++-+++),每10g葡萄糖加入1u胰島素；尿GLU(>+++),每4g葡萄糖加入1u胰島素，并立即抽血糖檢查。⑽、不可突然停止所有TPN，應以10%GSiv12h后停。⑾、TPN后如血糖>400mg/dl，出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷或膽紅素>2mg/dl，應暫停TPN。TPN期間監(jiān)測指標骨髓移植病房工作手冊全文共41頁，當前為第41頁。骨髓移植病房工作手冊全文共41頁，當前為第41頁。項目第一周以后氮平衡*qdqd24h尿BUNqdqd血電解質qdqod生化11qdbiw血氣分析biwbiw血氨qwqw液體出入量qwqw體重qwqw血液分析Ⅰbiwbiw*氮平衡=蛋白質入量/6.25-[尿BUN(g/d)+4]熱卡計算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白質=4kcal1g氮=6.25g蛋白質1g氮=25-30g肌肉（濕）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植活的證據(jù)骨髓移植病房工作手冊全文共42頁，當前為第42頁。骨髓移植病房工作手冊全文共42頁，當前為第42頁。紅細胞與白細胞同功酶HLA抗原細胞遺傳、Y染色體、標記染色體、異常染色體免疫球蛋白分子遺傳學，限制性片段長度多態(tài)性，染色體特異性探針。八、骨髓移植后合并癥（一）、概況早期合并癥：⑴、骨髓衰竭與全血細胞減少，伴各種感染，出血。⑵、口腔合并癥。⑶、胃腸炎及腹瀉。⑷、急性GVHD.⑸、肺部合并癥（以間質性肺炎為代表）。⑹、肝臟合并癥（以VOD為代表）。⑺、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。⑻、神經系統(tǒng)合并癥（以白質腦病為代表）。骨髓移植病房工作手冊全文共43頁，當前為第43頁。⑼骨髓移植病房工作手冊全文共43頁，當前為第43頁。⑽、水與電解質紊亂。⑾、排斥。⑿、早期復發(fā)。晚期并發(fā)癥：⑴、慢性GVHD⑵、免疫缺陷與感染。⑶、肺部合并癥。⑷、不育。⑸、白內障。⑹、生長障礙與內分泌紊亂。⑺、復發(fā)。⑻、繼發(fā)腫瘤。（二）、骨髓移植后感染骨髓移植后不同時期感染的特點：見《白細胞治療學》339頁。骨髓移植后中性粒細胞<0.5×109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)：⑴、查找感染灶。⑵、每24小時以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。⑶、立即應用經驗性抗生素。復達欣2givq8h(或泰寧0.5ivq6h)氧哌嗪青霉素3givq6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。骨髓移植病房工作手冊全文共44頁，當前為第44頁。⑷、上述治療24-48小時體溫不降者加萬古霉素1givgttq12h(或環(huán)丙沙星骨髓移植病房工作手冊全文共44頁，當前為第44頁。⑸、上述治療24-48小時體溫不降者加二性霉素B+SFC。⑹、培養(yǎng)出致病菌加用針對性抗生素（見附表）。⑺、不同部位感染的常見病源及經驗性處理（見第一部分白血病節(jié)）。（三）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障礙1、正常狀態(tài)下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建過程⑴、白細胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后緩慢上升，+20日左右升至1×109/L，+3-6個月中性粒細胞達正常水平。⑵、紅細胞：+2周左右，血網織紅細胞逐漸升高，4-6周達高峰，+3-6月紅細胞計數(shù)達正常。⑶、血小板：+5日左右降至低點，+20日左右逐漸上升，+3-7周升至30-50×109/L，+6個月左右恢復正常。⑷、免疫功能：A、+4個月后，中性粒細胞趨化功能恢復正常。B、+6-8周，單核細胞功能恢復正常。C、+3-4個月，淋巴細胞計數(shù)恢復正常，但CD4/CD8比例約在1年后恢復正常。E、+3-4月，IgG，IgM恢復正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。骨髓移植病房工作手冊全文共45頁，當前為第45頁。骨髓移植病房工作手冊全文共45頁，當前為第45頁。⑴、大劑量放療、化療損傷骨髓基質。馬利蘭預處理方案對免疫重建的影響比放療小。⑵、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時，可使白細胞、血小板延長恢復。⑶、去T細胞異基因骨髓移植。⑷、植入的有核細胞數(shù)量太少。⑸、GvHD。⑹、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小板、粒細胞減少。⑺、藥物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。⑻、多次輸血產生同種異體抗體。⑼、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（四）、口腔合并癥的病因及防治病因：⑴、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。⑵、藥物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、馬利蘭、VP16。⑶、繼發(fā)感染：易見厭氧菌、白色念珠菌。尚可見HSV、VZV感染。⑷、出血。⑸、aGvHD：粘膜炎、潰瘍。⑹、cGvHD：口腔干燥綜合征、苔癬樣病變、粘膜紅斑。骨髓移植病房工作手冊全文共46頁，當前為第46頁。2、骨髓移植病房工作手冊全文共46頁，當前為第46頁。⑴、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。⑵、預處理開始前反復向患者交代嗽口，口腔護理的重要性。⑶、MTX致粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。⑷、粘膜炎、粘膜潰瘍，局部以卵黃油、碘甘油、錫類散涂抹。⑸、細菌感染所致：10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈+廣譜抗生素。⑹、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。⑺、皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷0.3Tid,DHPG。⑻、GVHD：按GvHD治療。⑼、口腔干燥，人工唾液。⑽、對癥：表面麻醉止痛。（五）、胃腸炎及腹瀉病因：⑴、放療致粘膜炎。⑵、藥物性粘膜炎。⑶、繼發(fā)感染：各種細菌、霉菌、病毒。⑷、aGvHD、cGvHD。處理：⑴、禁食。⑵、大便細菌、霉菌培養(yǎng)，有條件者病毒分離。⑶、胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質平衡。骨髓移植病房工作手冊全文共47頁，當前為第47頁。⑷、對因處理：如考慮GvHD骨髓移植病房工作手冊全文共47頁，當前為第47頁。⑸、嚴重者可用嗎啡止瀉。（六）、肺部合并癥類型及病因：肺水腫、肺出血（早期）：放療、化療、藥物、GvHD、病毒、真菌感染、輸HLA不合骨髓血等多種因素引起：①、肺泡毛細管滲漏綜合征；②、血管炎性肺出血；③、BPC下降出血；④、肺檢查；⑤、急性左心衰；⑥、肺血管阻塞病。間質性肺炎：（X片示彌漫性間質性患者，尤其在+30日前，應注意排除VOD所致的水負荷過重，滲漏綜合征，左心衰，ARDS等）：感染性（100日以前多見）：病毒：CMV最多見，HSV、VZV、EBV、腺