首次病程記錄

初次病程統(tǒng)計(jì)何仕宗性別：男年紀(jì)：48歲身份證號(hào)碼-4-1515：00 腎性高血壓腎性貧3、查體：P70次/分R18次/診血管雜音響亮。雙下肢輕度凹陷性水腫4、輔助檢查：-04-14我院腎功：L、L、L；血常規(guī)：×109/L×1012/LHGB97g/LPLT159×109/L；初步診療1、慢性腎功效衰竭（尿毒癥期）腎性高血性貧腎性營養(yǎng)不良診療1、慢性腎功效不全（尿毒癥期）腎性高血性貧腎性營音響亮。故診療鑒別診療：患者病情診療明確，無需鑒別診療1、三級(jí)護(hù)2、低鹽、低脂飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲3、必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)4、予以骨化三醇增進(jìn)鈣的吸取，維持性血液透析治療3次/周-1-3 醫(yī)患溝通癥，建議維持性血液透析治療3次/周，堅(jiān)持降血壓及監(jiān)測(cè)血壓治療堅(jiān)持糾正貧血及對(duì)癥等治療間隨時(shí)可能發(fā)生：123發(fā)熱；45絞痛；6、呼吸心跳驟停；7綜合癥；8壓；9壓；1011過敏反映；12腦出血；1314鹽低脂飲食，限鹽限水，防受涼、勞累、過激、過怒、輸液過快、用力排便、用力咳嗽等誘發(fā)和加重心臟負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)性出現(xiàn)者及家眷理解病情后因本身因素規(guī)定血液透析治療1次/周，告知患者及家眷血液透析1次/周，治療劑量完全不夠臟器功效衰竭，造成生命危險(xiǎn)堅(jiān)持血液透析1次7/周，并自行承當(dāng)對(duì)應(yīng)后果聯(lián)系電話簽字時(shí)間 醫(yī)師簽名：孫病史既往明確診療慢性支氣管炎及慢性胃炎10+年，10天前患者再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難，在本地衛(wèi)生院予以頭孢哌酮+左氧氟沙星治療1周，患者咳嗽、咳痰、呼吸困難基本緩和，但出現(xiàn)中上腹不適，飲食差、身軟乏力，經(jīng)休息后癥狀無好轉(zhuǎn)。輔查門診血常規(guī)：正常；電解質(zhì)：正常；血糖L腎功：L、L、UAL處置意見1進(jìn)2鹽水100ml+泮托拉唑鈉40mg318-氨基酸250ml4、5%葡萄糖水250ml+水溶性維生素1支靜滴；注：此病歷每月送醫(yī)務(wù)科存檔備 -11-胡先友性別：男年紀(jì)：33歲身份證號(hào)碼-4-2115：00 3、查體：P80次/分R19次/220/120mHg步入病房，神清神可，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題圓約紺聞及干濕啰音及哮鳴音。心界臨界大，心率80次/分，律齊聞及病理性雜音。腹平軟壓痛、反跳痛及肌緊張頸征（—診血管雜音響亮。雙下肢輕度凹陷性水腫4、輔助檢查：-04-21我院腎功：L、L、L；血常規(guī)：×109/L×1012/LHGB151g/LPLT216×109/L；初步診療1、慢性腎功效衰竭（尿毒癥期）腎性高血性營診療1、慢性腎功效不全（尿毒癥期）腎性高血性營鑒別診療：患者病情診療明確，無需鑒別診療5、三級(jí)護(hù)6、低鹽、低脂飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲7、必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)8、予以骨化三醇增進(jìn)鈣的吸取，維持性血液透析治療3次/周孫姓名：李學(xué)容性別：女年紀(jì)：58歲身份證號(hào)碼-4-2815：00 。血糖明顯升高達(dá)次/3、查體：P80次/分R20次/BP166/70mmHg步入病房，神清神可，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題圓約紺聞及干濕啰音及哮鳴音。心界臨界大，心率80次/分，律齊聞及病理性雜音。腹平軟無壓痛、反跳痛及肌緊張頸征（—診血管雜音響亮。雙下肢輕度凹陷性水腫4、輔助檢查：-04-26我院腎功：L、L、L；血常規(guī)：×109/L×1012/LHGB77g/LPLT159×109/L；初步診