甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥

甲狀腺素及抗甲狀腺藥2023/12/81整理課件由甲狀腺合成，包括：T3和T4〔甲狀腺素〕四碘甲狀腺原氨酸（T4）三碘甲狀腺原氨酸（T3）?第一節(jié)甲狀腺激素2023/12/82整理課件甲狀腺激素常用制劑：甲狀腺片〔T3/4〕左甲狀腺素鈉〔T3/4，優(yōu)甲樂，常用〕碘賽羅寧〔T3鈉〕2023/12/83整理課件甲狀腺素合成/貯存/分泌/調(diào)節(jié)腺泡腔腺泡細(xì)胞2023/12/84整理課件血液中碘化物碘泵甲狀腺腺泡細(xì)胞過氧化物酶活性I+TG上的酪氨酸殘基MITDIT過氧化物酶DITT3T4結(jié)合在TG上蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH甲狀腺激素合成/分泌/調(diào)節(jié)I-1.促T3/4合成和分泌2.促腺體增生外周組織T4脫碘酶碘化偶聯(lián)活化2023/12/85整理課件【體內(nèi)過程】T3T4口服吸收率90%～95%50%～70%血漿Pr結(jié)合率99%99%與TR親和力101與Pr親和力110游離量101作用快而強慢而弱t1/22天(Qd)5天(Qd)T4轉(zhuǎn)化T3T4→脫碘酶→T3肝代/腎排/進入胎盤和乳汁2023/12/86整理課件【生理藥理作用】1.維持生長發(fā)育：促進Pr合成/CNS/骨骼發(fā)育小兒甲狀腺功能不全：呆小病〔克汀病〕2023/12/87整理課件甲亢粘液水腫3.提高交感神經(jīng)興奮性2.促進物質(zhì)代謝→耗氧↑/根底代謝率↑/產(chǎn)熱↑成人甲狀腺功不全煩躁/失眠/震顫/心速/多汗/多食/消瘦/突眼2023/12/88整理課件【作用機制】1.基因作用：與核受體〔T3受體〕有關(guān)2.非基因作用：與線粒體/核蛋白體/C膜上受體有關(guān)T3與TR親和力比T4大10倍,90%TR與T3結(jié)合,故TR又稱T3受體2023/12/89整理課件缺碘引起的→應(yīng)？原因不明者，應(yīng)用T3/4，以彌補內(nèi)源性T3/4缺乏，并抑制THS過多分泌?！九R床應(yīng)用】1.呆小癥(1)給藥？(2)垂體功能低下者，先用GCs，再用T3/4(3)昏迷者(甲低危象)，立即iv大劑量T3，清醒后改po(1)假設(shè)盡早診治→發(fā)育仍可正常(2)假設(shè)晚，智力？2.粘液性水腫3.單純性甲狀腺腫2023/12/810整理課件

藥量有效治療量逐漸加量逐漸減量維持量〔1/2〕時間穩(wěn)定期維持治療2-3周2023/12/811整理課件6.T3抑制試驗中對攝碘率高者作鑒別診斷攝碘率 t服T3前服T3后

服T3后攝碘率下降＜50%為甲亢；

下降＞50%為單純性甲狀腺腫；4.甲亢者用抗甲亢藥時5.甲狀腺癌手術(shù)后T4可抑制剩余癌組織【臨床應(yīng)用】50%100%2023/12/812整理課件過量→甲亢癥：心？手？汗？體重？；重者→腹瀉/嘔吐/發(fā)熱/心絞痛/心衰/肌肉震顫等。

防治：停藥

用β-受體阻斷劑

停藥一周后再由小劑量開始應(yīng)用【不良反響】2023/12/813整理課件一、硫脲類二、碘和碘化物四、β-受體阻斷劑三、放射性碘第二節(jié)抗甲狀腺藥物2023/12/814整理課件血液I-碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧化物酶I+TG上的酪氨酸殘基MITDIT過氧化物酶DITT3T4甲狀腺球蛋白蛋白水解酶血液T3T4硫脲類T4外周組織脫碘酶抑制甲狀腺刺激免疫球蛋白生成減弱β受體介導(dǎo)的糖代謝【藥理作用及作用機制】一、硫脲類2023/12/815整理課件分類代表藥t1/2吸收重甲亢/甲危注意硫氧嘧啶類甲硫氧嘧啶(MTU)丙硫氧嘧啶(PTU)1.5hpo吸迅1h達(dá)峰首選妊娠期甲亢更適合咪唑類甲巰咪唑(他巴唑)6h較慢而持久不宜用（因弱）輕中度/兒童甲亢更適合卡比馬唑(甲亢平)變?yōu)榧灼鹦?作用緩慢不宜用一、硫脲類有更高的血漿蛋白結(jié)合率/通過胎盤相對量少2023/12/816整理課件1.甲亢的內(nèi)科治療

用于輕癥、不宜手術(shù)或放療者。

維持量，療程1～2年?！九R床應(yīng)用】問：為何用藥初期2周病癥緩解/1.5月根底代謝率恢復(fù)正常？答：因其對己合成的T3/4無對抗作用，待體內(nèi)原有T3/4消耗后才見效，故起效慢－維持t長。2023/12/817整理課件

術(shù)前用硫脲類使甲狀腺功能接近正常，防止術(shù)后甲狀腺危象。

因用藥后TSH分泌增多，使腺體、血管增生，故術(shù)前兩周應(yīng)加用碘，使腺體縮小變硬、充血減少。2.甲亢術(shù)前準(zhǔn)備2023/12/818整理課件3.甲狀腺危象去除誘因大量丙硫氧嘧啶→抑制T3/4合成大量碘→抑制T3/4釋放/合成2023/12/819整理課件1.過敏反響最常見

2.消化反響

3.粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重

多發(fā)生在治后2～3月內(nèi)，應(yīng)？？？。

4.甲狀腺腫及甲低

長期用藥反響性增加TSH分泌

5.可透過胎盤和進入乳汁：妊娠/哺乳期禁用【不良反響】2023/12/820整理課件二、碘及碘化物目前常用制劑復(fù)方碘溶液〔liguoriodineCo〕又稱盧戈氏液，含碘5%，碘化鉀10%也可單用碘化鉀或碘化鈉2023/12/821整理課件【藥理作用】1.小劑量碘：促進T3/4的合成

2.大劑量碘:＞6mg〔1〕抑制T3/4合成〔2〕抑制T3/4釋放因為TG水解時，需復(fù)原型谷胱甘肽(GSH)使TG中的二硫鍵復(fù)原，大劑量碘能抑制谷胱甘肽復(fù)原酶，減少GSH，從而使TG對蛋白水解酶不敏感?！?〕抑制垂體釋放TSH，使甲狀腺縮小抑制TG水解抑制過氧化物復(fù)原酶?神農(nóng)本草經(jīng)?記載海帶治癭瘤2023/12/822整理課件血液中I-碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧化物酶I+TG上的酪氨酸殘基MITDITDITT3T4甲狀腺球蛋白蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH小量I-大量I-縮小甲狀腺過氧化物酶2023/12/823整理課件【臨床應(yīng)用】1.單純性甲狀腺腫〔小量－預(yù)防〕2.術(shù)前準(zhǔn)備〔大量：快而強/2d起效/14d達(dá)峰---故?〕3.甲亢危象〔大劑量碘--需配合硫脲類〕大劑量碘不能用于甲亢內(nèi)科治療的原因是:答：腺泡細(xì)胞內(nèi)I-濃度增高到一定程度，細(xì)胞攝碘即自動降低，胞內(nèi)I-下降，從而失去抑制T3/4的合成→甲亢復(fù)發(fā)。2023/12/824整理課件【不良反響】1.慢性碘中毒：口腔及咽喉燒灼感、唾液分泌增多、眼刺激等病癥，停藥后可消退2.過敏反響：用藥立即或過幾小時發(fā)生，嚴(yán)重者有喉頭水腫而窒息。3.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂：甲亢或甲低，孕婦、乳母為何慎用2023/12/825整理課件三、放射性碘臨床用放射性碘為是131I，t1/2為5d，1個月-3個月1.產(chǎn)生的β射線〔99%〕特點：殺傷力強；射程短〔2mm〕輻射：破壞甲狀腺實質(zhì)/很少涉及周圍組織應(yīng)用：甲亢(不易手術(shù)/術(shù)后復(fù)發(fā)/硫脲類無效/過敏)2.產(chǎn)生γ射線〔1%〕特點：殺傷力弱；射程長應(yīng)用：小劑量用于甲狀腺攝碘功能檢測甲狀腺功能恢復(fù)起效2023/12/826整理課件繼發(fā)甲狀腺功能低下：補充T3/4禁用：甲危/攝碘功能低下者?！静涣挤错憽炕顒有越櫺酝谎壅咭话悴挥谩惨蚱淇杉又赝谎鄄“Y〕卵巢濃集131I，故20歲以下/妊娠/哺乳期/心腎衰不宜使用。2023/12/827整理課件血液中碘化物碘泵甲狀腺腺泡細(xì)胞過氧化物酶活性I+TG上的酪氨酸殘基MITDIT過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶血液T3T4四、β受體阻斷藥抑制交感系統(tǒng)興奮病癥外周組織T4脫碘酶(-)2023/12/828整理課件甲亢：不宜用抗甲狀腺藥/不宜手術(shù)/不宜用131I者甲亢術(shù)前準(zhǔn)備〔+硫脲類+大量I〕甲亢危象〔+硫+大I〕【臨床應(yīng)用】2023/12/829整理課件重點掌握內(nèi)容抗甲狀腺藥物2023/12/830整理課件血液I-碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧化物酶I+TG上的酪氨酸殘基MITDIT過氧化物酶DITT3T4甲狀腺球蛋白蛋白水解酶血液T3T4硫脲類T4外周組織脫碘酶甲狀腺球蛋白(TG)抑制甲狀腺刺激免疫球蛋白生成減弱β受體介導(dǎo)的糖代謝2023/12/831整理課件血液中I-碘泵甲狀腺細(xì)胞過氧化物酶I+TG上的酪氨酸殘基MITDITDITT3T4甲狀腺球蛋白蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH小量I-大量I-縮小甲狀腺過氧化物酶2023/12/832整理課件病例題患者，女性，47歲，患有Graves病，進行放射性碘治療半年，出現(xiàn)乏力/怕冷/記憶力減退。成特殊面容，眼瞼浮腫，毛發(fā)稀疏而干脆，聲音嘶啞食欲不振，T3水平明顯下降。應(yīng)用何藥：A卡比馬唑B潑尼松龍C甲狀腺素D胰島素E碘化鉀2023/12/833整理課件典型試題1.治療單純甲狀腺腫藥物〔〕2.預(yù)防單純甲狀腺腫藥物〔〕A.甲狀腺素B.小劑量碘C.大劑量碘D.硫脲類E.放射性碘2023/12/834整理課件

病例分析題①首選丙基硫氧嘧啶：抑制T34合成/迅速抑制T3②靜滴碘化鈉或po復(fù)方碘：抑制T34合成和釋放③po倍他樂克④地塞米松：對抗機體應(yīng)激反響⑤假設(shè)還未清醒，為去除血中過多T34：可換血；血液透析；腹膜透析女，35歲，2年前有甲亢病史，該患者于4小時前與家人有爭吵，2小時前被發(fā)現(xiàn)間斷性四肢抽搐，胡言亂語，遂